神經(jīng)系統(tǒng)檢查和定位診斷

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)檢查和定位診斷先找一個人姓名年齡性別家庭關(guān)系地址第2頁,共100頁，2024年2月25日，星期天定位：確定疾病的部位。同樣需要掌握定位的各種方法和工具第3頁,共100頁，2024年2月25日，星期天再看一個病例患者陸xx，男性，47歲，因“頭暈伴雙上肢麻木3天余”于2015-02-01入院?；颊?天余前“上感”后無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，伴雙上肢及胸部麻木，行走不穩(wěn)，但無明顯頭痛，無惡心嘔吐，無肢體活動障礙，無胸悶氣促，無心悸，無意識不清，無發(fā)熱，無抽搐等。既往有“甲狀腺機能亢進”病史1年，平時服用“丙硫氧嘧啶片

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bid”治療，中途曾自行停藥。第4頁,共100頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)內(nèi)科體格檢查意識清，精神軟，頸部、鎖骨上窩等處淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，直徑0.45cm，對光反射存在，雙瞳孔各個方向活動受限，余顱神經(jīng)系陰性，腦膜刺激征陰性，四肢肌力5-級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，四肢腱反射消失，四肢深淺感覺無異常，雙手指鼻試驗陽性，雙側(cè)跟膝脛試驗陽性。第5頁,共100頁，2024年2月25日，星期天頭暈：小腦、腦干、前庭神經(jīng)核團、前庭神經(jīng)根、前庭神經(jīng)。雙上肢麻木：脊髓、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)。眼球活動障礙：腦干、動眼神經(jīng)核團、外展神經(jīng)核團、滑車神經(jīng)核團、動眼神經(jīng)核根、外展神經(jīng)核根、滑車神經(jīng)核根、、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)。肌力下降、腱反射減弱：脊髓、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)。第6頁,共100頁，2024年2月25日，星期天定位神經(jīng)根周圍神經(jīng)第7頁,共100頁，2024年2月25日，星期天顱神經(jīng)第8頁,共100頁，2024年2月25日，星期天1.嗅神經(jīng)Ⅰ2.視神經(jīng)Ⅱ3.動眼神經(jīng)Ⅲ4.滑車神經(jīng)Ⅳ5.三叉神經(jīng)Ⅴ6.外展神經(jīng)Ⅵ7.面神經(jīng)Ⅶ8.位聽神經(jīng)Ⅷ9.舌咽神經(jīng)Ⅸ10.迷走神經(jīng)Ⅹ11.副神經(jīng)Ⅺ12.舌下神經(jīng)Ⅻ第9頁,共100頁，2024年2月25日，星期天一、嗅神經(jīng)1、嗅覺減退：鼻腔病變前顱窩顱底骨折累及篩板2、嗅覺過敏：多見于癔癥3、幻嗅：嗅中樞(顳葉鉤回、海馬回前部及杏仁核)刺激性病變，如顳葉癲癇的先兆期或顳葉海馬附近的腫瘤第10頁,共100頁，2024年2月25日，星期天二、視神經(jīng)1、視力下降和視野缺損2、視乳頭異常：水腫、視神經(jīng)萎縮第11頁,共100頁，2024年2月25日，星期天視覺傳導徑路:視網(wǎng)膜圓桿和圓錐細胞(I)―視網(wǎng)膜雙極細胞(II)―視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞(III)―視神經(jīng)－視交叉(鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維交叉)―視束―外側(cè)膝狀體(IV)―視輻射(內(nèi)囊后肢后部)―枕葉紋狀區(qū)(距狀裂兩側(cè)的楔回和舌回)。第12頁,共100頁，2024年2月25日，星期天三、動眼神經(jīng)(III)四、滑車神經(jīng)(IV)五、外展神經(jīng)(VI)1、眼肌麻痹2、瞳孔改變第13頁,共100頁，2024年2月25日，星期天動眼神經(jīng)損害：A.核性損害：動眼神經(jīng)核群為一細長的細胞團塊，位于中腦的上丘水平大腦導水管周圍，雙側(cè)自上而下的排列為提上瞼肌核、上直肌核、內(nèi)直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核兩側(cè)相距甚近，而前后距相對較遠。因此，中腦病變時，多表現(xiàn)為雙側(cè)的某些眼肌單個麻痹，而前端的E-W核常不累及，故瞳孔多正常。見于腦干腦炎、腦干腫瘤及脫髓鞘病變。B.核下性損害：表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼球外下斜位、向上、向下、向內(nèi)運動受限，瞳孔散大，對光反應消失。因走行各段鄰近結(jié)構(gòu)不同的表現(xiàn)也不同。C.核上性損害：表現(xiàn)為雙眼協(xié)同運動障礙，如雙眼側(cè)視麻痹或同向偏斜，或雙眼上視或（和）下視不能（可伴瞳孔對光反應或（和）調(diào)視反射消失），系腦干或皮質(zhì)眼球協(xié)同運動中樞受損引起。多見于腦干腫瘤、炎癥、脫髓鞘病變以及大腦半球血管病變、腫瘤等。第14頁,共100頁，2024年2月25日，星期天外展神經(jīng)損害：表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視、外展受限。A.核性損害：外展神經(jīng)核位于橋腦面丘水平，被面神經(jīng)所環(huán)繞。該處病變時表現(xiàn)為病灶同側(cè)眼球外展不能，內(nèi)斜視和周圍性面癱，因病變常累及同側(cè)未交叉的錐體束，故還出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓（Millard-Gubler綜合征）。多見于腦干梗塞及腫瘤。B.核下性損害：①顱底病變：外展神經(jīng)在顱底行程較長，故很易受損，可為單側(cè)或雙側(cè)，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)眼球外展受限或不能。見于顱底炎癥、斜坡腫瘤、顱底轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)壓增高等。②海綿竇、眶上裂和眶內(nèi)病變：同前(動眼神經(jīng)損害)。

