腹腔感染控制

關(guān)于腹腔感染控制提綱常見(jiàn)的腹腔細(xì)菌感染和分類腹腔感染的病原學(xué)特點(diǎn)優(yōu)化腹腔感染的抗菌藥治療合理科學(xué)的預(yù)防腹腔感染第2頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔感染分類1自發(fā)（原發(fā)）型腹膜炎2第二型（繼發(fā)）腹膜炎：又分communityacquired(70%ofallSP)和

手術(shù)后腹膜炎30%.是醫(yī)院感染，有手術(shù)途徑吻合口等并發(fā)癥

除外科手術(shù)細(xì)菌的滲漏,抗菌藥在術(shù)前或術(shù)中情況手術(shù)部位而不同

3第三型腹膜炎（Tertiaryperitonitis）：自發(fā)性腹膜炎/繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)積極的治療，腹腔感染仍持續(xù)存在/治愈后復(fù)發(fā)腹腔感染。

無(wú)外科手術(shù)，多數(shù)病例免疫缺陷或細(xì)菌耐藥，鑒別困難與2型比較MPI-score,SAPSII-scoreandelevatedCRP-serumlevels更高.4腹腔膿腫腹膜炎后膿腫形成

第3頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌性腹膜炎(BP)診斷診斷:有明顯臨床癥狀并且出現(xiàn)腹水內(nèi)多核細(xì)胞增多的患者中，腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率40％．腹水常規(guī)是診斷SBP的重要指標(biāo)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是顯微鏡下腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>250／mm3A1。腹水培養(yǎng)并非SBP診斷所必需，但在指導(dǎo)抗生素治療有重要意義A1所有懷疑SBP者開始抗生素治療前都應(yīng)行血培養(yǎng)A1。腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<250/mm3但腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，稱為細(xì)菌性腹水。

有全身炎癥或感染征象，應(yīng)給予抗生素治療A1。無(wú)全身炎癥或感染征象，再次腹腔穿刺：

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>250／mm3，按照SBP治療中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)仍<250mm3，繼續(xù)隨訪B1。自發(fā)性細(xì)菌性膿胸可繼發(fā)于肝性胸水。診斷性胸穿血培養(yǎng)瓶胸水培養(yǎng)A1自發(fā)性細(xì)菌性膿胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

胸水培養(yǎng)陽(yáng)性且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高>250／mm3或培養(yǎng)陰性但中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>500／mm并除外肺炎B1。懷疑繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎患者應(yīng)行影像學(xué)檢查CTA1。

2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南第4頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP分類分型

:(1)普通型

(2)休克型8%劇烈腹痛/急性發(fā)熱后幾小時(shí)-1d內(nèi)迅速循環(huán)衰竭,休克后體溫不升,休克難糾正。(3)肝性昏迷型常熱腹痛。早神經(jīng)精神癥狀,迅速昏迷。少數(shù)以昏迷為首診表現(xiàn)。肝損害重,黃疸迅速加深,血氨升高,多ChildC級(jí)。(4)頑固性腹水型,腹水量大,常無(wú)腹痛,腎功能損害,利尿治療效差.(5)無(wú)癥狀型或稱隱匿型10%～20%：輕腹脹偶低熱,體質(zhì)與肝功能好。不知發(fā)病日。第5頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析繼發(fā)腹膜炎診斷腹膜炎發(fā)生率應(yīng)<18個(gè)患者月1次(年發(fā)生率0．67次)。上海市09年P(guān)D登記腹膜炎發(fā)生率90個(gè)患者月，1．出口處感染診斷：出口處有膿性分泌物，伴或不伴皮膚紅腫(單紅腫可能置管/導(dǎo)管損傷的普通皮膚反應(yīng)2．隧道感染是發(fā)生于PD導(dǎo)管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎性反應(yīng)，隧道處紅腫或壓痛，常與出口處感染同時(shí)發(fā)生，很少單獨(dú)出現(xiàn)。超聲有助于感染范圍和療效3腹膜炎PD患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎：(1)腹痛、PD液渾濁，伴或不伴發(fā)熱。PD液渾濁需鑒別：(2)PI流出液中自WBC>100xI06／L，中性粒細(xì)胞>50％（WBC<100xI06/L也可，依賴于留腹時(shí)間）。(3)PD流出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。培養(yǎng)陰性腹膜炎不應(yīng)該超過(guò)20％2010年國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)腹膜透析相關(guān)感染指南第6頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)雜腹腔感染clAI

