老年社區(qū)獲得性肺炎特點(diǎn)

關(guān)于老年社區(qū)獲得性肺炎特點(diǎn)定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天呼吸道感染是臨床最常見的感染之一CAP是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導(dǎo)致CAP患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變現(xiàn)狀變遷我國人口結(jié)構(gòu)老齡化老年CAP患者逐年增多老年CAP患者常存在誤吸吸入性肺炎患者逐年增多支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段改進(jìn)非典型病原體檢出率逐年增加抗菌藥物廣泛應(yīng)用合并其他疾病的比率增高細(xì)菌耐藥率逐年增加第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CAP診治面臨新挑戰(zhàn)病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)---軍團(tuán)菌，SARS細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP)

第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天6內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評價(jià)第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CAP臨床診斷依據(jù)

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷排除診斷非常重要第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天常見的CAP致病菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌青壯年，無基礎(chǔ)疾?。旱?頁,共41頁，2024年2月25日，星期天老年人、有基礎(chǔ)疾?。悍窝祖溓蚓鞲惺妊獥U菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌革蘭氏陰性桿菌第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天不需要住ICU的重癥肺炎肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌混合感染（厭氧菌）呼吸道病毒第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天需要住ICU的重癥肺炎肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌軍團(tuán)菌呼吸道病毒第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天中國成人CAP監(jiān)測資料總共入選665例病人，11.5%為混合感染，主要為非典型病原

劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（1）3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天14檢測手段特點(diǎn)培養(yǎng)(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng))痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法總體效果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時(shí)，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測更適用于病原體復(fù)雜的重癥肺部感染的診斷應(yīng)用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學(xué)檢測用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測已成為目前應(yīng)用最廣泛的診斷方法抗原檢測對非典型病原體早期診斷具有重要意義對重癥患者的尿抗原檢測可檢測肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌血清型I型PCR檢測用于檢測患者急性期痰中軍團(tuán)菌的所有血清型目前CAP常用檢測手段第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml（+）③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）≥1：32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≥1：128；⑤嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥1：1024第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（<+++）生長

第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌學(xué)監(jiān)測的患者群門診患者不推薦進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查，尤其是懷疑特異性病原體感染或危重患者個(gè)體：預(yù)測更換抗生素的可能和/或改善患者預(yù)后的可能第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評價(jià)第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天何謂嚴(yán)重感染？嚴(yán)重全身感染(Severesepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天21收入ICU—重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（1條）

需有創(chuàng)機(jī)械通氣有膿毒癥、休克，需要血管活性藥IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天收入ICU—重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（≥3條）呼吸頻率≥30次/分

PaO2/FiO2比值≤250

多肺葉浸潤，24-48小時(shí)病變范圍擴(kuò)大》50%意識障礙／定向力差氮質(zhì)血癥（BUN水平≥20mg/dL）白細(xì)胞減少（WBC<4000/mm3）血小板降低（Pt<100，000/mm3）低體溫（T<36°C）低血壓：需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評價(jià)第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CAP治療門診病人 既往健康 1青霉素、阿莫西林2阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）

3呼吸喹諾酮類

老年人有基礎(chǔ)疾病或

近3月用過抗生素:

1呼吸氟喹諾酮類（拜復(fù)樂、左氧）

2

β-內(nèi)酰胺類**聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天25β內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)因素年齡——大于65歲或小于2歲抗生素應(yīng)用——3月內(nèi)用β內(nèi)酰胺類酗酒 患有內(nèi)科其他疾病疾病或治療使免疫抑制劑接觸過在日間護(hù)理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天26基礎(chǔ)疾病的詳細(xì)描述慢性心肺肝腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤沒有脾臟免疫抑制3月內(nèi)抗生素應(yīng)用ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天27住院病人-普通病房

呼吸氟喹諾酮類（拜復(fù)樂、加替沙星、左氧沙星）;

（推薦度強(qiáng)；1級證據(jù)）

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（推薦度強(qiáng)；1級證據(jù)）

(推薦β內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林;特定病人可厄他培南）

ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72CAP治療第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天28IDSA/ATS2007CAP治療住院病人——ICU病房

β內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮 （推薦度強(qiáng)） 銅綠假單胞菌：β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合環(huán)丙或左氧 β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素 β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮

MRSA：加用萬古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉寧*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天29廣譜強(qiáng)效覆蓋常見病原體，且不易導(dǎo)致耐藥等眾多優(yōu)勢使氟喹諾酮類被稱為呼吸氟喹諾酮因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在門診、住院及ICU患者中均推薦使用呼吸氟喹諾酮類第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應(yīng)當(dāng)由靜脈給藥改為口服給藥一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒有其他進(jìn)展性醫(yī)學(xué)問題且有一個(gè)安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)出院ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天31治療的時(shí)間停藥前考慮治療至少5天退熱后48-72小時(shí)不多于一項(xiàng)CAP相關(guān)的體征未穩(wěn)定如果起始治療沒有針對目標(biāo)病原菌或肺外感染，需要考慮較長的治療療程ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天32其他：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

指征：重癥肺炎液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓劑量：？療程：7天？注意嚴(yán)格控制血糖第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天33內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評價(jià)第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療步驟留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案。獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料臨床結(jié)果+上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進(jìn)行評價(jià)第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天35療效評價(jià)體溫，WBC，痰，胸片意識，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療評價(jià)：1，2，3，7days接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善前3天的改善與住院生存率相關(guān)缺乏臨床改善，尤其動脈氧合，預(yù)示死亡率的增加第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天37影響肺炎消散速度的因素病原體

不同病原體肺炎X線的演變速度

病原體 最初的X線惡化X線消散殘留異常陰影肺炎鏈球菌（無菌血癥）偶見 1~3月 罕見肺炎鏈球菌（伴菌血癥）多見 3~5月 25%~35%

金葡菌 多見 3~5月 常見流感嗜血桿菌 偶見 1~5月 偶見其他G－桿菌 偶見 3~5月 10%~20%

莫拉卡他菌 罕見 1~3月 少