護理文書與糾紛防范課件11

護理文書護理文書與糾紛防范-1醫(yī)護人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（1）當前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。護理文書與糾紛防范-1醫(yī)護人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（2）病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)護理文書與糾紛防范-1

病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療護理質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)護人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。醫(yī)護人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（3）護理文書與糾紛防范-1醫(yī)療機構(gòu)如何實施“舉證倒置”提供病歷和相關(guān)醫(yī)療材料注意其他醫(yī)療材料：檢查、護理記錄等提供相關(guān)法規(guī)、文獻資料文獻的權(quán)威性在此基礎(chǔ)上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該撰寫一份論證有關(guān)問題的綜合報告要求：簡明扼要，提綱纈領(lǐng)，有層次標題護理文書與糾紛防范-1封存病歷記錄書寫注意事項封存病歷程序啟動的條件封存筆錄書寫注意事項約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利來不及補寄搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明三方簽字護理文書與糾紛防范-1封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測機構(gòu)，尤其是基層，更是如此。護理文書與糾紛防范-1加強病歷的管理（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護士站的病歷應(yīng)該加強防盜措施重視病案室的負責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷護理文書與糾紛防范-1加強病歷的管理（2）病歷復(fù)注意事項申請人申請人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費護理文書與糾紛防范-1護理文書書寫規(guī)范（1）2002年8月16日發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》基本要求（1）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（第1條）病歷書寫的概念：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。（第2條）護理文書與糾紛防范-1護理文書書寫規(guī)范（2）基本要求（2）病歷書寫原則：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。（第三條）病歷書寫工具：住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。(第4條)名詞術(shù)語：病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(第5條)護理文書與糾紛防范-1護理文書書寫規(guī)范（3）基本要求（3）修改要求：病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（第6條）病歷書寫權(quán)限：病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。護理文書與糾紛防范-1護理文書書寫規(guī)范（4）基本要求（4）病歷審閱修訂：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（第8條）搶救補記：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。護理文書與糾紛防范-1護理文書書寫規(guī)范（5）住院病歷內(nèi)容：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護理記錄單、護理記錄（一般病人護理記錄、重危患者護理記錄）（第16條）手術(shù)護理記錄：手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（第23條第14項）護理文書與糾紛防范-1護理文書書寫規(guī)范（6）醫(yī)囑（第29條）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。護理文書與糾紛防范-1護理文書書寫規(guī)范（7）體溫單（第31條）體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號|（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。護理文書與糾紛防范-1護理文書書寫規(guī)范（8）護理記錄（第32條）護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(1)護理文件記錄存在的共性問題（1）主觀臆造原因：護士短缺，任務(wù)繁重，工作量大，加之有的護士責(zé)任心不強，因此難免會出現(xiàn)一些疏漏為應(yīng)付檢查而完善項目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如前夜班護士將后夜班護理記錄寫好未測生命體征而有數(shù)據(jù)記載為準備晨會交辦，6點鐘有7點鐘的記錄手術(shù)切口紗布滲血，護士自作主張推測為術(shù)中止血不當護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(2)護理文件記錄存在的共性問題（2）記錄不準確護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：護理記錄某種特殊藥物用量與實際按照醫(yī)囑執(zhí)行的藥量不符病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人死亡時間、體溫單記錄死亡時間不一致液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(3)護理文件記錄存在的共性問題（3）記錄涂改、字跡潦草書寫不規(guī)范，有錯別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。引流量500ml改為50ml體溫曲線由38℃改為37℃“患者主訴腹痛”改為“患者主訴無腹痛”字跡潦草，無法辨認，不知所云。尤以簽名突出。