(complicatedintra—abdominalinfection）．TheIDSAdefines：clAI是指源于空腔臟器的感染擴(kuò)散至腹腔內(nèi)．伴有腹膜炎或膿腫形成的一種疾病。如所有術(shù)后腹膜炎和第三型腹膜炎,膽管手術(shù)復(fù)發(fā)干預(yù)術(shù)或壞死性胰腺炎而非復(fù)雜性腹腔感染是涉及胃腸道內(nèi)部的炎癥等臨床難題：耗資大預(yù)后差，未及時(shí)外科干預(yù)和有效抗菌病死，不必要廣譜二重感染和不良反應(yīng)。復(fù)雜非復(fù)雜分法不科學(xué)：來(lái)源不同、患者情況不同F(xiàn)romaclinicalpointofview,“complicated”IAIarebetterdifferentiatedinto

自發(fā),繼發(fā)(社區(qū)獲得and手術(shù)后)and第三型腹膜炎。第7頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天ClinicalFactorsPredictingFailureofSourceControlforIntra-abdominalInfection初始干預(yù)延遲大于24小時(shí)Delayintheinitialintervention(>24h)疾病危重程度Highseverityofillness(APACHEIIscore15)高齡Advancedage伴基礎(chǔ)病和臟器功能障礙程度Comorbidityanddegreeoforgandysfunction低白蛋白血癥Lowalbuminlevel嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良Poornutritionalstatus腹腔復(fù)雜或彌漫腹膜炎程度Degreeofperitonealinvolvementordiffuseperitonitis是否可充分清創(chuàng)引流Inabilitytoachieveadequatedebridementorcontrolofdrainage存在惡性腫瘤PresenceofmalignancyNOTE：APACHE,AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2014IDSA指南第8頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天提綱腹腔細(xì)菌感染分類腹腔感染的病原學(xué)特點(diǎn)優(yōu)化腹腔感染的抗菌藥治療合理科學(xué)的預(yù)防腹腔感染第9頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)包括手術(shù)切口、手術(shù)入徑以及手術(shù)臟器的感染；切口淺層（皮膚及皮下組織）；切口深層（深部筋膜及肌層）；手術(shù)器官；器官腔隙；病原菌來(lái)源：患者皮膚、入路、器官的內(nèi)源性細(xì)菌（葡萄球菌屬，口腔鏈球菌、厭氧菌、G-b）多見(jiàn)，是預(yù)防用藥的主要目標(biāo)細(xì)菌；空氣、手術(shù)器械敷料等；患者、醫(yī)護(hù)人員鼻部帶菌；皮膚皮下組織軟組織筋膜與筋臟器/體腔臟器/體腔SSI切開部位深層SSI切開部位表層SSI第10頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹部手術(shù)部位感染（SSI）腹腔、盆腔內(nèi)手術(shù)多涉及厭氧菌感染?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚切口:G+球菌胃腸道手術(shù):厭氧菌(脆弱擬桿菌,消化鏈球菌),G-腸道桿菌會(huì)陰及腹股溝區(qū)手術(shù):厭氧菌,G-桿菌第11頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔內(nèi)感染的GNB構(gòu)成-SMARTQ.Yangetal./InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)507–512第12頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔感染的病原菌中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2009年第12期1367-1375頁(yè)大概半個(gè)分率菌是大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌是菌株來(lái)源：2006年10月至2007年10月分離自中國(guó)不同地區(qū)的14家教學(xué)醫(yī)院腹腔感染的病原菌743株第13頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天易建華186例腹腔感染患者細(xì)菌感染譜及耐藥性分析臨床內(nèi)科雜志2001第14頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜炎常見(jiàn)致病菌自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：多數(shù)單一菌感染由于移位或血播.35-50%分離到致病菌：治愈率83%E.coli,Klebsiellasp.,staphylococci,enterococciorstreptococci.TB常由于血播（hematogenousspreading）.繼發(fā)性腹膜炎：都是混合感染除外科手術(shù)細(xì)菌的滲漏不同，常見(jiàn)：

E.coli,脆弱擬桿菌，其他厭氧菌和腸球菌i.銅綠假單胞菌胃12指腸細(xì)菌數(shù)常低(<103/ml)混合感染少，膽道和空腸裂口細(xì)菌數(shù)(103-105)50%混合需氧厭氧，結(jié)腸回腸穿孔高(>105)幾乎都是混合需氧厭氧感染腹膜污染6小時(shí)內(nèi)的局部腹膜感染，2-4小時(shí)出現(xiàn)彌漫腹膜炎.在社區(qū)獲得腹腔感染不需覆蓋腸球菌，而術(shù)后IAI或3型腹膜炎建議覆蓋腸球菌術(shù)后腹膜炎：MDR、VRE，ESBLorAmpCorcarbapenemase-producer,MRSAandCandidaspecies.CAPD繼發(fā)腹膜炎常引流管導(dǎo)管污染.最常見(jiàn)CNS和金葡菌.

