腦卒中偏癱的康復評定

關于腦卒中偏癱的康復評定腦解剖第2頁,共79頁，2024年2月25日，星期天腦解剖前腦（端腦+間腦）★接受來自身體各種傳入途徑的感覺信息★處理接受到的信息并與高一級區(qū)域聯(lián)系★思維，知覺及語言★控制運動及發(fā)起運動中腦聽覺和視覺后腦（腦橋+小腦）平衡和協(xié)調第3頁,共79頁，2024年2月25日，星期天腦生理額葉：對腦的許多高級功能提供執(zhí)行控制知覺，自我意識，判斷，動機計劃，排序，組詞，控制情感反應頂葉：感知、分析、搜集來自身體的觸覺信息左側：將字母形成單詞，單詞組合后形成思想右側：辨別形狀，感知空間中的身體顳葉：聽覺，記憶獲得，知覺，物體分類理解語言，聽，讀；音樂枕葉：視覺觀察、辨別和說明物體

第4頁,共79頁，2024年2月25日，星期天大腦皮層的主要運動區(qū)的功能特點:1.交叉支配2.倒置安排3.運動的精細水平與機能代表區(qū)大小的關系肌運動愈精細復雜，其機能代表區(qū)愈大。4.運動柱(motorcolumn)第5頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共79頁，2024年2月25日，星期天正常影像學圖片11：延髓12：小腦半球9：小腦蚓部第7頁,共79頁，2024年2月25日，星期天16：顳葉8：腦橋14：第四腦室10：小腦蚓部13：小腦半球第8頁,共79頁，2024年2月25日，星期天經扣帶溝的橫斷面：1：上失狀竇2：額中回3：額下回4：中央前回5：中央溝6：放射冠7：中央后回8：頂葉第9頁,共79頁，2024年2月25日，星期天經胼胝體干的橫斷面1：額上回2：額中回3：額下回4：側腦室體部5：放射冠6：角回7：中央前回8：中央溝9：中央后回10：上失狀竇第10頁,共79頁，2024年2月25日，星期天5：側腦室前角6：內囊前支7：外側裂8：內囊后支9：顳葉10：側腦室后角11：枕葉12：尾狀核頭13：豆狀核14：第三腦室15：丘腦第11頁,共79頁，2024年2月25日，星期天7：顳葉8：中腦11：小腦蚓部12：枕葉13：直竇第12頁,共79頁，2024年2月25日，星期天腦出血病歷第13頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共79頁，2024年2月25日，星期天腦梗死病歷

第18頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共79頁，2024年2月25日，星期天全面、系統(tǒng)的偏癱康復評定三個水平

單項評定-個體評定-全面評定綜合評定

高級腦功能（認知、心理、情感狀態(tài)）、顱神經、言語功能、運動功能、感覺功能第23頁,共79頁，2024年2月25日，星期天1、意識障礙評定以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：嗜睡：睡眠時間過度延長，能被叫醒，停止刺激后又繼續(xù)入睡昏睡：較長刺激方可喚醒，可作含糊、簡單的答話昏迷以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊：注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，對外界刺激低于正常水平譫妄：認知功能受損，語言障礙，錯覺，幻覺睡眠覺醒周期紊亂第24頁,共79頁，2024年2月25日，星期天2、情緒-情感障礙評定抑郁量表漢密爾頓抑郁量表（HAMD）抑郁自評量表（SDS）焦慮量表漢密爾頓焦慮量表（HAMA）焦慮自評量表（SAS）第25頁,共79頁，2024年2月25日，星期天3、認知功能失認癥評定視覺失認（顏色、相貌、圖形）聽覺失認觸覺失認空間失認（空間忽略）第26頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共79頁，2024年2月25日，星期天注意力評定視覺注意視跟蹤、形態(tài)辨認、刪字母等聽覺注意聽認字母、重復數字、詞辨認、聲辨認等。第28頁,共79頁，2024年2月25日，星期天記憶力評定

