第十章 代謝系統(tǒng)急癥課件

第四節(jié)

代謝系統(tǒng)急癥急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病昏迷

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。嚴(yán)重時可導(dǎo)致急性代謝紊亂，常表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥中最常見的一種，以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質(zhì)紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征，多見于Ⅰ型糖尿病病人（T1DM）。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥何為酮體？乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發(fā)病機(jī)理】1．誘因（1）感染：是最常見最主要的誘因，特別是?型糖尿病病人，常伴有嚴(yán)重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。（2）各種應(yīng)激因素：急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴(yán)重的精神刺激等。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒1．誘因（3）飲食不當(dāng)、胃腸疾患：尤其伴有嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導(dǎo)致嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足而DKA。（4）胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性。（5）拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥4－7

發(fā)病機(jī)制概述胰島素缺乏和胰島素拮抗激素↑→糖代謝障礙，血糖不能正常利用→血糖增高脂肪動員和分解↑→大量酮體↑→酮體生成超過組織利用和排泄的速度→酮癥和酸中毒病理生理改變包括酸中毒、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)平衡紊亂、攜帶氧系統(tǒng)失常、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙、中樞神經(jīng)功能障礙1.病因與發(fā)病機(jī)制

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒2．發(fā)病機(jī)理（1）糖代謝障礙：由于各種因素造成胰島素相對或絕對不足的加重，周圍組織不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，造成機(jī)體失水、電解質(zhì)丟失和細(xì)胞內(nèi)脫水，循環(huán)血容量減少。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

胰島素的嚴(yán)重不足，使蛋白質(zhì)合成減少，分解代謝增加，氨基酸糖異生增多，葡萄糖不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)，加之胰島素反調(diào)節(jié)激素的增加，使肝臟糖原輸出增多，周圍組織對糖的利用減少，從而導(dǎo)致高血糖與高尿糖。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

一般來說，血糖每升高5．6mmol／L，血漿滲透壓增加5.5mOsm／L（摩斯摩爾），血鈉下降2．7mmol／L。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

此時，增高的血糖由腎小球濾過時，可比正常的濾過率高出5—10倍，極大地超過了近端腎小管回吸收糖的能力，多余的糖便由腎臟排出，帶走大量的水分和電解質(zhì)，這種滲透性利尿作用必然使有效血容量下降，機(jī)體處于脫水狀態(tài)。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

（2）脂肪和蛋白代謝紊亂、大量酮體生成：胰島素缺乏嚴(yán)重時，不僅影響糖代謝，還可抑制肌肉蛋白質(zhì)和脂肪的合成。由于胰島素缺乏，抑制脂肪酶的活動作用減低，脂肪分解加速，游離脂肪酸迅速增加，酸性代謝產(chǎn)物和酮體生成加強(qiáng)加速，首先出現(xiàn)酮體體內(nèi)堆積導(dǎo)致酮癥，進(jìn)而酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)造成酮癥酸中毒，最終因中樞神經(jīng)受損而引起昏迷。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

病情進(jìn)一步惡化將引起：①組織分解加速；②毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，影響循環(huán)的正常灌注；③抑制組織的氧利用；④先出現(xiàn)代償性換氣過度，繼后pH值下降，當(dāng)pH<7.2時，刺激呼吸中樞引起深快呼吸(Kussmaul呼吸/庫氏呼吸)；pH<7.0時，可導(dǎo)致呼吸中樞麻痹。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

水、電解質(zhì)代謝紊亂、高糖血癥與高酮血癥均有明顯的利尿作用，酸中毒則引起惡心、嘔吐、腹瀉以及深大呼吸，導(dǎo)致脫水和血容量不足，嚴(yán)重者出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭，進(jìn)而引起腎功能不全。另一方面，酮體結(jié)合鉀、鈉等離子，促進(jìn)它們從尿中排泄。而且，代謝性酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外鉀、氫離子交換增加，使血鉀呈現(xiàn)假性增高。當(dāng)酸中毒糾正后，細(xì)胞外鉀又重新返回細(xì)胞內(nèi)，造成低鉀血癥。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