個性化簽名當屬例外護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(4)體溫單記錄中存在的問題現(xiàn)象病人外出，拒測體溫，但仍然體溫表曲線完整血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實，尤其是大便次數(shù)，有的護士想當然給病人每天記錄大便1次，而不詢問，結(jié)果病人因環(huán)境改變或術(shù)后臥床數(shù)日無大便，但護士沒有發(fā)現(xiàn)，延誤處理時間。關(guān)于病人請假問題護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(5)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（1）醫(yī)囑處理不當醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符。如未在規(guī)定時間范圍內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑，因怕時間不符檢查時扣分，記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間與實際執(zhí)行時間不符。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄，如青霉素過敏試驗陽性結(jié)果，未在醫(yī)囑單、體溫單上標記、簽名。醫(yī)師開具醫(yī)囑后未及時通知護士，或?qū)π杼幚淼尼t(yī)囑標記不明，從而導(dǎo)致漏執(zhí)行醫(yī)囑。護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(6)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（2）醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符因工作量大，執(zhí)行護士不能夠每執(zhí)行一項醫(yī)囑就及時在醫(yī)囑單上簽一次時間和姓名，又怕時間長了時間記錄不準或者忘記簽名，便由主班護士代簽。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無法證實。如某醫(yī)療糾紛中，病人認為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。查醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均為主班護士一人簽名。護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(7)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（3）盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補記又不及時準確，一般有糾紛，護士無法提供有效證據(jù)為自己辯護。礙于情面，不講原則，對有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。如某醫(yī)院一位患者體溫39℃，護士通知醫(yī)師，醫(yī)師口頭醫(yī)囑注射安痛定3ml，護士未堅持讓醫(yī)師先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當注射發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)后，醫(yī)師不承認有過此項口頭醫(yī)囑，護士責(zé)任。護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(8)護理記錄單書寫中存在的問題護士對主觀、客觀的判斷有混淆患者的主觀感受，要注明“患者訴……”如：病人辱罵護士，隨便丟、倒東西，護士書寫為“患者精神異常”，就是護理人員的主觀判斷，為錯誤記錄，應(yīng)當把病人的異常表現(xiàn)做客觀描記?！安∪搜獕浩摺睘橹饔^判斷，應(yīng)當描述病人血壓測量數(shù)值?！安∪艘归g睡眠尚可”，而醫(yī)師查房病人放映一夜未睡。護士應(yīng)詢問病人，并記錄為“患者訴……”其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見明顯異常，都應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值。護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(9)護理記錄單書寫中存在的問題抄襲醫(yī)師的病程記錄護士擔心護理記錄與醫(yī)師病程記錄不符會給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。如護理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”，護士顯然對護理客觀記錄缺乏認識。護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(10)護理記錄單書寫中存在的問題病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性護士對動態(tài)的病情變化不能及時、準確描述，如術(shù)后晨會交班時引流量為100ml，護理記錄則只有30ml，其他79ml何時引流，什么性狀記錄時間與病情變化時間不區(qū)分，病人病情變化的具體時間無從查證。如19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時間。記錄患者體溫39℃，但是否通知醫(yī)師，有無處理、恢復(fù)，沒有記錄量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰，對痰的量和形狀應(yīng)有描述。護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(11)護理記錄單書寫中存在的問題記錄復(fù)視整體評估護理記錄只注意本?？频募膊?，忽視對患者的整體評估。如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，促進睡眠”，4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護理記錄“現(xiàn)患者主訴雙眼失誤不清1年，查視力為0.01”絕對臥床病人，護理記錄缺乏對病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進行記錄。護理文書與糾紛防范-1護理文件書寫常見問題(12)護理記錄單書寫中存在的問題護理記錄的內(nèi)容過于局限護理工作中有許多不可預(yù)測的情況，如護士罵人、對輸液體有異物的爭議、自殺、外出等，護士應(yīng)如實記錄，對可能發(fā)生爭議、糾紛的，護士應(yīng)客觀真實記錄，不要加主觀評價。對瓶內(nèi)異物的爭議，護士解釋是瓶塞屑，屬正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，通知總值班，對實物現(xiàn)場封存，如實記錄病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。正確記