C.核上性損害：表現(xiàn)為雙眼同向運動障礙，系腦干或皮質(zhì)眼球同向中樞病變引起。第15頁,共100頁，2024年2月25日，星期天五、三叉神經(jīng)：皮膚粘膜痛、溫和觸覺周圍感受器(三叉神經(jīng)眼支、上頜支、下頜支)---三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)(I)---三叉神經(jīng)脊束---三叉神經(jīng)脊束核(痛溫覺纖維終止至此)和感覺主核(觸覺維)(II)---交叉到對側(cè)成三叉丘系上行---經(jīng)腦干---丘腦腹后內(nèi)側(cè)核(III)---丘腦皮質(zhì)束---內(nèi)囊后肢---大腦皮質(zhì)中央后回下1/3區(qū)。三叉神經(jīng)運動核---下頜神經(jīng)(卵園孔出顱)---支配顳肌，咬肌，翼狀肌(將下頜推向前和推向下)和鼓膜張肌。第16頁,共100頁，2024年2月25日，星期天感覺功能：用圓頭針、棉簽及盛有冷熱水的試管分別檢測面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛覺、溫覺(三叉神經(jīng)脊束核)和觸覺(三叉神經(jīng)感覺主核)，內(nèi)外側(cè)對比，左右兩側(cè)對比。深感覺纖維終止于三叉神經(jīng)中腦核。周圍性支配指眼支、上頜支和下頜支；核性支配由于接受痛溫覺纖維的脊束核接受傳入纖維的部位不同，口周纖維止于核上部，耳周纖維止于核下部，脊束核部分損害可產(chǎn)生面部蔥皮樣分離性感覺障礙。第17頁,共100頁，2024年2月25日，星期天運動功能：檢查時首先囑患者用力做咀嚼動作，以雙手壓緊顳肌、咬肌，而感知其緊張程度，是否有肌無力、萎縮及是否對稱等。然后囑患者張口，以上下門齒中縫為標準，判定其有無偏斜，如一側(cè)翼肌癱瘓，則下頜偏向病側(cè)。第18頁,共100頁，2024年2月25日，星期天反射：1.角膜反射:用捻成細束的棉絮輕觸角膜外緣，正常表現(xiàn)為雙側(cè)的瞬目動作。受試側(cè)的瞬目動作稱直接角膜反射，受試對側(cè)為間接角膜反射。角膜反射通路為：角膜－三叉神經(jīng)眼支－三叉神經(jīng)感覺主核－雙側(cè)面神經(jīng)核－面神經(jīng)－眼輪匝??；如受試側(cè)三叉神經(jīng)麻痹，則雙側(cè)角膜反射消失，健側(cè)受試仍可引起雙側(cè)角膜反射；2.下頜反射：患者略張口，輕叩擊放在其下頜中央的檢查者的拇指，引起下頜上提，腦干的上運動神經(jīng)元病變時呈現(xiàn)增強。第19頁,共100頁，2024年2月25日，星期天七、面神經(jīng)面神經(jīng)為混合神經(jīng)，以支配面部表情肌的運動為主，尚有支配舌前2／3的味覺纖維。運動功能：觀察患者的額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，囑患者做皺額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動作，觀察有無癱瘓及是否對稱。一側(cè)面神經(jīng)中樞性癱瘓:病變對側(cè)下半面部表情肌癱瘓。一側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹:同側(cè)面部所有表情肌均癱瘓。第20頁,共100頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共100頁，2024年2月25日，星期天八、前庭蝸神經(jīng)(VIII)第22頁,共100頁，2024年2月25日，星期天蝸神經(jīng)：是傳導聽覺的神經(jīng)，損害時可出現(xiàn)耳聾和耳鳴。常用耳語、表聲或音叉進行檢查，聲音由遠及近，測量患者單耳(另側(cè)塞住)能夠聽到聲音的距離，再同另一側(cè)耳比較，并和檢查者比較。如要獲得準確的資料尚需使用電測聽計進行檢測。傳音(傳導)性耳聾：見于外耳和中耳病變，如外耳道異物或耵聹、中耳炎或骨膜穿孔。傳導性耳聾聽力損害主要是低頻音的氣導。第23頁,共100頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)：其聯(lián)系廣泛，受損時可出現(xiàn)眩暈、眼震、平衡障礙等。觀察患者有無自發(fā)性癥狀，還可以通過誘發(fā)實驗觀察誘發(fā)的眼震的情況以判定前庭功能，常用的誘發(fā)實驗有：溫度刺激試驗和轉(zhuǎn)椅試驗即加速刺激試驗。第24頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