【臨床表現(xiàn)】

早期酮癥處于代償性酸中毒階段，僅有厭食、惡心、嘔吐、乏力、煩躁、多飲、多尿等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)癥狀。隨著病情發(fā)展，上述癥狀加重，出現(xiàn)頭痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、煩躁不安、呼吸深速、呼氣有酮味（爛蘋果味），部分病人可有腹痛等類急腹癥表現(xiàn)。所有病人均有不同程度的脫水，皮膚干燥、彈性差、舌質(zhì)干紅、尿量減少、眼球下陷、聲音嘶啞、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷，嚴(yán)重時反射遲鈍或消失。重度病人出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷，病人呼吸深大，脈搏細(xì)弱，血壓明顯下降，周圍循環(huán)衰竭。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥4－162、病情評估

臨床表現(xiàn)早期三多一少癥狀加重(多飲、多尿、多食及消瘦)隨后出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮)后期嚴(yán)重失水、尿量減少、心率加快、血壓下降晚期出現(xiàn)不同程度意識障礙急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

【實(shí)驗室檢查】

1．尿糖、尿酮強(qiáng)陽性可有蛋白尿和管型尿，尿中鈉、鉀、鈣、鎂、氯、磷及HCO3-

均升高。

2．高血糖、高血酮血糖多數(shù)在16.8~28.0mmol/L（300~500mg/dl）。血酮體增高，嚴(yán)重時可超過4.8mmol/L（50mg/dl）。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖>6.0mmol/L。餐后血糖>7.8mmol/L。正常值一般空腹全血血糖為3.9～6.1毫摩爾/升(70～110毫克/分升)，血漿血糖為3.9～6.9毫摩爾/升(70～125毫克/分升)。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

【實(shí)驗室檢查】3．血pH<7.25，二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）<13.47mmol/L。

4．血白細(xì)胞計數(shù)增高，且以中性粒細(xì)胞增高為主，是由于脫水酸中毒或伴有感染所致。

5．血漿電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鎂可低下、正常或增高，與脫水、血液濃縮及腎功能有關(guān)。血鉀初期低，脫水、酸中毒嚴(yán)重時可增高，治療后補(bǔ)鉀不足又可下降。

6．血尿素氮與肌酐輕、中度升高，多隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，但嚴(yán)重升高者預(yù)后不佳。

7．血脂可明顯升高，補(bǔ)液后可恢復(fù)急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥4－20

病情判斷

對原因不明的酸中毒、失水、惡心嘔吐、休克、昏迷患者，尤其對呼氣有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，無論有無糖尿病病史，均應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能性。3、病情判斷急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

【急救處理原則】1．補(bǔ)液糾正失水，改善體液循環(huán)和機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施。

2．胰島素治療。

3．糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)堿。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

【急救處理原則】4．去除誘因、防止并發(fā)癥（1）防治感染。（2）注意腦水腫。（3）預(yù)防心力衰竭。（4）防治急性腎功能衰竭。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

【急救護(hù)理措施】

1．保持氣道通暢如有需要進(jìn)行呼吸支持。

2．建立靜脈通道如有條件應(yīng)建立中心靜脈通道，進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

【急救護(hù)理措施】3．迅速補(bǔ)液補(bǔ)液速度一般應(yīng)先快后慢，以盡快補(bǔ)充血容量，改善循環(huán)和腎功能。要根據(jù)血壓、心率、末梢循環(huán)狀態(tài)，決定補(bǔ)液量及速度，對老年病人和心功能不全者輸液速度不宜過快，宜在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液速度，防止出現(xiàn)心力衰竭。一般失水?？蛇_(dá)到體重的10%，24h補(bǔ)液量應(yīng)在4~6L，前4h是治療的關(guān)鍵，常補(bǔ)液1~2L，以后每5~6h約補(bǔ)液1L。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

