軀體疾病所致精神障礙整理

關于軀體疾病所致精神障礙整理精神檢查：對高聲言語呼喚反應緩慢，對疼痛刺激有回避反應，眼神呆滯，表情茫然，不停的低聲自語扭動（床邊有四位陪護人員按壓），蹬腿，掙扎欠身，反復問其姓名，答曰雷某。對其他問話則胡亂做答，如問“你現(xiàn)在在什么地方？”答曰：“在家里，不知道?！彪S后突然雙目圓睜，高聲驚叫：“馬科長、媽呀、凳子、八哥呀路、血、滾開、鬼?！辈⒆雠ゎ^掩面回避動作。與患者完全不能交流。

問題：該患者應考慮什么精神病理診斷？有哪些精神癥狀做依據？第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天軀體疾病所致精神障礙精神病學教研室李強第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天概述

是由于腦以外的軀體疾病,如軀體感染、內臟器官疾病、內分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾病等影響腦功能所致的精神障礙。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機理

病因——軀體疾病

相關因素性別、年齡、遺傳因素、人格特征、既往精神障礙史、應激狀態(tài)，長期的心理困惑;環(huán)境因素如居住擁擠、環(huán)境嘈雜、潮濕、空氣污染等。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制能量供給不足軀體疾病→代謝障礙→大腦供給下降→大腦功能紊亂腦缺氧軀體疾?。ㄐ难芗膊。鷻C體、大腦循環(huán)障礙,攜氧能力不足，微循環(huán)障礙→腦缺血、缺氧毒素作用細菌、病毒、寄生蟲、化學物質、有害氣體等侵入機體損害腦細胞第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天水和電解質紊亂、酸堿平衡失調、內分泌激素與維生素不足等。中樞神經遞質改變

如錳選擇性作用于蒼白球及視丘抑制多巴胺脫羧酶-多巴胺含量減少；利血平-NE、DA、5-HT下降；大劑量激素-DA、NE↑；抗膽堿能、擬腎上腺素能藥物亦影響腦內遞質平衡；煙酸缺乏時兒茶酚胺甲基化增高。精神障礙的發(fā)病常常是多種發(fā)病機制交互作用的結果第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：共同特點

精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上有平行關系，在時間上有先后關系。軀體疾病常引起意識障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變，智能障礙和人格改變也可由急性期遷延而來。在急性期、慢性期、遷延期均可以疊加精神病性癥狀、情感癥狀及神經癥癥狀。精神障礙缺乏獨特癥狀，同一疾病可以表現(xiàn)出不同的精神癥狀，不同疾病又表現(xiàn)出類似的精神癥狀。治療原發(fā)疾病及處理精神障礙，可是精神癥狀好轉。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

（一）腦衰弱綜合征主要表現(xiàn)疲倦，虛弱無力，思維遲鈍，注意力渙散，情緒不穩(wěn)定或脆弱，頭痛，頭暈，感覺過敏、心悸、多汗、食欲不振等。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（二）急性腦病綜合征

1.意識障礙輕重不等意識模糊，譫妄常見嚴重病例可昏睡，昏迷第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天意識障礙的判斷感知覺的清晰度降低，遲鈍。注意障礙，記憶減退，遺忘或部分遺忘。思維遲鈍，不連貫。理解困難，判斷出錯。情感遲鈍，茫然。動作遲鈍，缺乏目的性指向性。定向障礙。

注意譫妄狀態(tài)，朦朧狀態(tài)第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

2.急性精神病狀態(tài)不協(xié)調性精神運動性興奮緊張綜合征類躁狂狀態(tài)短暫幻覺妄想狀態(tài)其意識障礙較輕第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例2

邵某，男，19歲。以易激惹，破壞東西，經常流浪為主訴在精神科就診。據親屬訴，患者12歲時曾患重性肺炎，高熱，體溫達40.40C曾呼吸衰竭昏迷達六日，經搶救恢復，住院40余天后出院。此后經常頭疼、注意力難以集中、記性差、無法堅持上學。約半年后患者出現(xiàn)孤僻，對周圍的什么都不感興趣，經常獨處，言語很少。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

3年前開始表現(xiàn)很易激惹，為小事大發(fā)脾氣，砸家具，打罵父母，花錢大手大腳，經常說謊，伺機外出流浪，回來后遍體鱗傷。個人料理很差，對異性有猥褻行為，遭訓斥責打后還洋洋自得。精神檢查：神志清楚，衣著不整，思維尚活躍，但內容凌亂，有時強詞奪理。解釋為什么花錢大手大腳時，說“我爸的錢多我就得花，把錢放下也生不出個啥來，經濟社會就要多花錢，多循環(huán)?！眴柶錇槭裁创蛄R父母時則解釋為第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