韋氏記憶測試（WMS）：適用于7歲以上的兒童及成人臨床記憶測試：適用于成人第29頁,共79頁，2024年2月25日，星期天簡明精神狀態(tài)檢查法（MMSE）是最具影響的認知缺損篩選工具之一，整個檢查共19項，分值范圍為0-30（表10-2）國內經修訂，將17分作為分界值，按教育程度分：文盲組17分及以下為癡呆；小學組20分及以下為癡呆；中學或以上組，24分及以下為癡呆。第30頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共79頁，2024年2月25日，星期天4、言語、吞咽功能言語（speech）是指人們的語言實踐，即個人運用語言的過程和產物。

語言（language）是以語音為物質外殼，以詞匯為建筑材料，以語法為結構規(guī)律而構成的體系，是人們區(qū)別于其他動物的本質之一，故二者是兩個不同的概念。第32頁,共79頁，2024年2月25日，星期天失語癥評定

是由于腦功能受損所引起的語言功能喪失或受損。患者在意識清醒，無精神障礙及嚴重智能低下的前提下，無感覺缺失和發(fā)音肌肉癱瘓，卻喪失了對語言信號意義的理解或表達能力,不僅包括對口語的理解和表達困難，對文字的理解和表達困難，對文字的閱讀和書寫困難，還包括其他高級信號活動的障礙，如計算等。有Broca失語、Wernicke失語、完全性失語、傳導性失語等多種類型，腦卒中是最常見的病因。

第33頁,共79頁，2024年2月25日，星期天構音障礙評定

是由于參與構音的諸器官（肺、聲帶、軟腭、舌、下頜、口唇）的肌肉系統(tǒng)及神經系統(tǒng)的疾病所致運動功能障礙，即言語肌肉麻痹，收縮力減弱和運動不協(xié)調所致的言語障礙。

腦卒中所致的構音障礙弛緩型、痙攣型、運動過少型、運動過多型、混合型等幾種MMSE:四十四支石碑第34頁,共79頁，2024年2月25日，星期天吞咽障礙的臨床評定吞咽困難臨床檢查法

(ClinicalExaminationforDysphagia,CED)

▲進食試驗：洼田飲水試驗,反復唾液吞咽試驗

▲口面功能評價

▲Frenchay構音障礙檢查法中的部分內容第35頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共79頁，2024年2月25日，星期天5.協(xié)調性評定協(xié)調是指人體產生平滑、準確、有控制的運動的能力，運動的質量，應包括按照一定的方向和節(jié)奏，采用適當的力量和速度，達到準確的目標等幾個方面，協(xié)調與平衡密切相關

第37頁,共79頁，2024年2月25日，星期天指鼻試驗

常用于上肢的協(xié)調性檢查?；颊哂米约旱氖持?，先接觸自己的鼻尖，再去接觸檢查者的示指。檢查者通過改變自己示指的位置，來評定患者再不同平面內完成該試驗的能力。第38頁,共79頁，2024年2月25日，星期天跟-膝-脛試驗

常用于下肢的協(xié)調性檢查?；颊哐雠P，抬起一側下肢，先將足跟放在對側下肢的膝蓋上，再沿脛骨前緣向下推移。第39頁,共79頁，2024年2月25日，星期天平衡平衡指人體不論處在某種姿勢、運動或受到外力作用時，自動地調整姿勢并維持所需要姿勢的過程。靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡第40頁,共79頁，2024年2月25日，星期天平衡的維持機制保持人體平衡需要三個環(huán)節(jié)的參與：感覺輸入、中樞整合、運動控制正常的肌張力適當的感覺輸入大腦的整合作用交互神經支配或抑制骨骼肌系統(tǒng)第41頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Berg平衡量表項目：14個，每項0-4分，總分56分，20分鐘內完成結果：0-20分：坐輪椅21-40分：輔助步行41-56分：獨立行走＜40分，有跌倒危險性★由坐到站★獨立站立★獨立坐★由站到坐★床—輪椅轉移★閉眼站立★雙足并攏站立★站立位上肢前伸★站立位從地上拾物★轉身向后看★轉身一周★雙足交替踏臺階★雙足前后站立★單腿站立第42頁,共79頁，2024年2月25日，星期天6.步態(tài)分析步態(tài)是指人體在行走時的姿勢，是人體通過髖、膝、踝、足趾的一系列連續(xù)活動使身體沿著一定方向移動的過程。