【急救護(hù)理措施】3．迅速補(bǔ)液當(dāng)尿量>40ml/h時，提示嚴(yán)重失水已改善。當(dāng)血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)時，可給予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反應(yīng)。補(bǔ)液中密切觀察心率、血壓、尿量和意識情況的變化，治療后出現(xiàn)煩躁不安、意識變化，可能為腦水腫的前兆。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

【急救護(hù)理措施】4．胰島素應(yīng)用的注意事項胰島素是治療本病的關(guān)鍵措施。①正確使用胰島素，注意胰島素的劑型、用量、速度等，一般酮癥酸中毒時只能用短效胰島素，不可使用中效或長效胰島素；②主張采用小劑量胰島素療法，4~6μ/h，一般不需給予胰島素沖擊量，但有人認(rèn)為若血糖很高>33.3mmol/L，可給予首次沖擊量。③控制降血糖速度，不宜過快，治療中應(yīng)每2h測血糖1次，根據(jù)血糖、尿糖檢測結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反彈；

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

4．胰島素應(yīng)用的注意事項

④血糖<13.9mmol/L，可將胰島素減為2~4μ/h，并改為5%葡萄糖輸入，胰島素與葡萄糖之比為1：2~4；⑤如果病情穩(wěn)定，液體量已經(jīng)補(bǔ)足，血壓正常，也可轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素，在停止靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射短效胰島素一次，使靜脈用胰島素與皮下注射胰島素有重疊過程，防止血糖反彈；急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

4．胰島素應(yīng)用的注意事項

⑥當(dāng)血酮體正常而pH值仍低于正常，尿酮體仍陽性時，應(yīng)繼續(xù)使用胰島素，同時輸入葡萄糖或進(jìn)食，使代謝逐漸恢復(fù)正常。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

5．補(bǔ)鉀注意事項

DKA病人常在治療1~4h后發(fā)生低血鉀，血鉀可迅速下降。因此，DKA治療時，除病人有腎功能不全、無尿或高血鉀等暫緩補(bǔ)鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人排尿后即可補(bǔ)鉀。若有高血鉀、尿閉則應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦血鉀降低仍需補(bǔ)鉀，血鉀正常和飲食恢復(fù)后仍需口服補(bǔ)鉀3~4天。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

5．補(bǔ)鉀注意事項補(bǔ)鉀時應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)，根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補(bǔ)鉀時機(jī)、補(bǔ)鉀量，監(jiān)測血鉀濃度并及時觀察尿量變化；嚴(yán)格控制補(bǔ)鉀速度，一般靜脈補(bǔ)鉀速度小于1.5g/h，24h補(bǔ)鉀6~18g。監(jiān)測心率，嚴(yán)密觀察有無心律失常、腸麻痹和肌無力等癥狀。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

6．補(bǔ)堿注意事項

一般輕、中度酸中毒通過上述補(bǔ)液和胰島素治療可糾正，不必補(bǔ)堿。過早過多補(bǔ)堿，可誘發(fā)和加重腦水腫，并可引起低血鉀、高血鈉等，故補(bǔ)堿應(yīng)慎重，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

6．補(bǔ)堿注意事項補(bǔ)堿過程中應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)堿量以及補(bǔ)堿速度，5%碳酸氫鈉100~200ml稀釋成等滲溶液（1.4%）后在30~45min內(nèi)靜脈滴入，30min后再測血pH、CO2Cp決定是否再補(bǔ)堿。如pH>7.1、CO2Cp>11.2mmol/L（25Vol%（體積百分比）），無明顯酸中毒大呼吸，可暫不補(bǔ)堿。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

7．病情觀察

（1）嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化：嚴(yán)重酸中毒可使外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低機(jī)體對胰島素的敏感性，故應(yīng)監(jiān)測病人體溫和血壓的變化，及時采取措施。迅速大量補(bǔ)液不當(dāng)時，還可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快、特別是在昏迷好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)，提示輸液過量的可能，應(yīng)立即減慢輸液速度并及時報告醫(yī)生，必要時可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

