社區(qū)常見(jiàn)心律失常識(shí)別與診治

關(guān)于社區(qū)常見(jiàn)心律失常識(shí)別與診治主要內(nèi)容1.識(shí)別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）2.識(shí)別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）3.識(shí)別異位性心動(dòng)過(guò)速（室速、室上速、扭轉(zhuǎn)性室速）4.鑒別撲動(dòng)與顫動(dòng)（房撲與房顫；室撲與室顫）5.識(shí)別心臟傳導(dǎo)阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）第2頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）基本概念

正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，按一定順序和時(shí)間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動(dòng)。若激動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。第3頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）分類(lèi)按心律失常的形成原因分類(lèi)第4頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）常見(jiàn)心律失常1

竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)速竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心律失常第5頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）正常竇性心律（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3

V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60

100次/min；（4）同一導(dǎo)聯(lián)中，P-P間期差值應(yīng)＜0.16s。

第6頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應(yīng)縮短。2）竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。一般針對(duì)原發(fā)病及誘因治療。第7頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天心電圖表現(xiàn)為竇性心律＜60次/min。3）竇性心動(dòng)過(guò)緩多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人，也可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等?；蛴捎趹?yīng)用

受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。第8頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見(jiàn)于呼吸性竇性心律不齊。第9頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天規(guī)則的P-P間隔中突然沒(méi)有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。5）竇性靜止第10頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.期前收縮（早搏）早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動(dòng)泵出過(guò)多的血液可以令人感到一次心悸。

第11頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天早搏是潛在的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速的第1個(gè)搏動(dòng)，其后可以跟隨多個(gè)形狀類(lèi)似的搏動(dòng)；二聯(lián)律：每1個(gè)正常搏動(dòng)后跟隨1個(gè)早搏；三聯(lián)律：每2個(gè)正常搏動(dòng)后跟隨1個(gè)早搏；早搏可以起源于竇房結(jié)以外心臟的任何部位，總的被稱(chēng)為室上性早搏或室性早搏。

2.期前收縮（早搏）第12頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天室上性室性第13頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）房性期前收縮（房性早搏）（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結(jié)逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。第14頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律第16頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）室性期前收縮（室性早搏）提前出現(xiàn)一個(gè)增寬、變形的QRS-T波群；QRS時(shí)限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮的QRS波前無(wú)P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。

第17頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性早搏第18頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天期前收縮的治療

房性期前收縮：常無(wú)需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑第20頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性期前收縮的處理（1）無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療

一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主第21頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（RonT）第22頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑胺碘酮（可達(dá)龍）急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無(wú)效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物第23頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.異位性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：≥3個(gè)連續(xù)異位心律；特點(diǎn)：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心動(dòng)過(guò)速。第24頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速P波難以辨認(rèn)，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150

240次，節(jié)律勻齊。第25頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制4.電復(fù)律5.藥物預(yù)防發(fā)作6.治愈：RFCA第26頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140

200次/min。第27頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天當(dāng)所有的心室波群，從V1至V6導(dǎo)聯(lián)都是負(fù)向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。第30頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線(xiàn)上上下下扭動(dòng)；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。第31頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.撲動(dòng)與顫動(dòng)當(dāng)心房或心室起搏點(diǎn)的自律性增高，超過(guò)異位性心動(dòng)過(guò)速的頻率時(shí)，便形成撲動(dòng)或顫動(dòng)（纖維顫動(dòng)），可發(fā)生于心房和心室。

第33頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）心房撲動(dòng)

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，

FF間隔規(guī)整；

F波的頻率一般為250

350次/min。第34頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天心房撲動(dòng)的治療1.為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致2.控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)藥物3.終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平4.預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮5.治愈：RFCA第37頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）心房顫動(dòng)

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細(xì)f波；

f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，

f波的頻率350

600次/min；

RR間期絕對(duì)不齊；

QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。第38頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的治療治療：一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律

減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等

復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類(lèi)）。

第40頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭(zhēng)取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類(lèi)）永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞第41頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥1.有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等)長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.02.無(wú)栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日3.復(fù)律時(shí)抗凝：復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝三、射頻消融第42頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天4）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)：最嚴(yán)重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRS-T波群無(wú)法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200

250次/min。心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會(huì)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)而死亡。心室顫動(dòng)：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動(dòng)波）；頻率200

500次/min。第43頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天心房心室第44頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心動(dòng)過(guò)速的治療第45頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天5．心臟傳導(dǎo)阻滯心臟任一部位的不應(yīng)期延長(zhǎng)引起的沖動(dòng)傳導(dǎo)遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；按嚴(yán)重程度分為：Ⅰ度（傳導(dǎo)延緩）、Ⅱ度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；按變化過(guò)程分為：永久性、暫時(shí)性、交替性、漸進(jìn)性傳導(dǎo)阻滯。

第46頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）房室傳導(dǎo)阻滯①Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.21s。第47頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長(zhǎng)，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無(wú)QRS波群。

②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯第48頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第49頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第51頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無(wú)固定關(guān)系。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）第52頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第53頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天房室傳導(dǎo)阻滯的治療Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

無(wú)癥狀者不必治療；Ⅱ度