甲狀腺與糖尿病的診療

關(guān)于甲狀腺與糖尿病的診療甲狀腺與糖尿病關(guān)系并不陌生甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，可以出現(xiàn)糖耐量異常，使原有的糖尿病加重或惡化但是情況多樣，機(jī)制復(fù)雜第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)甲狀腺與糖代謝的關(guān)注由來(lái)已久1946年，Houssay證明了甲狀腺激素對(duì)糖尿病和胰腺的作用部分切除狗的胰腺，給予相對(duì)高劑量的甲狀腺提取物，發(fā)生高血糖，短期治療終止后，高血糖可以逆轉(zhuǎn)如果長(zhǎng)期給予甲狀腺激素（甲狀腺干粉），則出現(xiàn)胰腺損傷，表現(xiàn)為不可逆糖尿病狀態(tài)第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺激素調(diào)節(jié)糖代謝的機(jī)制通常認(rèn)為甲狀腺激素致高血糖的作用機(jī)制；1、增加碳水化合物從腸道吸收2、參與調(diào)節(jié)胰島素敏感性3、與兒茶酚胺具有協(xié)同作用，增加糖原分解4、刺激利用乳酸和甘油合成葡萄糖（糖異生）

已經(jīng)證明β細(xì)胞上有T3受體，生理情況下胰島素分泌通過(guò)葡萄糖濃度感受器調(diào)節(jié),甲狀腺激素對(duì)胰島葡萄糖感受器產(chǎn)生影響。第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素對(duì)甲狀腺功能的影響體外培養(yǎng)的甲狀腺細(xì)胞，加入TSH孵育，甲狀腺細(xì)胞增殖作用非常微弱；當(dāng)加入胰島素共培養(yǎng)后，細(xì)胞數(shù)量明顯增加。胰島素直接作用？胰島素類IGF-1作用？當(dāng)胰島素或IGF-1刺激后，甲狀腺細(xì)胞攝取脫氧葡萄糖能力明顯增強(qiáng)，說(shuō)明甲狀腺細(xì)胞保存糖原的能力很小，需要持續(xù)補(bǔ)充外源性葡萄糖才能保證正常能量之需。第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天IGF-1與甲狀腺目前證明甲狀腺細(xì)胞上有IGF-1受體甲狀腺結(jié)節(jié)部位的IGF-1濃度高于周圍正常甲狀腺組織甲狀腺細(xì)胞可以合成內(nèi)源性IGF-1增強(qiáng)循環(huán)中正常水平的TSH的作用胰島素抵抗患者外周胰島素水平增高，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率升高，結(jié)節(jié)體積增大，胰島素類IGF-1樣作用第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢對(duì)糖代謝的影響甲亢時(shí)糖代謝有多種表現(xiàn)甲亢對(duì)糖代謝的影響結(jié)果取決于甲亢的嚴(yán)重性、病程，血糖可表現(xiàn)為正常、輕度升高或達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。在未經(jīng)診斷的糖尿病合并甲亢，可以出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，或以急性并發(fā)癥（昏迷、甲亢危象）為就診目的。二者關(guān)系十分密切。第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢對(duì)糖代謝的影響甲亢時(shí)，組織攝取和代謝葡萄糖的能力增加、糖異生增加，肝臟糖原儲(chǔ)備減少，循環(huán)中的胰島素半衰期縮短，接受胰島素治療的糖尿病患者共患甲亢時(shí)，胰島素劑量增大，甲亢癥狀控制后劑量減小。第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢Graves病患者糖代謝異常情況