7．病情觀察

（2）嚴(yán)密觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔大小以及對光反射的動態(tài)變化：補(bǔ)充大量低滲溶液、補(bǔ)堿不當(dāng)，都有發(fā)生腦水腫的可能。如病人經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清，而后又轉(zhuǎn)為昏迷，要警惕腦水腫。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

8．監(jiān)測尿量：尿量是衡量病人失水狀態(tài)和腎功能的簡明指標(biāo)，當(dāng)尿量>40ml/h時，提示嚴(yán)重失水已改善。9．觀察皮膚彈性，估計失水情況，正確記錄出入水量。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥糖尿病酮癥酸中毒

10．監(jiān)測血糖、血酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血pH，了解酸中毒情況。11．注意并發(fā)癥護(hù)理昏迷病人頭側(cè)向一邊，防止嘔吐物誤吸發(fā)生吸入性肺炎。按時翻身，防止壓瘡。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥(二)高滲性非酮癥糖尿病昏迷

高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱糖尿病高滲性昏迷（HHS），是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。多見于老年非胰島素依賴型糖尿病病人，好發(fā)年齡為50~70歲，男女發(fā)病率大致相同，常以嚴(yán)重的高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓升高、脫水、意識障礙為本病特征。本病起病隱匿，常被誘發(fā)疾病或伴隨癥狀所掩蓋，病情兇險多變，死亡率高（40%~60%），約2/3病例為發(fā)病前無糖尿病病史或僅有輕微癥狀。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發(fā)病機(jī)理】1．誘因（1）各種感染、高熱、胃腸疾患。（2）手術(shù)應(yīng)激、心肌梗死、腦血管意外等。（3）甲亢、腹膜透析、血液透析，失水過多或伴有尿崩癥。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發(fā)病機(jī)理】1．誘因（4）應(yīng)用噻嗪類利尿劑和升血糖藥物，如苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑以及輸入高濃度葡萄糖液等，易誘發(fā)本病。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥4－40

發(fā)病機(jī)制概述嚴(yán)重高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，血液濃縮，滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫水和電解質(zhì)紊亂，腦細(xì)胞脫水導(dǎo)致腦細(xì)胞功能減退，引起意識障礙甚至昏迷。

1.病因與發(fā)病機(jī)制

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷

2．發(fā)病機(jī)制因胰島素相對或絕對不足的加重，促進(jìn)代謝紊亂，血糖利用減少，血糖增高，導(dǎo)致滲透性利尿，同時因常伴有腎臟病變，尿糖排出減少，進(jìn)一步增高血糖，導(dǎo)致滲透性利尿，大量失水，血液滲透壓升高，血容量減少，以至細(xì)胞內(nèi)脫水，其結(jié)果是腦細(xì)胞功能減退，引起意識障礙甚至昏迷。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷

2．發(fā)病機(jī)制滲透性利尿使失水多于失鈉，低血容量又引起醛固酮增多，進(jìn)一步減少排鈉，使血鈉增高。因病人血漿胰島素水平低下不如酮癥酸中毒明顯，尚能抑制脂肪的動員、分解和酮體的生成，故不出現(xiàn)或僅有輕度酮癥。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【臨床表現(xiàn)】多見于50歲以上的中老年人，半數(shù)以上發(fā)病前無糖尿病或?qū)佥p癥。起病隱匿、緩慢，可從數(shù)日到數(shù)周。初期可有煩渴、多飲、多尿、惡心、厭食、乏力等糖尿病癥狀的出現(xiàn)或加重，多食常不明顯，甚至有食欲減退。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【臨床表現(xiàn)】