少見(jiàn)的：大腸、鏈球、銅綠、厭氧、腸桿菌、不動(dòng)、變形、念珠菌第三型腹膜炎：類似術(shù)后腹膜炎的細(xì)菌：VRE,MRSA,腸桿菌，厭氧菌和念珠菌.第15頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜炎致病菌特點(diǎn)腹腔感染通常是由各種革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性需氧菌和厭氧菌所引起的多種細(xì)菌感染，90年代后腹腔感染患者細(xì)菌感染譜的最大特點(diǎn)是：腸球菌尤其是多重耐藥腸球菌在革蘭陽(yáng)性球菌中的構(gòu)成正逐年增高革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和克雷伯菌屬的增多第16頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腸埃希菌和克雷伯菌屬的ESBL發(fā)生率趨勢(shì)1.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(1):1-9.3.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.5.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.

6.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;9(5):321-329.7.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(5):321-3292005年-2011年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)第17頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天ESBLs產(chǎn)生的原因應(yīng)用第三代頭孢菌素治療

頭孢他啶使用的增加與產(chǎn)ESBLs的G-菌引起的感染流行明顯相關(guān)長(zhǎng)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人的轉(zhuǎn)診

養(yǎng)老院的病人可能是產(chǎn)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶的G-致病菌的儲(chǔ)藏庫(kù)。在一次流行中，80%的耐頭孢他啶的菌株是從新入養(yǎng)老院病人中分離出的醫(yī)院內(nèi)病人的轉(zhuǎn)診

由產(chǎn)ESBLs菌株導(dǎo)致的感染的傳播可能與病人在不同病區(qū)轉(zhuǎn)診/檢查有關(guān)無(wú)癥狀病人的定殖

法國(guó)資料顯示，當(dāng)住院前定殖了產(chǎn)ESBLs菌的病人住院后處于抗生素壓力之下時(shí)，可能發(fā)生明顯的感染住院時(shí)間長(zhǎng)

在老年病人中，由產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致的感染的爆發(fā)流行，可能與住院時(shí)間延長(zhǎng)，并與在住院期間接受不同抗生素治療有關(guān)第18頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥對(duì)ESBL菌株的抗菌活性頭孢類藥物中氟氧頭孢有最高的抗菌活性對(duì)ESBL美唑曲松替安唑啉吡肟JAnti-biotics.2013,66(2):71-86第19頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天IDSA抗菌藥指南治療方案非膽道腹膜炎：成人輕中腹膜炎:包括穿孔膿腫形成的闌尾炎：?jiǎn)嗡帲何鞫。蛩嗄?，莫西，替加，替卡西林克拉維酸聯(lián)合：唑啉、呋辛、曲松、噻肟、環(huán)丙、左氧加甲硝唑成人重社區(qū)腹膜炎：G-桿菌、腸球菌：碳?xì)涿瓜?，哌拉西林他唑巴坦他?吡肟+甲硝唑；左氧+甲硝唑，

ESBL不用曲松噻肟唑肟+甲硝唑，醫(yī)院感染腹膜炎：ESBL,MRSA,耐藥綠膿>20%不推薦：他定吡肟+甲硝唑1碳?xì)涿瓜?特治星3他啶/吡肟+甲硝唑；4左氧+甲硝唑，可聯(lián)苷粘，念：氟第20頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性膽囊炎膽管炎急性膽囊炎膽管炎：輕中：唑啉、呋辛、曲松重癥、高齡免疫低下社區(qū)：3代碳青霉烯，特治星環(huán)丙左氧吡肟加甲硝唑膽腸吻合口術(shù)后感染才加厭氧，

3代碳青霉烯，特治星環(huán)丙左氧吡肟加甲硝唑醫(yī)院感染：3代碳青霉烯，特治星環(huán)丙左氧吡肟加甲硝唑，所有方案聯(lián)合萬(wàn)古無(wú)膽外感染術(shù)后24小時(shí)停藥成人社區(qū)腸梗阻腸麻痹加抗厭氧菌，不經(jīng)驗(yàn)用腸球菌和真菌單藥：頭霉素，碳青霉烯，莫西，聯(lián)合：西丁莫西替加，氨芐舒巴坦不好，第21頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗感染的合理治療感染合理治療感染疾病的治療原則是；