步態(tài)分析是利用力學概念和已掌握的人體解剖、生理學知識對人體行走功能的狀態(tài)進行客觀的定性和/或定量分析，為康復治療提供有益的指導。第43頁,共79頁，2024年2月25日，星期天觀察法為一種定性分析方法，通過患者按習慣的方式來回行走，檢查者從不同方向（正、背、側面）觀察，注意全身姿勢和下肢各關節(jié)的活動，通過簡要描述的方式或檢查表記錄存在的問題，如偏癱步態(tài)分析記錄表第44頁,共79頁，2024年2月25日，星期天評價第一次第二次第三次第四次第五次檢查時間（年月日）

支撐期

踝關節(jié)全腳掌同時著地

足尖先著地

內翻（支撐初期）

內翻（全支撐期）

足跟先著地（幾乎正常）

膝關節(jié)折膝

輕度膝反張

中、重度膝反張

稍屈曲位穩(wěn)定

正常

髖關節(jié)軀干前傾

1、外旋2、內旋3、外展4、內收

穩(wěn)定，幾乎正常

擺動期踝關節(jié)足下垂

內翻

過度屈曲

旋轉（內、外）

膝關節(jié)屈曲不充分

膝馳緩

過度屈曲

幾乎正常

髖關節(jié)劃圈

髖上提

僵直

外旋（擺動初期）

外旋（全擺動期）

1、內旋2、外展3、內收

過度屈曲

幾乎正常

第45頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共79頁，2024年2月25日，星期天臨床常見異常步態(tài)

肌痙攣步態(tài)肌無力步態(tài)關節(jié)強直步態(tài)蹣跚步態(tài)慌張步態(tài)第47頁,共79頁，2024年2月25日，星期天肌痙攣步態(tài):偏癱步態(tài)原因患足下垂內翻下肢外旋或內旋膝不能屈曲表現(xiàn)擺動腿向前邁步時患腿常經外側回旋向前，故又稱回旋步或劃圈步上肢常出現(xiàn)屈曲內收，停止擺動第48頁,共79頁，2024年2月25日，星期天肌痙攣步態(tài)：截癱步態(tài)又稱交叉步或剪刀步原因下肢內收肌痙攣表現(xiàn)步行時雙側髖內收雙膝互相摩擦步態(tài)不穩(wěn)也可見于腦癱病人第49頁,共79頁，2024年2月25日，星期天肌無力步態(tài)：臀大肌無力

原因伸髖肌群無力表現(xiàn)行走時軀干用力后仰重力線通過髖關節(jié)后方以維持被動伸髖，并控制軀干的慣性向前形成仰胸凸肚的姿態(tài)

第50頁,共79頁，2024年2月25日，星期天肌無力步態(tài)：臀中肌無力原因髖外展肌群無力不能維持髖的側向穩(wěn)定表現(xiàn)上身向患側彎曲，重力線通過髖關節(jié)的外側依靠內收肌來保持側方穩(wěn)定，并防止對側髖下沉，帶動對側下肢擺動如果雙側臀中肌均無力，步行時上身左右搖擺，形如鴨子走步，又稱鴨步第51頁,共79頁，2024年2月25日，星期天肌無力步態(tài)：股四頭肌無力原因伸膝肌無力表現(xiàn)患腿在支撐期不能保持伸膝穩(wěn)定上身前傾，重力線通過膝關節(jié)的前方，使膝被動伸直有時，病人通過稍屈髖來加強臀肌及股后肌群的張力，使股骨下端后擺，幫助被動伸膝如果同時合并伸髖肌無力，病人則需要俯身向前，用手按壓大腿使膝伸直