明顯失水是本病的特征，表現(xiàn)為皮膚彈性差，眼窩凹陷，口唇干裂，血壓下降。隨著失水逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為遲鈍、表情淡漠、嗜睡、定向障礙、幻覺、偏盲、局限性或全身性癲癇、偏癱、失語，最后昏迷。體溫可升高達(dá)40℃，多為中樞性高熱，脈搏細(xì)速，呼吸表淺，下肢常出現(xiàn)病理性反射等。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實(shí)驗室檢查】1．尿酮體（-）~（+），尿糖強(qiáng)陽性，可有蛋白尿和管型。2．血糖出現(xiàn)明顯升高，>33.6mmol/L(600mg/dl)，有的甚至高達(dá)66.6mmol/L(1200mg/dl)。3．血漿滲透壓顯著增高>350mmol/L，或有效滲透壓>320mmol/L。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實(shí)驗室檢查】4．血鈉升高>155mmol/L，也可正?；蚱?，血鉀正常或偏低。5．血尿素氮可輕度增高，血肌酐也升高，與失水、休克程度成正比。6．血白細(xì)胞明顯升高，紅細(xì)胞壓積增高。7．血pH、CO2CP正?；蚱?。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥

糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別診斷臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足、進(jìn)食過多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可達(dá)66.6mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮體強(qiáng)陽性弱陽性或陰性血鈉正?；蜉^低升高或正常急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥4－48

病情判斷

對于昏迷的老年人，脫水伴有尿糖或高血糖，特別是有糖尿病病史并使用過利尿藥或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)高度警惕發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài)的可能。3、病情判斷急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救處理原則】

去除誘因、迅速糾正失水和電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)正常代謝狀態(tài)，防治并發(fā)癥和減少死亡率。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷

1．補(bǔ)液病人都有嚴(yán)重脫水，可達(dá)體重的12%，造成腦細(xì)胞失水，威脅病人生命。應(yīng)迅速補(bǔ)足液量，糾正失水，并糾正血漿高滲狀態(tài)，改善體液循環(huán)和機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。失水量的計算按病人原體重的10%~15%估計，分批或逐步補(bǔ)足。第1日可補(bǔ)估計失水量的70%~80%，剩余的第2日補(bǔ)足。一般24h補(bǔ)液5~8L，第1h1~1.5L，最初4h1~4L，速度先快后慢。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷

2．胰島素的使用由于本癥絕大多數(shù)為非胰島素治療的糖尿病病人，對胰島素的敏感性比酮癥酸中毒病人高，但嚴(yán)重的高血糖脫水癥時仍存在胰島素抵抗或不足，宜采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，每小時4~6個單位，這個劑量可使機(jī)體緩慢胰島素化而又不會很快地引起低血糖。視血糖、尿糖調(diào)節(jié)使用劑量，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時，胰島素可改為皮下注射。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷

3．補(bǔ)鉀因極度高血糖，滲透性利尿，可導(dǎo)致鉀大量丟失，但因血液濃縮血鉀可以正常。由于體內(nèi)總鉀含量減少，經(jīng)補(bǔ)液及胰島素治療后，血鉀將下降，因此補(bǔ)液開始時即應(yīng)補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀量也較大。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷

4．控制誘因、防止并發(fā)癥選用適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防和治療感染；治療過程中注意腦水腫的發(fā)生，病人可一直處于昏迷狀態(tài)，或一度好轉(zhuǎn)后又昏迷，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，停止輸入低滲溶液，及時采用腦細(xì)胞脫水劑；還應(yīng)注意心力衰竭、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】1．補(bǔ)液一般先用等滲的0.9%氯化鈉注射液，因低滲鹽水可使血漿滲透壓下降過快而引發(fā)腦水腫，并可引起溶血反應(yīng)，而且0.9%氯化鈉注射液對于高滲狀態(tài)的病人來說已經(jīng)是相對低滲。老年病人和冠心病病人補(bǔ)液不宜過快過多，要控制0.9%氯化鈉注射液入量，以免引起肺水腫和腦水腫。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】1．補(bǔ)液補(bǔ)充量根據(jù)失水情況估計，視末梢血循環(huán)、血壓、尿量而定。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，對于老年、心血管疾患病人，在補(bǔ)液過程中應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑，控制單位時間輸液量，不宜過量過速，以免發(fā)生肺水腫，可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)控入液量及速度。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷2．胰島素治療護(hù)理本病胰島素治療的關(guān)鍵是要避免發(fā)生低血糖，隨著補(bǔ)液脫水糾正，細(xì)胞外高滲狀態(tài)改善，如此時發(fā)生低血糖，維持細(xì)胞外滲透壓的葡萄糖迅速下降，細(xì)胞內(nèi)相對高滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水腫，出現(xiàn)腦水腫，使昏迷加重，嚴(yán)重者可死亡。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】