盡量使用抗菌活性強(qiáng)的藥，針對(duì)好的，盡量縮短治療時(shí)間產(chǎn)ESBL腸內(nèi)細(xì)菌在嚴(yán)重化→有出現(xiàn)耐碳青霉烯類藥菌的危險(xiǎn)所以有必要對(duì)碳青霉烯以外的，能夠應(yīng)對(duì)ESBL的β內(nèi)酰胺類藥物（如氟嗎嚀），進(jìn)行理解和認(rèn)可。但是感染存在引流、腹部與外界相通時(shí)有發(fā)生發(fā)酵菌可能如銅綠假單胞、鮑曼不動(dòng)桿菌等氧頭孢烯類療效不佳。第22頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天提綱腹腔細(xì)菌感染分類腹腔感染的病原學(xué)特點(diǎn)優(yōu)化腹腔感染的抗菌藥治療合理科學(xué)的預(yù)防腹腔感染第23頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防用藥目的：收益大于代價(jià)收益減少術(shù)后手術(shù)部位感染；降低感染病死率；減少因感染導(dǎo)致的住院時(shí)間延長(zhǎng)；減低醫(yī)療開支；不預(yù)防其他部位感染?。。〈鷥r(jià)藥物等成本；不良反應(yīng)；增加抗菌藥物選擇壓力，耐藥上升；

人群基數(shù)大，放大成本、風(fēng)險(xiǎn)；第24頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防SBP的預(yù)防：預(yù)防性用藥可增加耐藥菌株所致的感染及改變SBP的病原譜，不主張對(duì)所有肝硬化腹水抗菌藥預(yù)防?？咕庮A(yù)防性應(yīng)用僅限于：(1)并發(fā)上消化道出血患者。不論有無(wú)腹水，在出血最初幾天都有嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險(xiǎn)，包括SBP。曲松輕可口服FQA1。(2)既往多次發(fā)生SBP者。1年內(nèi)再次發(fā)生SBP的概率是40％～70％。預(yù)防用抗菌藥減少SBP，改善預(yù)后喹諾酮類為預(yù)防首選。SBP預(yù)后較差，發(fā)生SBP后1年和2年的生存率僅為30％～50％和25％～30％，建議SBP治愈后，盡早肝臟移植所有肝硬化腹水人院時(shí)均應(yīng)行診斷腹腔穿刺術(shù)排除自發(fā)件細(xì)菌性腹膜炎(SBP)。有消化道出血、休克、發(fā)熱或全身炎癥表現(xiàn)、消化道癥狀，以肝功能和/或腎功能惡化、肝性腦病的者應(yīng)行診斷性腹穿A1第25頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天非穿孔闌尾炎預(yù)防用藥

JAmCollSurg2011;213:778–783第26頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防用藥的適應(yīng)證污染手術(shù)；是預(yù)防用藥的絕對(duì)適應(yīng)癥清潔-污染手術(shù)；清潔手術(shù)僅限于：手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加重要臟器如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷等高危人群患者；感染部位手術(shù)使用抗菌藥物系治療性；第27頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌污染定植感染一次性用藥24h用藥48

72h用藥數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢★應(yīng)在手術(shù)開始前20

30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）晚不能預(yù)防第28頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間

Stone等，胃、膽道、結(jié)腸手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用頭孢唑啉的術(shù)后感染率；手術(shù)術(shù)前2－8h術(shù)前1h術(shù)后1－4h不用胃541722膽道30911結(jié)腸661516總計(jì)431415說(shuō)明術(shù)前用藥可以減低術(shù)后感染率，術(shù)后用藥無(wú)效第29頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3h，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗菌藥物可明顯降低感染發(fā)生率AmSurg,1997,63:59手術(shù)時(shí)間頭孢唑林1g單次頭孢唑林1g

2次頭孢替坦1g單次<3h0.85%0.85%1.7%>3h6.1%1.3%1.3%P<0.05，替坦半衰期長(zhǎng)于唑啉第30頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)腸、直腸手術(shù)病原菌：腸道革蘭陰性桿菌、厭氧菌口服（擇期手術(shù)）：術(shù)前1天分次、足劑量非吸收口服抗菌藥術(shù)前一天1:00pm、2:00pm和11:00pm口服新霉素1g和紅霉素1g各一次；靜脈（急診或擇期）：頭孢唑林1-2g+甲硝唑0.5giv；2代或3代頭孢菌素頭霉素類；氨芐西林-舒巴坦3giv；厄他培南1giv（不提倡）；第31頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》第32頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天提綱腹腔細(xì)菌感染分類腹腔感染的病原學(xué)特點(diǎn)優(yōu)化腹腔感染的抗菌藥治療合理科學(xué)的預(yù)防腹腔感染第33頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)部位感染的預(yù)防-術(shù)前：盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間<5d；治愈手術(shù)部位外