（中山醫(yī)院）研究目的：明確甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves病（GD）患者中糖代謝異常的患病情況探討血糖水平與甲狀腺激素水平之間的相關(guān)性研究方法：入選明確GD患者88例均為新診斷或停藥3月以上復(fù)發(fā)患者，無(wú)DM病史OGTT，HbA1c甲狀腺相關(guān)激素水平第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢Graves病患者糖代謝異常及分布（n=88）GDNGTIGRDMN(%)88(100)47(53.4)28(31.8)13(14.8)Gender(M/F)26/6214/339/193/10Age(year)45.4±14.138.8±12.151.8±13.055.7±10.9第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲減與糖代謝甲減對(duì)糖代謝的影響臨床意義不大少數(shù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，部分甲減患者腸道吸收葡萄糖減少，可能發(fā)生輕度低血糖；口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)可以出現(xiàn)低平，胰島素半衰期延長(zhǎng)，但是胰島素敏感性或降低或無(wú)變化胰島素分泌減少血糖仍然保持正常第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲減與糖代謝22例甲狀腺全切患者，血漿T4水平與胰島素水平呈負(fù)相關(guān)另一組明確甲減的患者，存在外周胰島素抵抗，T4替代正常后胰島素抵抗改善，血糖水平無(wú)變化第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身免疫甲狀腺炎與糖尿病共患的證據(jù)一項(xiàng)268例兒童1型糖尿病的研究：1型糖尿病患者中TGAb和TPOAb滴度高于其他疾病患兒成年1型糖尿病患者：甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率39.6%，正常健康對(duì)照組8.5%來(lái)自斯洛伐克的報(bào)道：約40-50%糖尿病患者（各種）伴隨自身免疫甲狀腺炎一項(xiàng)成人遲發(fā)性糖尿病前瞻性研究顯示：經(jīng)隨訪5年，循環(huán)中存在甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）是β細(xì)胞衰竭的預(yù)測(cè)因素第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡占75%甲亢對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：心動(dòng)過(guò)速、房早、房顫、心收縮壓升高、心衰，甲亢患者發(fā)生房顫10-15%甲亢引起的心血管疾病死亡率隨增齡、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心臟疾病狀態(tài)而增加第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲減與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡占75%甲減與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系十分明確亞臨床甲減與心梗：鹿特丹研究（橫斷面）——相關(guān)Whickham研究（前瞻性）——無(wú)關(guān)，但部分病人LT4替代第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)增加甲狀腺激素多效性甲狀腺功能異常不再是一個(gè)簡(jiǎn)單良性病變的概念甲狀腺激素對(duì)糖脂代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化心血管風(fēng)險(xiǎn)、胰島素抵抗等方面具有廣泛復(fù)雜的作用甲狀腺功能異?？梢苑糯笠汛嬖诘男难芗膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)從糖尿病患者中定期篩查甲狀腺功能異常實(shí)有必要尤其對(duì)1型糖尿病、基線時(shí)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的患者，TSH水平在1/2正常范圍上限的糖尿病患者，應(yīng)該每年隨訪甲狀腺功能。第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)一、甲狀腺疾病與糖代謝關(guān)系密切，不同甲狀腺狀態(tài)對(duì)糖代謝影響不同甲亢——高血糖甲減——增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)二、糖尿病患者甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)增加三、甲狀腺功能異常放大心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)四、提倡在糖尿病患者中篩查甲狀腺功能五、世界范圍內(nèi)相關(guān)研究并不多，我國(guó)相關(guān)研究尤其是缺少前瞻性研究證據(jù)，值得開展相應(yīng)研究第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天TH正常情況下TSH水平與糖代謝第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病血清TSH與糖代謝

亞臨床甲狀腺功能異常與糖代謝正常范圍的血清TSH水平與糖代謝糖代謝異常者血清TSH水平變化藥物對(duì)糖代謝和血清TSH的影響第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天1981—1999年橫斷面和隨訪4—20年的前瞻性研究進(jìn)行Meta分析無(wú)論橫斷面研究還是隨訪觀察均提示亞臨床甲減是心衰、CHD和死亡的高危因素，亞臨床甲減與CHD、全因死亡相關(guān)，相關(guān)性對(duì)立于LDL-C、BMI、DM、吸煙無(wú)論橫斷面研究還是隨訪觀察均提示亞臨床甲亢與CHD或心血管疾病相關(guān)死亡無(wú)關(guān)第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血清TSH與CVD和死亡危險(xiǎn)性相關(guān)原因TSH升高臨床甲減？血脂？血糖？血壓？體重？CVD和死亡危險(xiǎn)性升高第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天英國(guó)Whickham20年隨訪研究1700名TSH在參考范圍、甲功正常的個(gè)體TSH>2mlU/L進(jìn)展為顯性甲減的發(fā)生率每年2%，如果基礎(chǔ)甲狀腺抗體陽(yáng)性，其發(fā)生率每年4%初訪時(shí)TSH升高或者甲狀腺抗體陽(yáng)性，甲減的發(fā)生率增加8倍；如果兩者都存在，甲減的發(fā)生率高達(dá)40倍第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)醫(yī)科大學(xué)IITD5年隨訪研究對(duì)象：2727名TSH在參考范圍(0.3—4.8mIU/L)內(nèi)的個(gè)體結(jié)論：TSH1.0—1.9mIU/L的個(gè)體，5年后發(fā)生甲功異常的幾率最低第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血清TSH與血脂

血清TSH水平與血清TC和LDL-C呈明顯正相關(guān)Michalopoulou：血清總膽固醇平均水平在TSH2.0-4.0mIU/L（高水平組）并且甲狀腺自身抗體陽(yáng)性組比TSH在0.4-1.99mIU/L（低水平組）并且抗體陰性組高Tromso：5143名研究對(duì)象的結(jié)果表明血清TSH與血清總膽固醇和低密度脂蛋白呈明顯正相關(guān)Asvold：對(duì)30656名沒(méi)有甲狀腺疾病的個(gè)體進(jìn)行了TSH在正常范圍與血脂關(guān)系的橫斷面研究，結(jié)果提示隨著TSH的升高，TC、LDL-C、TG升高，而HDL-C下降第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血清TSH與血壓TSH在參考范圍內(nèi)升高與收縮壓和舒張壓存在正相關(guān)？Tromso：TSH在參考范圍內(nèi)(0.2-4.0mIU/L)與收縮壓和舒張壓存在正相關(guān)（n=5872）Busselton：TSH在2.0-4.0mIU/L與0.4-2.0mIU/L時(shí)，平均收縮壓、舒張壓和高血壓的患病率沒(méi)有區(qū)別（n=2033）TSH3.0-3.5mIU/L與0.5-0.99mIU/L組相比，高血壓患病率的OR值在男性中為1.98，在女性中為1.23（n=30728）TSH在2.0-4.0mIU/L范圍的個(gè)體的肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能比TSH在0.4-2.0mIU/L的功能差第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血清TSH與體重

