腦梗塞腦出血疾病護(hù)理查房

關(guān)于腦梗塞腦出血疾病護(hù)理查房2010/09/26meiliman@病人的一般資料患者，48床

，張九斤，男性，55歲。診斷中醫(yī)：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)-風(fēng)火上擾癥）西醫(yī)：腦出血

腦梗死

高血壓病

腦動脈硬化

陣發(fā)性房顫主訴因“左側(cè)肢體活動不利15小時”于2014-04-13收住入院。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@現(xiàn)病史患者4月12號晚11時起床如廁時突然跌倒在地，無意識障礙，由家屬發(fā)現(xiàn)后扶起，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，行走向左側(cè)傾斜，伴反應(yīng)遲鈍，無頭痛頭暈、惡心嘔吐，來本院急診，經(jīng)檢后收住入院。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@既往史有高血壓病史5年余，最高血壓不詳，現(xiàn)予“倍他樂克片50mgqd”口服降壓，血壓控制可。近一月因腰椎間盤突出斷斷續(xù)續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體不詳。曾行左踝關(guān)節(jié)手術(shù)，具體不詳。第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@有吸煙史２０余年，一般２０支／日。適齡結(jié)婚，育有１子，愛人及孩子均體健，家境一般。無藥物過敏史。既往史第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理體檢入院體溫正常，心律76次/分，呼吸20次/分，血壓137/74mmHg,平車送入病房，神清，精神軟，反應(yīng)遲鈍，查體欠配合，瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸稍抵抗，左側(cè)鼻唇溝變淺，雙上肢肌力V級，肌張力稍增高，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力稍增高，右巴氏征可疑陽性。舌稍紅，苔白膩，脈弦。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@輔助檢查入院時MRI（本院，2014.04.13）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦內(nèi)血腫；左側(cè)頂葉及胼體、枕葉新近腦梗塞；雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)缺血灶；老年性腦改變；透明隔間腔形成；左側(cè)大腦前動脈A2段狹窄，大腦中動脈M2段局部狹窄；動脈硬化性腦改變征象。頭顱CT（4-14）：1、右側(cè)外囊出血，腦內(nèi)血腫。2、左額頂葉腦梗塞考慮。3、提示透明隔囊腫。心電圖：竇性心律

，T波抬高。肺CT：兩肺紋理增多。第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@輔助檢查4.18動態(tài)心電圖示：1、竇性心律2、偶發(fā)室性早搏3、偶發(fā)房性早搏4、ST-T改變。4.20腹部B超示：肝回聲密集偏強(qiáng)，膽囊壁增厚、增強(qiáng)回聲，右腎增大，多發(fā)囊腫結(jié)石。4.20頸超示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚，伴多發(fā)斑塊形成。4.20心超示：左室舒張功能減退。第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化：白蛋白38.8g/L。血常規(guī)、血沉、血?dú)夥治?、凝血酶譜、腫瘤八項(xiàng)

、甲功五項(xiàng)、大小便基本正常。術(shù)前三項(xiàng)陰性。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@中醫(yī)辯病辯證患者因“左側(cè)肢體活動不利15小時”入院，舌稍紅，苔白膩，脈弦，屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，為中經(jīng)絡(luò)--風(fēng)火上擾證。因患者素體肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上擾，風(fēng)火相煽，血隨氣逆，不循常道而逆于脈外，故見出血。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@治療入院后一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，臥床休息，心電、皮氧監(jiān)護(hù)。西醫(yī)予甘油果糖注射液、甘露醇脫水降顱壓、醒腦靜醒腦

、奧西康護(hù)胃、康容護(hù)腦、倍他樂克緩釋片降壓等對癥支持治療。中醫(yī)予化痰通絡(luò)湯加減，以化痰通絡(luò)、平肝熄火。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理問題一、軀體移動障礙：與肢體癱瘓及腰椎間盤突出有關(guān)二、生活自理能力下降：與肢體癱瘓、腰椎間盤突出及絕對臥床休息有關(guān)三、便秘：與突然生病刺激、臥床、腸蠕動減慢、飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)四、睡眠形態(tài)紊亂：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)五、舒適的改變-麻木：與中風(fēng)及腰椎間盤突出有關(guān)六、焦慮：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)七、潛在并發(fā)癥：有腦疝、再出血、外傷、皮膚完整性受損的危險八、補(bǔ)充問題：有再次心律失常的危險：與心臟基礎(chǔ)疾病及應(yīng)急、心情、睡眠等有關(guān)。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo)：患者出院時肌力有所恢復(fù)，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)患者右側(cè)下肢肌力Ⅳ級，余肢活動可，無腫脹。避免在雙下肢進(jìn)行穿刺。定時按摩雙下肢，適當(dāng)被動運(yùn)動及主動運(yùn)動（雙下肢各個關(guān)節(jié)全方位的鍛煉），防止下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)功能恢復(fù)。及時觀察肢體肌力變化及有無腫脹等情況。避免脊柱彎曲的“蜷縮”姿勢。一、軀體移動障礙：與肢體癱瘓及腰椎間盤突出有關(guān)