3．補(bǔ)鉀注意事項本病補(bǔ)鉀量較大，在治療開始時要監(jiān)測血鉀、ECG以及心臟情況，老年人突然發(fā)生心律紊亂常與低血鉀有關(guān)。由于脫水、老年人腎功能減退，出現(xiàn)少尿甚至無尿，此時補(bǔ)鉀應(yīng)特別謹(jǐn)慎，避免發(fā)生致死性高鉀血癥，在充分補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，見尿補(bǔ)鉀。急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】4．病情觀察

（1）嚴(yán)密觀察生命體征的變化：迅速大量補(bǔ)液不當(dāng)時，可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快、特別是在昏迷好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)，提示輸液過量的可能，應(yīng)立即減慢輸液速度并及時報告醫(yī)生。必要時可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。治療過程中常發(fā)生低鉀血癥，注意觀察有無心律失常。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】4．病情觀察（2）嚴(yán)密觀察病人的意識狀態(tài)、瞳孔大小以及對光反射：補(bǔ)充大量低滲溶液有發(fā)生溶血、腦水腫的危險。（3）觀察尿量和尿色，尿色為粉紅色提示發(fā)生溶血，應(yīng)及時報告。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】

4．病情觀察（4）觀察皮膚彈性，估計失水情況，記錄24h出入液量。（5）低血鉀病人進(jìn)行心電圖監(jiān)測，為病情判斷和觀察以及治療反應(yīng)提供客觀依據(jù)。（6）監(jiān)測血糖、血酮、電解質(zhì)，血?dú)夥治?。急?-第十章-代謝系統(tǒng)急癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】

5．絕對臥床休息，注意保暖。

6．昏迷病人保持氣道通暢。

7．及時采取血、尿標(biāo)本，監(jiān)測尿糖、尿酮、血糖、CO2CP、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?/p>

8．做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，避免皮膚抓傷、刺傷和其他傷害，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染，觀察皮膚有無發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等。

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥

是一組多種病因引起的以血葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血糖濃度低于2.8mmol/L作為低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)。概念

二、低血糖癥急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥正常值：空腹及餐后波動于3.3—8.6mmol/L血糖內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：進(jìn)食、升糖激素、降糖激素急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可診斷為低血糖癥低血糖（Whipple）三聯(lián)征：低血糖癥狀和體征血糖濃度降低小于2.8mmol/L

供糖后低血糖癥狀迅速緩解急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥

常見原因胰島素使用不當(dāng)或過量口服降糖藥使用不當(dāng)或過量食物攝入不足過量運(yùn)動（時間過長、強(qiáng)度過大、突然運(yùn)動）腎功減退導(dǎo)致藥物清除率降低飲酒過量腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭

急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥病因分類（一）空腹低血糖致血胰島素增高的因素或疾病：口服降糖藥物過多，胰島素過量，胰島素瘤等升糖激素的缺乏肝糖輸出減少非胰島素增高的因素急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥病因分類（二）餐后低血糖

糖利用過度功能性低血糖癥糖生成不足疾病急救--第十章-代謝系統(tǒng)急癥4－681.病因與發(fā)病機(jī)制