“誰不聽話都得挨打”。“100-7”的連續(xù)運算不斷出錯，抽象概括能力差，如問“蘋果、梨、香蕉的統(tǒng)稱是什么？”答“甜的，都能吃，還湊合。”問：“過河拆橋是什么意思？”答“拆了橋搭棚子?！?/p>

EEG:中度異常腦電圖。

問題：該病人有哪些精神癥狀？精神科考慮什么診斷？

第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（三）慢性腦病綜合征

緩慢發(fā)病，不伴意識障礙。類分裂癥狀態(tài)抑郁狀態(tài)類躁狂狀態(tài)人格改變第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天智能障礙嚴重軀體疾病引起的腦部彌漫性損害，或較長時間昏迷，醒后可表現(xiàn)為輕重不等的智能障礙。具有不可逆性、慢性或進行性性質。輕者學習、工作、社交能力下降，中度者除進食、穿衣、大小便能自理外，其余活動則需人幫助，重者生活完全不能自理。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天遺忘綜合征近記憶障礙，遠記憶障礙較輕，可伴虛構、錯構，意識清楚，智能的其它方面尚可。診斷的病程標準至少1個月以上。

第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷軀體疾病所致精神障礙的依據有軀體疾病的依據，并且有文獻報道這種軀體疾病可引起精神障礙。有證據顯示精神障礙系該軀體疾病所致，如軀體疾病與精神障礙在發(fā)生、發(fā)展、轉歸等方面有時間上和程度上的關系。精神障礙的表現(xiàn)不典型，難以構成典型的功能性精神障礙的診斷。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

診斷（CCMD-III標準）癥狀標準

（1）通過病史，軀體及神經系統(tǒng)檢查，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據。（2）精神障礙的發(fā)生，發(fā)展及病程與原發(fā)軀體疾病相關，并至少有下列1項：①智能損害②遺忘綜合征③人格改變④意識障礙（如譫妄）⑤精神病性癥狀（如幻覺、妄想或緊張綜合征等）第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天情感障礙（如抑郁或躁狂綜合征等）神經癥樣癥狀以上癥狀的混合狀態(tài)或不典型表現(xiàn)（3）無精神障礙由其他原因導致的足夠證據（如酒精或藥物濫用，應激因素）嚴重標準社會功能受損第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病程標準精神障礙的發(fā)生，發(fā)展及病程與原發(fā)軀體疾病相關。排除標準排除精神分裂癥，情感性精神障礙的嚴重躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作。

第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療原則

1.原發(fā)病治療2.支持治療

①保證營養(yǎng)、水分、維持電介質及酸堿平衡②改善腦循環(huán)。③促進腦細胞功能的恢復。3.精神癥狀的控制

抗精神病，抗抑郁、抗焦慮、控制興奮。4.護理環(huán)境和心理護理，對意識障礙者防沖動、自傷、傷人、外跑。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天軀體疾病所致精神障礙對癥治療藥物選用： 精神病性癥狀 抗精神病藥物 抑郁癥狀 抗抑郁劑 焦慮、睡眠障礙 抗焦慮劑 癡呆 尚無療效肯定的藥物 人格改變 無治療藥物使用：種類少、劑量小、副作用小、療程短第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天軀體感染所致精神障礙病因及發(fā)病機理毒素作用腦循環(huán)障礙機體代謝障礙發(fā)熱、水電解質紊亂藥物副作用機體的機能狀態(tài)（免疫、內分泌）病前性格遺傳因素第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天精神癥狀注意力不集中、焦慮、抑郁、易激惹、失眠、精神易疲勞。急性感染表現(xiàn)為意識障礙和譫妄等綜合征。慢性感染表現(xiàn)為遺忘綜合征和癡呆。精神癥狀特點：起病急，病程發(fā)展起伏不定。治療原發(fā)病的治療精神癥狀的控制第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

一肺炎高熱時出現(xiàn)精神錯亂和譫妄狀態(tài)二細菌性心內膜炎

鏈球菌感染，合并腦器質性疾病時，出現(xiàn)激越行為、精神錯亂和意識障礙。三小舞蹈病

精神癥狀：易激惹、情緒不穩(wěn)、沖動行為、木僵、緘默、人格改變、神經衰弱樣、類抑郁表現(xiàn)。

第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天內分泌障礙伴發(fā)精神障礙

腎上腺功能異常（一）皮質醇增多癥1系糖皮質激素分泌過多，伴有鹽皮質激素與雄性激素分泌增加，主要機制是ACTH分泌過多導致腎上腺增生和腎上腺皮質瘤。2臨床表現(xiàn)軀體癥狀：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、高血壓、女性閉經。精神癥狀：抑郁、認知功能、躁狂癥狀、精神病性癥狀。3治療原發(fā)病治療抗抑郁劑治療抗精神病藥治療抗躁狂藥治療第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質功能減退