九、舌咽神經(jīng)(IX)十、迷走神經(jīng)(X)第25頁,共100頁，2024年2月25日，星期天舌咽神經(jīng)Ⅸ和及迷走神經(jīng)Ⅹ:二者的解剖和功能關(guān)系密切，常同時受累，故常同時檢查。運動功能檢查：注意觀察患者說話有無鼻音、聲音嘶啞，甚至完全失音，詢問有無飲水發(fā)嗆、吞咽困難等；然后囑患者張口，觀察其懸雍垂是否居中，雙側(cè)腭咽弓是否對稱；囑患者發(fā)“啊”音，觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致，懸雍垂是否偏斜等；一側(cè)麻痹時，病側(cè)腭咽弓低垂，軟腭不能上提，懸雍垂偏向健側(cè)；雙側(cè)麻痹時，懸雍垂雖仍可居中，但雙側(cè)軟腭抬舉受限甚至完全不能。延髓麻痹表現(xiàn)聲音嘶啞、飲水反嗆、吞咽困難和構(gòu)音障礙等一組癥狀。

第26頁,共100頁，2024年2月25日，星期天1真性球麻痹：伴咽部感覺缺失、咽反射消失、舌肌萎縮及震顫等。為延髓運動神經(jīng)核如疑核、舌下神經(jīng)核，舌咽、迷走和舌下神經(jīng)等下運動神經(jīng)元損害所致。常見的急性病因如椎基底動脈疾病、Guillain-Barre綜合癥、多發(fā)性硬化和肉毒中毒等，慢性病因包括進行性延髓麻痹、延髓空洞癥和顱底腫瘤等。2假性球麻痹：咽部感覺及咽反射存在，無舌肌萎縮和震顫，常有下頜反射（＋），掌頜反射亢進和強哭、強笑等；為雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運動神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損害所致。常見的病因是腦血管疾病，以及炎癥、脫髓鞘病和變性病等。真性球麻痹和假性球麻痹的鑒別第27頁,共100頁，2024年2月25日，星期天十一、副神經(jīng)(XI)檢查時讓患者向兩側(cè)分別做轉(zhuǎn)頸動作并加以阻力，比較兩側(cè)胸鎖乳突肌收縮時的輪廓和堅實程度。斜方肌的功能為將枕部向同側(cè)傾斜，抬高和旋轉(zhuǎn)肩腫并協(xié)助臂部的上抬，雙側(cè)收縮時導致頭部后仰。檢查時可在聳肩或頭部向一側(cè)后仰時加以阻力，一側(cè)副神經(jīng)損害時可見同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮、垂肩和斜頸，聳肩(病側(cè))及轉(zhuǎn)頸(向?qū)?cè))無力或不能。第28頁,共100頁，2024年2月25日，星期天檢查時讓患者向兩側(cè)分別做轉(zhuǎn)頸動作并加以阻力，比較兩側(cè)胸鎖乳突肌收縮時的輪廓和堅實程度。斜方肌的功能為將枕部向同側(cè)傾斜，抬高和旋轉(zhuǎn)肩腫并協(xié)助臂部的上抬，雙側(cè)收縮時導致頭部后仰。檢查時可在聳肩或頭部向一側(cè)后仰時加以阻力，一側(cè)副神經(jīng)損害時可見同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮、垂肩和斜頸，聳肩(病側(cè))及轉(zhuǎn)頸(向?qū)?cè))無力或不能。第29頁,共100頁，2024年2月25日，星期天十二、舌下神經(jīng)觀察舌在口腔內(nèi)的位置及形態(tài)，然后囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。一側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時，伸舌向病側(cè)偏斜；核下性損害可見病側(cè)舌肌萎縮，核性損害可見明顯的肌束顫動，核上性損害則僅見伸舌向病灶對側(cè)偏斜；雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時，伸舌受限或不能。第30頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

運動系統(tǒng)第31頁,共100頁，2024年2月25日，星期天上運動神經(jīng)元(I)起自中央前回運動區(qū)、運動前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的大錐體(Betz)細胞―>軸突組成皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)延髓束(錐體束)下行―>內(nèi)囊膝部及后肢的前2/3=>皮質(zhì)延髓束在腦干不同平面上交叉并分別終止于中腦、腦橋和延髓的腦神經(jīng)運動核(II)=>皮質(zhì)脊髓束再經(jīng)大腦腳、腦橋基底部、延髓錐體(在錐體交叉大部分神經(jīng)纖維交叉至對側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束；小部分纖維不交叉，形成皮質(zhì)脊髓前束，在各平面上交叉至對側(cè))―>陸續(xù)終止于脊髓前角細胞(II)―>支配效應器運動。錐體束解剖基礎(I)(II)(II)第32頁,共100頁，2024年2月25日，星期天由于肢體肌、下部面肌和舌肌僅接受對側(cè)錐體束支配，錐體束損害導致對側(cè)肢體癱、中樞性面癱（眼裂以下）和舌癱。眼肌，面上部肌肉（額肌、眼輪匝肌、皺眉?。?，咀嚼肌，咽喉聲帶肌，頸肌和軀干肌等接受雙側(cè)錐體束支配，一側(cè)錐體束損害不出現(xiàn)癱瘓。

