腫瘤化療中病人的感染指南

關(guān)于腫瘤化療中病人的感染指南粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱的定義體溫：單次口腔溫度大于38.3OC,無其他可解釋的原因，或體溫大于38.0OC持續(xù)1小時(shí)。粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但預(yù)計(jì)可降至500/mm3。第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱的定義體溫：腋窩溫度大于37.5OC,無其他可解釋的原因。粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但預(yù)計(jì)可降至500/mm3。第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱應(yīng)做的評(píng)價(jià)了解發(fā)熱距離本次化療開始的時(shí)間。詳細(xì)的病史詢問，尤其是預(yù)防用藥的情況，既往發(fā)生感染的情況。體格檢查，尤其是常見發(fā)生感染的部位迅速進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng)對(duì)所有患者都應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)有感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)部位分泌物或排泄物的培養(yǎng)血常規(guī)血肝腎功能有必要時(shí)進(jìn)行其他檢查

第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天粒細(xì)胞缺乏患者的血培養(yǎng)對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒至少進(jìn)行連續(xù)兩次以上血培養(yǎng)或抽取血液總量不少于40ml對(duì)有插關(guān)的患者，最好在插管部位和外周靜脈同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)必要時(shí)，在治療過程中需反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天粒細(xì)胞缺乏患者的血培養(yǎng)對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒至少進(jìn)行連續(xù)兩次以上血培養(yǎng)或抽取血液總量不少于20ml對(duì)有插關(guān)的患者，最好在插管部位和外周靜脈同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)必要時(shí)，在治療過程中需反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天NCCN推薦對(duì)發(fā)熱患者的評(píng)價(jià)12-24h評(píng)價(jià)高危（有以下任何因素）發(fā)熱時(shí)為住院患者有重要的多種伴隨疾病未控或進(jìn)展的腫瘤有肺炎的臨床表現(xiàn)臨床狀態(tài)不穩(wěn)定為骨髓移植的患者肝、腎功能不全預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重、持續(xù)的骨髓抑制（中性粒細(xì)胞《100持續(xù)7天）MASCC評(píng)分<21低危（不含任何高危因素）門診患者臨床癥狀穩(wěn)定PS狀態(tài)良好肝、腎功能正常非移植的實(shí)體瘤患者第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天對(duì)發(fā)熱患者的評(píng)價(jià)12-24h評(píng)價(jià)高危（有以下任何因素）有重要的多種伴隨疾病未控或進(jìn)展的腫瘤有肺炎的臨床表現(xiàn)臨床狀態(tài)不穩(wěn)定為骨髓移植的患者肝、腎功能不全預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重、持續(xù)的骨髓抑制（中性粒細(xì)胞《100持續(xù)7天）MASCC評(píng)分<21低危（不含任何高危因素）無臨床癥狀PS狀態(tài)良好肝、腎功能正常非移植的實(shí)體瘤患者年齡<60歲體溫<39度中性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞數(shù)均大于100,

且預(yù)計(jì)很快可以恢復(fù)第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌素的依據(jù)最常見的重要病原菌感染類型。重要的感染部位。患者所在醫(yī)院分離的病原菌敏感實(shí)驗(yàn)的現(xiàn)狀?；颊叽嬖诘募韧K器功能不全情況?；颊叩乃幬镞^敏史。對(duì)患者感染危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)?；颊呒韧咕貞?yīng)用的情況。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天2002IDSA指南低危高危環(huán)丙沙星+阿莫西林/克拉維酸口服用藥靜脈用藥不需要萬古需要萬古碳?xì)涿赶╊?泰能、美平）頭孢他啶馬斯平特治星?氨基糖甙類

+碳?xì)涿赶╊?泰能、美平）頭孢他啶馬斯平特治星?萬古霉素

+氨基糖甙類

+碳?xì)涿赶╊?泰能、美平）頭孢他啶馬斯平特治星?第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天指南低危高危頭孢他啶頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉（凱舒特）

+氨基糖甙類或喹諾酮

靜脈用藥靜脈用藥不需要萬古需要萬古碳?xì)涿赶╊?泰能、美平）頭孢吡肟(馬斯平)特治星?氨基糖甙類

+碳?xì)涿赶╊?泰能、美平）馬斯平特治星?萬古霉素

+氨基糖甙類

+碳?xì)涿赶╊?泰能、美平）馬斯平特治星?第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗(yàn)性給予萬古霉素的指證萬古霉素適應(yīng)癥：明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染培養(yǎng)出：耐甲氧西林金葡菌耐青霉素、頭孢菌素肺炎鏈球菌培養(yǎng)出革蘭陽性菌低血壓嚴(yán)重粘膜炎預(yù)防性使用喹諾酮類藥物突然體溫升高至39度第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗(yàn)性給予萬古霉素的指證萬古霉素適應(yīng)癥：明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染培養(yǎng)出：耐甲氧西林金葡菌耐青霉素、頭孢菌素肺炎鏈球菌培養(yǎng)出革蘭陽性菌低血壓嚴(yán)重粘膜炎？？預(yù)防性使用喹諾酮類藥物？？突然體溫升高至39度??第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療3-5天內(nèi)熱退病原菌不明病原菌明確低危改用口服抗菌素出院高危改用口服繼用同一抗菌素改用最合適的抗菌素第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療3-5天仍持續(xù)發(fā)熱原因明確針對(duì)性治療原因不明確有病毒感染證據(jù)細(xì)菌感染不典型感染抗病毒治療臨床穩(wěn)定繼用原抗菌素(停萬古)進(jìn)展或有用萬古指癥更換抗菌素加用抗真菌治療(兩性霉素B、氟康唑SMZco紅霉素第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天抗菌素治療的療程3天后熱退持續(xù)發(fā)熱ANC≥500/mm3持續(xù)2天至第7天ANC<500/mm3ANC≥500/mm3ANC<500/mm3≥開始低危高危ANC<100/mm3口腔粘膜炎臨床癥狀不穩(wěn)定ANC≥500/mm3后4-5天停藥繼用2周48小時(shí)停藥熱退5-7天后停藥繼用抗菌素再評(píng)價(jià)若未發(fā)現(xiàn)病灶，可停藥再評(píng)價(jià)第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天粒細(xì)胞缺乏患者感染時(shí)G-CSF的應(yīng)用多項(xiàng)臨床研究顯示：G-CSF可以縮短粒細(xì)胞缺乏的時(shí)間，但并不能明顯降低發(fā)熱的時(shí)間和抗感染治療的花費(fèi)，無任何臨床研究顯示可降低死亡率，故不主張常規(guī)應(yīng)用。在以下情況下可考慮應(yīng)用G-CSF：包括肺炎、低血壓、嚴(yán)重的蜂窩組織炎和鼻竇炎、真菌性敗血癥和敗血癥后繼發(fā)的多臟器功能衰竭。預(yù)期有延期性骨髓功能恢復(fù)。持續(xù)嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏或抗感染治療效果不佳。第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天粒細(xì)胞缺乏患者感染時(shí)G-CSF的應(yīng)用主張常規(guī)應(yīng)用。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天粒細(xì)胞缺乏患者感染時(shí)粒細(xì)胞的輸注不主張常規(guī)進(jìn)行中性粒細(xì)胞輸注。但當(dāng)抗感染治療和G-CSF支持均無效時(shí)，可考慮予中性粒細(xì)胞輸注。第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天粒細(xì)胞缺乏患者抗病毒