1概念腎上腺分泌類固醇激素不足所致。2臨床表現(xiàn)急性腎上腺皮質功能減退：譫妄、木僵、昏迷慢性腎上腺皮質功能減退：類似于抑郁癥。表現(xiàn)為:易疲勞、肌肉痙攣、乏力、體重減輕、食欲下降、情感淡漠、易激惹、和情緒低落等3治療替代療法第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天甲狀旁腺功能異常（一）甲狀旁腺功能亢進1臨床表現(xiàn)軀體癥狀：骨痛、骨折、骨畸形、腎結石、肌無力、口渴、多尿、厭食、惡心。精神癥狀：類似抑郁，情緒低落、乏力、缺乏主動性和易激惹。2治療手術、抗抑郁劑第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（二）甲狀旁腺功能減退

1臨床表現(xiàn)軀體癥狀：白內障、手足抽、麻木、手足和口唇部位麻刺、肌肉痙摩、喉痙摩、喘鳴和闌尾炎發(fā)作。精神癥狀：譫妄。注意難以集中、智能損害和“假性神經癥”：在兒童病人表現(xiàn)為暴怒發(fā)作和夜驚，成人表現(xiàn)為抑郁和易激惹，伴有哭叫。2治療補充鈣劑、且慢性認知功能損害也可好轉。第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能亢進癥1臨床表現(xiàn)軀體癥狀：心悸、心動過速、房顫、多汗、細微震顫、食欲亢進、體重減輕、月經紊亂、肌無力或健反射亢進。精神癥狀：精神運動性興奮，包括失眠、話多、易激惹、煩躁等。嚴重者可有幻視、幻聽和被害妄想。甲狀腺危象，表現(xiàn)為發(fā)熱、譫妄甚至昏迷。2治療原發(fā)病的治療精神癥狀可應用精神藥物第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能減退癥

1臨床表現(xiàn)軀體癥狀昏睡、肌肉痙攣、怕冷、便秘、體重增加、部分性耳聾、聲音嘶啞、脫發(fā)、女性月經不調、男性陽痿，心動過緩，心肌肥大。精神癥狀抑郁表現(xiàn)，言語緩慢、反應遲鈍、記憶力減退和注意力不集中。嚴重的患者出現(xiàn)淡漠、退縮、癡呆。亞臨床性甲狀腺功能減退可出現(xiàn)抑郁癥狀和認知功能障礙。甲狀腺功能減退與難治性抑郁癥有關。2治療甲狀腺素替代治療抗抑郁劑

第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天結締組織疾病所致精神障礙類風濕性關節(jié)炎精神癥狀：1功能障礙使患者的工作、家庭和性生活等方面受損，引起情緒障礙如焦慮、抑郁和治療的不合作。2對風濕性關節(jié)炎患者采用的藥物治療可導致精神癥狀

NSAIDs—認知功能障礙、譫妄、抑郁、躁狂和精神病性癥狀。類固醇制劑—情緒不穩(wěn)、睡眠障礙、譫妄和精神病性癥狀。治療：抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）1臨床表現(xiàn)軀體癥狀：游走性關節(jié)痛，皮疹，疲乏，發(fā)熱、體重減輕。神經癥狀：面癱、周圍神經病、運動障礙、顱內缺血、下肢輕癱、癲癇發(fā)作。精神癥狀：急性腦病綜合癥多見、慢性腦病綜合癥、焦慮、抑郁等。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2診斷與鑒別診斷

DNA測定鑒別診斷中樞神經系統(tǒng)感染高血壓性腦病類固醇制劑治療所致的精神障礙3治療類固醇制劑、免疫制劑。精神癥狀可應用抗精神病藥、SSRI。第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

內臟器官疾病所致精神障礙（一）肝臟疾病1WILSON病

稱肝豆狀核變性，是一種銅代謝障礙的隱性遺傳疾病。主要的病理生理變化是由血漿銅藍蛋白減少，導致銅沉積于豆狀核，肝臟、角膜和腎臟。臨床表現(xiàn)兒童：病情發(fā)展快，情緒不穩(wěn)定，出現(xiàn)假性延髓?。傩郧蚵楸裕?，錐體外癥狀肌痙攣和肌強直。青年、成年：病程遷移，震顫、強直和運動減少，極少出現(xiàn)抽搐。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)情緒高漲幻覺-妄想綜合癥敵對和反社會人格改變癡呆診斷角膜外緣出現(xiàn)黃褐環(huán)（k-F環(huán)）血漿銅藍蛋白減少第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療治療原發(fā)性疾病精神癥狀對癥治療2肝功能不全和肝昏迷早期肝功能不全所導致的精神障礙，類似與雙相情感障礙，可有欣快或