錐體束解剖基礎第33頁,共100頁，2024年2月25日，星期天錐體外系損傷后主要表現(xiàn)為肌張力變化和不自主運動兩大類癥狀。蒼白球和黑質(zhì)病變多表現(xiàn)為運動減少和肌張力增高，如帕金森??；尾狀核和殼核病變多表現(xiàn)為運動增多和肌張力減低，如舞蹈??；丘腦底核病變可發(fā)生偏側(cè)投擲運動?；坠?jié)解剖基礎第34頁,共100頁，2024年2月25日，星期天小腦的主要功能是維持軀體平衡、調(diào)節(jié)肌張力及協(xié)調(diào)隨意運動。小腦受損后主要表現(xiàn)為共濟失調(diào)和平衡障礙兩大類癥狀。小腦解剖基礎第35頁,共100頁，2024年2月25日，星期天上、下運動神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

1肌肉病變:肌萎縮不按神經(jīng)分布，多為近端型(骨盆帶、肩胛帶)對稱性肌萎縮，少數(shù)為遠端型；伴肌無力，無感覺障礙和肌束震顫。血清酶如肌酸磷酸激酶（CK）等不同程度增高。肌電圖呈肌源性損害。肌活檢可見病肌的肌纖維腫脹破壞，橫紋消失，纖維壞死、炎癥細胞浸潤等。常見于進行性肌營養(yǎng)不良癥、肌炎等。第36頁,共100頁，2024年2月25日，星期天上、下運動神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

2周圍神經(jīng)病變：癱瘓分布與周圍神經(jīng)支配區(qū)一致，可伴相應區(qū)域感覺障礙，如橈神經(jīng)受損導致伸腕、伸指及拇指肌癱瘓，手背部拇指和第一、二掌骨間隙感覺缺失；多發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)對稱性四肢遠端弛緩性癱瘓，伴肌萎縮、手套－襪子形感覺障礙及皮膚營養(yǎng)障礙等。

第37頁,共100頁，2024年2月25日，星期天上、下運動神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

8脊髓病變：

1）半切損害：病變損傷平面以下同側(cè)痙攣性癱瘓及深感覺障礙，對側(cè)痛溫覺障礙，病損同節(jié)段征象常不明顯；

2）橫貫性損害：脊髓損傷常累及雙側(cè)錐體束，出現(xiàn)受損平面以下兩側(cè)肢體痙攣性癱瘓、完全性感覺障礙和括約肌功能障礙等。頸膨大水平以上病變出現(xiàn)四肢上運動神經(jīng)元癱(四肢癱)，頸膨大病變出現(xiàn)雙上肢下運動神經(jīng)元癱、雙下肢上運動神經(jīng)元癱；胸髓病變導致痙攣性截癱；腰膨大病變導致雙下肢下運動神經(jīng)元癱。第38頁,共100頁，2024年2月25日，星期天上、下運動神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

9腦干病變：一側(cè)腦干病變累及同側(cè)腦神經(jīng)運動核和未交叉的皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)脊髓束，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合癥，即病灶同側(cè)腦神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱及病變水平以下腦神經(jīng)上運動神經(jīng)元癱。如：1）Weber綜合征（大腦腳底綜合征）：損害部位在大腦腳底（中腦），出現(xiàn)病灶側(cè)動眼神經(jīng)周圍性癱，對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及肢體中樞性癱；

2）Millard-Gubler綜合征（腦橋基底外側(cè)綜合征）：為腦橋基底部外側(cè)病損，出現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)核性癱瘓，對側(cè)舌下神經(jīng)、肢體中樞性癱瘓；第39頁,共100頁，2024年2月25日，星期天上、下運動神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

10內(nèi)囊病變：運動纖維最集中，小病灶也足以損及整個錐體束，引起三偏征，內(nèi)囊膝部及后肢2/3受累引起對側(cè)均等性癱瘓（中樞性面癱、舌癱、肢體癱），后肢后1/3受累引起對側(cè)偏身感覺障礙，視輻射受累引起對側(cè)同向性偏盲。第40頁,共100頁，2024年2月25日，星期天上、下運動神經(jīng)元癱瘓的定位診斷13

痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別:

臨床特點

痙攣性癱瘓

弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍

較廣，偏癱、單癱、多局限（肌群為主），或為四肢截癱和四肢癱癱(如GBS)肌張力

增高，呈痙攣性癱瘓

減低，呈弛緩性癱瘓反射

腱反射亢進，淺反射消失

腱反射減弱或消失，淺反射消失病理反射

（＋）

（—）肌萎縮

無，可見輕度廢用性萎縮

顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫

無

可有皮膚營養(yǎng)障礙

多數(shù)無

常有肌電圖

NCV正常，無失神經(jīng)電位

NCV減低，有失神經(jīng)電位肌肉活檢

正常，后期呈廢用性萎縮

失神經(jīng)性改變

第41頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肌張力減低：可見于下運動神經(jīng)元病變、小腦病變及后索病變；肌張力增高：見于錐體束病變和錐體外系病變，前者表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開始做被動運動時阻力較大，然后迅速減小，稱折刀樣肌張力增高；后者表現(xiàn)為強直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動運動時向各個方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓，稱齒輪樣肌張力增高。肌張力障礙第42頁,共100頁，2024年2月25日，星期天共濟失調(diào)（ataxia）是小腦、本體感覺及前庭功能障礙導致運動笨拙和不協(xié)調(diào)，累及四肢、軀干及咽喉肌可引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。小腦、脊髓、前庭和錐體外系共同參與完成精確、協(xié)調(diào)運動。小腦對執(zhí)行精巧動作起重要作用。每當大腦皮質(zhì)發(fā)出隨意運動指令，小腦總是伴隨發(fā)出制動性沖動，如影相形，以完成準確的動作。共濟失調(diào)1第43頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

感覺系統(tǒng)第44頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抑制性癥狀

感覺徑路破壞性病變引起感覺減退或缺失

第45頁,共100頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共100頁，2024年2月25日，星期天1、末梢型肢體遠端對稱性完全性感覺缺失，呈手套襪子形分布，伴相應區(qū)運動及自主神經(jīng)功能障礙，如多發(fā)性神經(jīng)病。2、周圍神經(jīng)型可表現(xiàn)某一周圍神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙，如尺神經(jīng)損傷累及前臂尺側(cè)及4、5指；如一肢體多數(shù)周圍神經(jīng)各種感覺障礙，為神經(jīng)干或神經(jīng)叢損傷；如三叉神經(jīng)第三（下頜）支受損，下頜（下頜角除外）、舌前2/3、口腔底、下部牙齒和牙齦、外耳道及鼓膜等皮膚粘膜感覺障礙，伴咀嚼肌癱瘓，張口下頜偏向患側(cè)（運動支與下頜支伴行）。感覺障礙分型及臨床特點1第47頁,共100頁，2024年2月25日，星期天3、節(jié)段型

1)后根型：單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙，如髓外腫瘤壓迫脊神經(jīng)根，可伴后根放射疼痛(根性痛)；2)后角型：單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙，見于一側(cè)后角病變?nèi)缂顾杩斩窗Y；3)前聯(lián)合型：雙側(cè)對稱性節(jié)段性感覺障礙，見于脊髓中央部病變?nèi)缢鑳?nèi)腫瘤早期、脊髓空洞癥等。4)頸8胸1側(cè)角受累時出現(xiàn)該節(jié)段內(nèi)的植物神經(jīng)功能障礙，如Horner征等。見于脊髓空洞癥、早期髓內(nèi)腫瘤等。感覺障礙分型及臨床特點2第48頁,共100頁，2024年2月25日，星期天4、傳導束型1)脊髓半切綜合癥：(Brown-Sequardsyndrome)病變平面以下對側(cè)痛、溫覺缺失，同側(cè)深感覺缺失，如髓外腫瘤早期、脊髓外傷；2)脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全性傳導束性感覺障礙，如急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期。感覺障礙分型及臨床特點3第49頁,共100頁，2024年2月25日，星期天5、交叉型同側(cè)面部、對側(cè)軀體痛溫覺減退或缺失.如延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合癥，病變累及三叉神經(jīng)脊束、脊束核及交叉的脊髓丘腦側(cè)束。感覺障礙分型及臨床特點4第50頁,共100頁，2024年2月25日，星期天6、偏身型對側(cè)偏身（包括面部）感覺減退或缺失，見于腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等處病變，一側(cè)腦橋或中腦病變可出現(xiàn)受損平面同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元癱；丘腦病變深感覺障礙較重，遠端較重，常伴自發(fā)性疼痛和感覺過度，止痛藥無效，抗癲間藥可緩解；內(nèi)囊受損可引起三偏。感覺障礙分型及臨床特點5第51頁,共100頁，2024年2月25日，星期天7、單支型對側(cè)上肢或下肢感覺缺失，可伴復合感覺（精細觸覺）障礙，為大腦頂葉皮質(zhì)感覺區(qū)病變。皮質(zhì)感覺區(qū)刺激性病灶可引起對側(cè)局灶性感覺性癲間發(fā)作。感覺障礙分型及臨床特點6第52頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

反射第53頁,共100頁，2024年2月25日，星期天淺反射:

是刺激皮膚、粘膜、角膜引起肌肉快速收縮反應，角膜反射、咽反射和軟腭反射見腦神經(jīng)檢查。腹壁反射(abdominalreflexes)：反射中心為T7-12，傳導神經(jīng)是肋間神經(jīng)。患者仰臥，雙下肢屈曲使腹肌松弛，以鈍針、竹簽或叩診錘尖端由外向內(nèi)分別輕劃兩側(cè)腹壁皮膚，引起一側(cè)腹肌收縮，臍孔向該側(cè)偏移，上腹壁(T7-8)、中腹壁(T9-10)、下腹壁(T11-12)反射系沿肋弓下緣、臍孔水平、腹股溝上的平行方向輕劃。肥胖患者和經(jīng)產(chǎn)婦可引不出。第54頁,共100頁，2024年2月25日，星期天提睪反射(Cremastericreflex)：反射中心為L1-2，閉孔神經(jīng)傳入，生殖股神經(jīng)傳出。以鈍針等自上向下或由下而上輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，正常為該側(cè)提睪肌收縮使睪九上提。年老或體衰患者可消失。跖反射(plantarreflex)：反射中心為S1-2，傳導神經(jīng)是脛神經(jīng)。下肢伸直，輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，反射為各足趾跖屈。肛門反射(analreflex)：反射中心為S4-5，傳導神經(jīng)是肛尾神經(jīng)。輕劃肛門附近皮膚，反射為肛門外括約肌收縮。第55頁,共100頁，2024年2月25日，星期天上肢深反射：肱二頭肌反射(bicepsreflex)：反射中心為C5-6，經(jīng)肌皮神經(jīng)傳導?；颊咧獠壳s成直角，檢查者右手持叩診錘叩擊置于患者肘部肱二頭肌腱上的左拇指指甲(坐位)或左中指指甲(臥位)，反射為肱二頭肌收縮而致屈肘動作。肱三頭肌反射(tricepsreflex)：反射中心為C6-7，經(jīng)撓神經(jīng)傳導?；颊呱媳弁庹梗獠堪肭?，檢查者以左手托持前臂，叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌收縮而致前臂伸直。橈反射(radiusreflex)：反射中心為C5-8，經(jīng)橈神經(jīng)傳導；患者肘部半屈，前臂半旋前，檢查者叩擊其橈骨下端，反射為肱橈肌收縮而致肘部屈曲、前臂旋前。第56頁,共100頁，2024年2月25日，星期天下肢深反射：膝反射(patellartendonreflex)：反射中心為L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導。坐位時，小腿自然放松下垂，與大腿成90度角；臥位時，檢查者左手托起兩膝關(guān)節(jié)使小腿與大腿成120度角，用叩診錘叩擊髕骨下的股四頭肌腱，反射為股四頭肌收縮而致膝關(guān)節(jié)伸直、小腿突然前伸。踝反射(achillestendonreflex)：反射中心為S1-2，經(jīng)脛神經(jīng)傳導?；颊哐雠P位或俯臥位時，膝部屈曲約

90度，檢查者以左手使其足部背屈約90度，叩擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱，反射為腓腸肌和比目魚肌收縮而致足跖屈。第57頁,共100頁，2024年2月25日，星期天淺反射：腹壁反射、提睪反射、肛門反射、跖反射。深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射；膝反射、踝反射；髕陣攣、踝陣攣；

Hoffmann征、Rossolimo征。病理反射：Babinski征;Babinski等位征:Chaddock征,Oppenheim征,Schaeffer征,Gordon征,Gonda征;

強握反射;

脊髓自主反射.第58頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

神經(jīng)系統(tǒng)各部位損害的定位診斷第59頁,共100頁，2024年2月25日，星期天定位診斷：主要依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查所獲得的陽性體征，運用神經(jīng)解剖生理知識來確定的。首發(fā)癥狀常常啟示病變的主要部位，也有助于說明病變的性質(zhì)。癥狀的演變過程可說明病變擴展的方式和范圍。第60頁,共100頁，2024年2月25日，星期天定位首先要明確病變?yōu)榫衷钚浴⒍嘣钚曰驈浡?、系統(tǒng)性。局灶性病變只累及神經(jīng)系統(tǒng)的一個局限部位，如橈神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹。多灶性是病變分布在兩個或兩個以上的部位，如多發(fā)性硬化。彌漫性病變指比較彌散地侵犯兩側(cè)對稱或非對稱的周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。系統(tǒng)性是指病變選擇地損害某些功能系統(tǒng)或傳導束，如運動神經(jīng)元病、亞脊髓聯(lián)合變性等。原則上盡量以一個局灶來解釋，如不合理，則考慮病變?yōu)槎嘣钚曰驈浡浴Ｆ浯?，要明確神經(jīng)系統(tǒng)損害的水平，病變是周圍性，還是中樞性。

第61頁,共100頁，2024年2月25日，星期天言語中樞在左側(cè)半球，部分左利手者則在右側(cè)，習慣上稱大腦左則半球為優(yōu)勢半球，左則大腦半球在言語、邏輯思維、分析、計算方面起重要作用，右則則在音樂、美術(shù)、綜合能力、空間形狀等方面占優(yōu)。第62頁,共100頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