血清TSH與肥胖（BMI>30kg/m2）呈正相關(guān)肥胖（BMI>30kg/m2）與TSH呈正相關(guān)，BMI與FT4呈負(fù)相關(guān)，與FT3無(wú)相關(guān)性；即使TSH輕微升高對(duì)體重也產(chǎn)生決定性的作用2006年ManjiN等對(duì)401名甲功正常的個(gè)體研究表明TSH或FT4與體重沒(méi)有相關(guān)性第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病血清TSH與糖代謝亞臨床甲狀腺功能異常與糖代謝正常范圍的血清TSH水平與糖代謝糖代謝異常者血清TSH水平變化藥物對(duì)糖代謝和血清TSH的影響第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天亞臨床甲狀腺疾病狀態(tài)時(shí)TSH水平正常TSH參考范圍時(shí)TSH水平亞臨床甲狀腺疾病狀態(tài)時(shí)TSHI水平糖代謝？？第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究?jī)?nèi)容分析血清TSH水平與代謝綜合征組分之間的相關(guān)性（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?jiǎn)沃移G）第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)查方法1534人參加調(diào)查知情同意書問(wèn)卷調(diào)查體格檢查TSH尿微量白蛋白尿肌酐血脂OGTT血壓身高、體重腰圍、臀圍BMITGTCHDL-C異常者加測(cè)FT3、FT4第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天排除標(biāo)準(zhǔn)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料缺失空腹或餐后2小時(shí)血糖缺失TG或HDL-C缺失血壓缺失BMI缺失既往甲狀腺疾病史并正在接受藥物治療者正在應(yīng)用影響甲狀腺功能的藥物者（糖皮質(zhì)激素等）妊娠及產(chǎn)后一年以內(nèi)的婦女甲功測(cè)定為臨床甲亢及臨床甲減患者第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)糖代謝正常：FPG<6.1mmol/l，及2hPG<7.8mmol/l糖代謝異常：糖尿病：FPG≥7.0mmol/l及/或2hPG≥11.1mmol/l及/或已確診為糖尿病糖調(diào)節(jié)受損：1、6.1mmol/l≤FPG<7.0mmol/l同時(shí)2hPG<7.8mmol/l2、FPG<6.1mmol/l同時(shí)7.8≤2hPG<11.1mmol/l3、6.1mmol/l≤FPG<7.0mmol/l同時(shí)7.8≤2hPG<11.1mmol/l第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)論：不同血清TSH水平與血糖/IRFPG和OGTT2hPG在亞臨床甲減組、亞臨床甲亢組和甲功正常組沒(méi)有顯著差異。FINS和HOME-IR三組間亦無(wú)差別第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)論：不同血清TSH水平高血糖的患病率經(jīng)過(guò)性別、年齡、HOME-IR、BMI校正后，亞臨床甲減組、亞臨床甲亢組和甲功正常組之間的高血糖的患病率沒(méi)有顯著差異第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)論：正常范圍內(nèi)的血清TSH水平與高血糖患病率正常范圍內(nèi)的血清TSH水平對(duì)高血糖的患病率沒(méi)有影響第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天多元線性回歸模型分析在多元線性回歸模型中，經(jīng)過(guò)性別、年齡、HOME-IR校正后，血清TSH水平與FPG和OGTT2hPG無(wú)相關(guān)第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同血糖組亞臨床甲狀腺疾病的患病率女性IGR組及DM組（即高血糖人群）亞甲減的患病率明顯高于血糖正常組；IGR組、DM組、NGT組女性亞甲減的患病率均明顯高于男性；三組間亞甲亢的患病率沒(méi)有差異第41頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖導(dǎo)致外周甲狀腺激素抵抗肥胖與TSH水平及FT3水平的升高相關(guān)，其相關(guān)獨(dú)立于胰島素敏感性及代謝的相關(guān)參數(shù)解釋1：在中心型肥胖的患者存在T4向T3的高轉(zhuǎn)換，這種高轉(zhuǎn)換繼發(fā)于5’脫碘酶增加，是肥胖時(shí)機(jī)體為改善能量代謝的一種代償機(jī)制解釋2：肥胖者脂肪細(xì)胞TSH受體表達(dá)減少，下調(diào)甲狀腺激素受體水平及甲狀腺激素的作用，進(jìn)而增加TSH及FT3的濃度，導(dǎo)致外周甲狀腺激素抵抗第42頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25