第52頁,共79頁，2024年2月25日，星期天肌無力步態(tài)：脛前肌無力原因踝背伸肌無力表現(xiàn)足下垂擺動期增加屈髖和屈膝以防止足尖拖地又稱跨門檻步或跨欄步第53頁,共79頁，2024年2月25日，星期天關節(jié)強直步態(tài)

原因下肢各關節(jié)攣縮強直表現(xiàn)髖關節(jié)屈曲攣縮時出現(xiàn)代償性骨盆前傾，腰椎過伸，步長縮短膝關節(jié)屈曲攣縮超過30°時可出現(xiàn)短腿步態(tài)膝伸直攣縮時擺動期患腿外展或同側骨盆上提，以防足趾拖地踝跖屈攣縮時足跟不能著地，擺動期常增加屈髖，屈膝來代償第54頁,共79頁，2024年2月25日，星期天其它蹣跚步態(tài)小腦共濟失調，步行搖晃不穩(wěn)，不能走直線，狀如醉漢，又稱酩酊步慌張步態(tài)帕金森病或基底節(jié)病變時，步態(tài)短而快，并出現(xiàn)陣發(fā)性加速，不能隨意停止或轉向，上肢擺動縮小或停止，稱慌張步態(tài)或前沖步態(tài)第55頁,共79頁，2024年2月25日，星期天測量法常用足印法，即用滑石粉或墨水使患者行走時能在規(guī)定走道上或地面鋪的白紙上留下足印。測試距離至少6米，每側足不少于3個連續(xù)足印，以便分析左右兩側各步態(tài)參數

第56頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共79頁，2024年2月25日，星期天實驗室步態(tài)分析包括運動學分析和動力學分析，因所需設備昂貴、分析過程復雜，多用于科研，很少用于臨床。第58頁,共79頁，2024年2月25日，星期天步態(tài)分析系統(tǒng)攝像機測力板（臺）標記物（球）體表肌電圖第59頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共79頁，2024年2月25日，星期天7、偏癱運動功能評定Brunnstrom評定上田敏法Fugl-Meyer運動功能評分第61頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Brunnstrom運動分期為臨床上應用最早的腦卒中運動功能半定量評估方法，包括軀干、四肢、步態(tài)等方面的內容，它按照運動恢復的六階段，評價運動功能，評估全面、細致，既評估患側，也評估健側，便于比較，它將運動功能的恢復分為Ⅰ-Ⅵ階段。第62頁,共79頁，2024年2月25日，星期天周圍性癱瘓（量的變化）12345正常（Ⅵ）及時正確的康復治療馳緩（Ⅰ）痙攣（Ⅱ）聯(lián)帶運動（Ⅲ）部分分離運動（Ⅳ）分離運動（Ⅴ）中樞性癱瘓（質的變化）第63頁,共79頁，2024年2月25日，星期天階段肩

臂手下肢I無任何運動

無任何運動無任何運動II僅出現(xiàn)協(xié)同運動模式僅有極細微的屈曲僅有極少量的隨意運動III可隨意發(fā)起協(xié)同運動可有勾狀抓握但不能伸指在坐和站位上，有髖膝踝的協(xié)同性屈曲IV

出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動1.肩0○，肘屈90○時，前臂可旋前和旋后2.肘伸直時，肩可前屈90○3.手背可觸及腰骶部

能側捏及松開拇指，手指有小范圍半隨意的伸展

在坐位上，1.可屈膝90○以上，可使足后滑到椅子下方。2.在足跟不離地時可背屈踝V

出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動1.肘伸直時，肩可外展90○2.肘伸直、肩前屈30○~90○時，前臂可旋前和旋后3.肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭

可作球狀和圓柱狀抓握，手指可作集團伸展，但不能單獨伸展

健腿站立，1.病腿可先屈膝后伸髖2.在伸直膝時，可背屈踝，可將踵放在向前邁一小步的位置上

VI

運動協(xié)調趨于正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側慢

所有抓握均能完成，但速度及準確性比健側差

在站位上，可使髖外展到超出該側骨盆所能達到的范圍在坐位上，可伸直膝的情況下可內外旋下肢，合并足的內外翻第64頁,共79頁，2024年2月25日，星期天7、肌力評定常采用徒手肌力檢查的六級分級法盡管在腦卒中患者運動功能評定中不太適合，因為上運動神經元損傷時，患者很難在規(guī)定的體位下做單關節(jié)的隨意運動（特別是抗重力肌的拮抗?。?。第65頁,共79頁，2024年2月25日，星期天肌力分級標準級

別標

準0無可測知的肌肉收縮1有輕微收縮，但不能引起關節(jié)運動2在減重狀態(tài)下可作關節(jié)全范圍運動3能抗重力作關節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力4能抗重力，抗一定阻力作關節(jié)全范圍運動5能抗重力，抗充分阻力作關節(jié)全范圍運動第66頁,共79頁，2024年2月25日，星期天8、肌痙攣評定典型的痙攣模式

部位表現(xiàn)模式頭部旋轉并向患側屈曲面向健側上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關節(jié)內

收、內旋

肘關節(jié)屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關節(jié)屈曲并向尺側偏斜手指屈曲內收軀干患側骨盆旋后上提髖關節(jié)伸展、內收、內旋膝關節(jié)伸展足跖屈、內翻，足趾屈曲、內收第67頁,共79頁，2024年2月25日，星期天腦血管意外痙攣特點速度依賴體位改變、活動時引發(fā)和加重牽涉一組肌群而非單個肌群：伸肌或屈肌常伴隨腱反射亢進、陣攣、病理反射陽性誘發(fā)因素：精神緊張、用力、便秘、排尿困難、疼痛、失眠、壓瘡、感染第68頁,共79頁，2024年2月25日，星期天肌痙攣對功能的不利影響關節(jié)活動受限：肩半脫位、足下垂影響肌肉的主動收縮用力精細協(xié)調運動困難姿勢異常平衡、控制障礙步態(tài)異常(偏癱步態(tài)）ADL受限繼發(fā)損傷：肌肉損傷、攣縮畸形、疼痛、骨折誤用綜合征（上肢挎籃，畫圈步態(tài)）心理障礙第69頁,共79頁，2024年2月25日，星期天肌痙攣的好處減輕肌萎縮有利于下肢承重防止下肢水腫預防下肢靜脈血栓形成預防骨質疏松第70頁,共79頁，2024年2月25日，星期天修訂Ashworth痙攣評定量表

0級無肌張力增加Ⅰ級肌張力輕度增加，受累部分被動屈曲時，ROM之末出現(xiàn)突然的卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力Ⅰ+級肌張力輕度增加，被動屈曲時，在ROM后50%范圍內突然出現(xiàn)卡住，當繼續(xù)把ROM檢查進行到底時，始終有小的阻力Ⅱ級肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時，阻力均較明顯增加，但受累部分仍能較容易地移動Ⅲ級肌張力嚴重增高，進行PROM檢查有困難Ⅳ級僵直，受累部分不能屈伸第71頁,共79頁，2024年2月25日，星期天9.感覺功能淺感覺：包括痛覺、溫度覺和觸壓覺，是皮膚和粘膜的感覺。深感覺：包括運動覺、位置覺、震動覺，是肌肉、肌鍵、骨膜和關節(jié)等處的感