額葉額葉損害的定位診斷1.精神障礙：

記憶減退，注意力不集中，智能障礙，個性與人格改變，情緒改變，甚至定向障礙、癡呆，大小便也不能自理（額葉前部）2.癲癇

（中央前回刺激性病變）3.單癱或偏癱

（中央前回破壞性病變）4.運動性失語

（左側(cè)額下回后部）5.失寫

（左側(cè)額中回后部）6.兩眼同向側(cè)視障礙

（額中回后部）7.強握與摸索反射

（額上回后部）8.尿潴留伴截癱

（旁中央小葉）9.Foster-Kennedy綜合征

（一側(cè)額底腫瘤）10.共濟失調(diào)

（額橋小腦束）第64頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

額葉第65頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

額葉額葉底部癥候：1.智能障礙：智力低下，欣快，幼稚，性格改變，表情淡漠，缺乏始動性，或者易激怒，抑制能力下降，強哭強笑。2.Foster-kennedy綜合征(額葉基底部綜合征

)：

額葉底部腫瘤或蝶骨嵴、嗅溝腦膜瘤壓迫一側(cè)視神經(jīng)，使視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，引起視神經(jīng)原發(fā)性萎縮而不出現(xiàn)視乳頭水腫，但由于腫瘤的存在引起顱內(nèi)壓增高，因而在對側(cè)出現(xiàn)視乳頭水腫。臨床表現(xiàn)為病變側(cè)視神經(jīng)萎縮和嗅覺缺失，對側(cè)視乳頭水腫。3.丘腦下部癥候：額葉底部與丘腦下部有廣泛的聯(lián)系，尤其是丘腦背內(nèi)側(cè)核，額葉底部病變時有植物神經(jīng)功能障礙，食欲亢進，胃腸功能增強，體溫調(diào)節(jié)障礙，排汗增多等第66頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

額葉額極癥候：1.精神癥狀最突出：表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，表情淡漠，反應遲鈍，缺乏始動性和內(nèi)省力思維和綜合能力下降，故表現(xiàn)為癡呆和人格改變。可有心快或易激怒。2.發(fā)作性癥候：發(fā)作性強迫思維；癲癇發(fā)作。3.運動障礙：復雜的高級運動功能障礙；病灶對側(cè)強直性跖反射；病灶對側(cè)強握反射；額葉性共濟失調(diào)，額葉前部病變早期癥狀往往不明顯。

第67頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

額葉額葉外側(cè)部癥候（優(yōu)勢半球）：左側(cè)半球（優(yōu)勢半球）受損產(chǎn)生運動性失語（Broca區(qū)）書寫障礙：優(yōu)勢半球額中回后部（書寫中樞）損害，書寫不能，失寫癥。第68頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

頂葉頂間溝√√√√大腦中動脈：頂前支供應中央后回，頂后支供應緣上回及頂上小葉，角回支供應角回第69頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

頂葉√大腦前動脈：胼緣動脈旁中央支供應旁中央小葉大腦后動脈：后內(nèi)側(cè)中央支供入應內(nèi)囊后肢的后1/3第70頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

頂葉頂葉損害的定位診斷1.偏身感覺障礙

（中央后回頂葉后部,破壞性）2.感覺性癲癇

（中央后回頂葉后部,刺激性）3.失用（雙側(cè)）

（左緣上回）4.體象障礙

（右側(cè)頂葉）

⑴自體失認：不能認識對側(cè)身體存在。（右側(cè)近角回）

⑵病覺缺失：否認左側(cè)偏癱存在（右側(cè)近緣上回）5.對側(cè)同向下象限盲

（視輻射上部）

6.Gerstmann綜合征：

（優(yōu)勢側(cè)頂葉角回）

手指失認癥；失寫癥；失左右定向癥；失算癥。7.失讀

（左角回）8.觸覺忽略：同時觸覺刺激，病灶對側(cè)不知。（任一側(cè)頂葉）第71頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

頂葉（1）感覺障礙：A、感覺性癲癇發(fā)作：刺激性病灶時，病人神志清楚，病變對側(cè)某部肢體或半身麻木、刺疼，并按一定方式擴散，然后終止或出現(xiàn)肌肉抽搐，甚至出現(xiàn)癲癇發(fā)作。B、皮質(zhì)感覺障礙（破壞性病灶）。

第72頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

頂葉（1）感覺障礙：B、皮質(zhì)感覺障礙（破壞性病灶）。深淺感覺障礙(觸覺識別障礙)(觸覺)定位不能觸覺(刺激)滯留或觸覺倒錯實體覺喪失(觸覺失認)：物體形狀、大小、重量假性手足徐動第73頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

頂葉（2）體象障礙

偏側(cè)忽視(偏癱失注癥)偏癱不識癥(分裂幻覺)幻肢現(xiàn)象：癱瘓的肢體已丟失，幻多肢偏身失存癥手指失認癥身體左右定向障礙優(yōu)勢半球損害時癥狀為兩側(cè)性，發(fā)生真正的體象障礙，損害了概念—象征性功能。非優(yōu)勢半球損害時癥狀為一側(cè)性，由于是知覺認識功能受損害。第74頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

頂葉(3)Gerstmann綜合征：優(yōu)勢側(cè)頂葉角回、緣上回及頂葉移行至枕葉部位的損害(失算癥)計算不能、(失寫癥)書寫不能、(手指失認癥)不能識別手指、(左右失定向癥)左右認識不能。第75頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