第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天meiliman@護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo)：在住院期間患者正常進(jìn)食，營養(yǎng)供給充足，能正確使用便器，個人衛(wèi)生情況良好。現(xiàn)患者上述情況得到滿足。協(xié)助進(jìn)食，飯后漱口，保持口腔清潔。將患者日常用品及呼叫器放在隨手可取之處，方便患者使用。協(xié)助翻身及床上大小便。指導(dǎo)正確使用便器。家屬與患者做好良好的溝通，避免大小便污染衣被。搞好個人衛(wèi)生，每日給予擦身1-2次，促進(jìn)血液循環(huán)和感覺舒適。二、生活自理能力下降：與肢體癱瘓、腰椎間盤突出及絕對臥床休息有關(guān)第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天meiliman@護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo)：能掌握預(yù)防便秘的措施，大條通暢?；颊呓?jīng)神闕穴貼敷及電療后大便通暢。向患者及家屬介紹大便通暢的重要性，避免臨廁努嘖。多食蔬菜水果等高纖維食物，適當(dāng)飲水，做腹部順時針按摩；為患者提供舒適的排便環(huán)境及充足的時間。使用神闕穴穴位貼敷，電療天樞、大橫穴位，以暢腑通便。必要時使用開塞露塞肛。三、便秘：與突然生病刺激、臥床、腸蠕動減慢、飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo)：出院時患者睡眠基本恢復(fù)正常?，F(xiàn)患者睡眠較前改善。多與之交流，避免日間睡眠過多。夜間提供良好的睡眠環(huán)境，避免噪音。護(hù)士夜間巡視病房時，一定要注意輕聲，避免打擾病人。

睡前給病人提供牛奶等有助于睡眠的食物。予涌泉穴吳茱萸粉貼敷qd,以達(dá)改善夜間睡眠之功。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠的藥物，并注意觀察療效。四、睡眠形態(tài)紊亂：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo)：出院時患者麻木有所減輕?，F(xiàn)患者麻木癥狀較入院時減輕。保持心情愉快。給予肢體按摩，減輕麻木癥狀。積極治療疾病，減輕癥狀。五、舒適的改變-麻木：與中風(fēng)及腰椎間盤突出有關(guān)第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo)：一周內(nèi)，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定。向患者講解疾病的相關(guān)知識。做好心理護(hù)理，多與之交流，保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激。讓已康復(fù)的患者給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。六、焦慮：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:七（1）、潛在并發(fā)癥：腦疝

嚴(yán)密觀察有無腦疝的先兆表現(xiàn)：劇烈的頭痛、噴射狀嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等表現(xiàn)。加強(qiáng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)及時通知醫(yī)生。配合搶救：及時備好搶救藥品及器材，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑使用各種藥物，保證各項(xiàng)治療準(zhǔn)確及時，如遵醫(yī)囑予快速靜脈滴入甘露醇。預(yù)期目標(biāo)：患者無腦疝發(fā)生?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定。第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評價I:P:

O:復(fù)查頭顱CT未見再出血嚴(yán)密觀察意識、生命體征、瞳孔、肢體肌力、頭痛頭暈按醫(yī)囑給予脫水劑吸氧2-4升/分保持情緒穩(wěn)定，避免血壓驟然升高定時復(fù)查頭顱CT七（2）、潛在并發(fā)癥：再出血嚴(yán)密觀察意識、生命體征、瞳孔、肢體肌力、頭痛頭暈、惡心嘔吐等情況。按醫(yī)囑給予脫水劑。吸氧2-4升/分。保持情緒穩(wěn)定，減少不良刺激，避免血壓驟然升高。低鹽低脂飲食。戒煙。定時復(fù)查頭顱CT。預(yù)期目標(biāo)：

復(fù)查頭顱CT未見再出血?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定。第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無墜床/跌倒發(fā)生。入院后無墜床/跌倒發(fā)生。墜床/跌倒評分8分，向患者及家屬介紹患者有發(fā)生墜床/跌倒的高度危險，使患者及家屬引起重視。床邊加護(hù)欄，24小時陪護(hù)。做好病人生活的協(xié)助，呼叫器及經(jīng)常使用的物品放在病人可及之處。護(hù)士班班交班，引起重視。

七（3）、潛在并發(fā)癥：外傷第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無壓瘡發(fā)生。患者入院后未發(fā)生壓瘡。壓瘡危險因子評分14分，向患者及家屬介紹患者有發(fā)生壓瘡的危險，需引起重視。協(xié)助翻身2-3小時一次，避免局部組織長期受壓。保持皮膚清潔干燥，每日擦洗身體1-2次。使用氣墊床局部減壓。鼓勵進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)。保持床單位清潔平整干燥，無碎屑，如有不潔，及時更換。隨時觀察皮膚情況。七（4）、有皮膚完整性受損的危險：與臥床、肢體偏癱有關(guān)第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo)：患者無再次心律失常發(fā)生。自4-161：30分后無快速型心房顫動發(fā)生，心率維持在60-100次/分，心律齊。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心率、心律等情況。觀察患者有無胸悶、心悸等情況。避免活動過度，保證足夠睡眠。保持心情舒暢，避免不良刺激。八、補(bǔ)充問題：有再次心律失常的危險：與心臟基礎(chǔ)疾病及應(yīng)急、心情、睡眠等有關(guān)

第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@病情演變患者04-15，21:50突發(fā)快速型心房顫動，心率182次/分，律不齊，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，無明顯胸悶心悸不適，醫(yī)囑予西地蘭、可達(dá)龍注射后，1：30轉(zhuǎn)為竇性心律，心律齊。時下患者呼吸、脈搏、體溫正常，血壓維持在120-