頂葉(4)結(jié)構(gòu)失用癥(失結(jié)構(gòu)癥)：優(yōu)勢側(cè)頂葉緣上回患者對物體的排列、建筑、圖案、繪圖等空間關(guān)系及立體概念缺乏，不能進行排列組合。運動性失用觀念性失用結(jié)構(gòu)性失用觀念運動性失用第76頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

頂葉(5)：頂葉深部視輻射上部損害，出現(xiàn)對側(cè)同向下象限盲。視物變形(視的錯覺)視覺滯留現(xiàn)象視物失認色彩失認

第77頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

頂葉(7)：頂葉病變的運動障礙:頂葉病變時，可出現(xiàn)偏癱或單癱，同時可見深反射亢進，肌張力增高不明顯。

頂葉病變，出現(xiàn)深感覺障礙性共濟失調(diào)，閉眼時共濟失調(diào)加重。見于對側(cè)肢體或肢體的一部分。

第78頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

頂葉(6)：頂葉病變的肌萎縮好發(fā)于病灶對側(cè)上肢近端，常伴有肩關(guān)節(jié)脫臼，偶見于上肢遠端肌萎縮。肌萎縮組織學檢查無特殊所見，推測繼發(fā)營養(yǎng)障礙。除肌萎縮外常伴有皮層感覺障礙、上肢及手部植物神經(jīng)障礙，手青紫、皮膚溫度改變，發(fā)汗異常以及皮下組織或骨骼異常。

第79頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

顳葉大腦中動脈：皮質(zhì)支發(fā)出前中后顳支供應顳葉外側(cè)部第80頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

顳葉前脈絡動脈：供應顳極、鉤回及海馬回大腦后動脈：前、后顳支供應鉤回、海馬及顳葉內(nèi)側(cè)部第81頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

顳葉顳葉損害的定位診斷1.感覺性失語

（主側(cè)顳上回后部）

2.顳葉癲癇

（海馬、鉤回等）

3.精神癥狀：主要為人格改變，情緒異常。類偏狂、記憶障礙，精神遲鈍。(顳葉廣泛病變)4.命名性失語(健忘性失語)

（主側(cè)顳中下回后部）

5.對側(cè)同向上象限盲

（顳葉深部視輻射下部）6.聽覺障礙

（顳上回后部或聽覺聯(lián)絡區(qū)）7.幻覺第82頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

顳葉1.顳葉癲癇:表現(xiàn)發(fā)作性記憶力障礙，神志恍惚，言語錯亂，精神運動性興奮，情緒和定向力障礙、幻覺、錯覺等。鉤回發(fā)作：常有嗅覺先兆，極不愉快的氣味。

2.自動癥:表現(xiàn)為發(fā)作性無意識地自傷、傷人、沖動、毀物等精神運動性興奮，以及不自主地咀嚼，反復吞咽、口唇亂動、發(fā)作性頭眼扭轉(zhuǎn)，摸索等無目的動作。第83頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

顳葉3.失語癥:Broca氏區(qū)及顳葉后部Wernicke氏區(qū)與頂葉緣上回的移行區(qū)損害時，分別產(chǎn)生運動性失語及感覺性失語。4.聽覺障礙:雙側(cè)顳橫回病變，出現(xiàn)聽覺障礙，表現(xiàn)為皮質(zhì)性聾。5.癱瘓:顳葉病變侵犯運動區(qū)時，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面癱或上肢癱。第84頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

顳葉6.共濟失調(diào)與眩暈:患者表現(xiàn)為軀干性共濟失調(diào)，站立與行走障礙，手指出現(xiàn)指空現(xiàn)象。顳葉彌散性病損,出現(xiàn)主動性眩暈，并常伴有幻覺。

7.視野缺損與眼球震顫:顳葉病變時可出現(xiàn)雙眼對稱或不對稱的視野缺損及出現(xiàn)上1/4象限盲。并常發(fā)現(xiàn)有粗大的眼球震顫。第85頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

枕葉大腦中動脈：頂枕支供應頂葉的前、后部及角回頂顳支供應Wernicke氏區(qū)和顳枕葉皮質(zhì)第86頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

枕葉大腦后動脈：距狀裂支供應枕極內(nèi)側(cè)面的視中樞,顳后支供應內(nèi)側(cè)面顳枕葉皮質(zhì)，后外側(cè)中央支供應內(nèi)囊后肢的視放射第87頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

枕葉1.視幻覺:枕葉病損、視中樞病變時，引起視幻覺發(fā)生，如閃光、畫像、波紋、墻跺等，并可與視物變形同時出現(xiàn)。多在病灶對側(cè)視野范圍內(nèi)。

2.視野缺損:一側(cè)枕葉的病變引起同向性偏盲。

3.視覺認識障礙:優(yōu)勢半球枕葉損害時出現(xiàn)不能用視覺識別文字；不能認識常見物品；空間、面容認識不能；物與物間的方位關(guān)系和距離差別不能明確。第88頁,共100頁，2024年2月25日，星期天

語言障礙（主