老年護(hù)理學(xué)老年評估

關(guān)于老年護(hù)理學(xué)老年評估軀體健康的評估心理健康的評估社會功能及角色功能的評估護(hù)理特有問題的評估第三章老年人的評估第2頁,共77頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)目的要求第三章老年人的評估（1）掌握老年人軀體健康評估的內(nèi)容（2）熟悉功能狀態(tài)評估的目的、目標(biāo)、注意事項(xiàng)和方法。

（3）掌握二種評估功能狀態(tài)量表的使用方法及其解釋。第3頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第三章老年人的評估

（4）熟悉老年人心理健康的評估。（5）掌握焦慮和熟悉抑郁的評估。

（6）了解老年人社會功能及角色功能的評估。（7）掌握護(hù)理特有問題的評估。第4頁,共77頁，2024年2月25日，星期天軀體生理功能日常生活功能老年人的健康史、生長發(fā)育、環(huán)境、體格檢查各機(jī)體系統(tǒng)的狀況，以及軀體功能狀況。日常生活活動能力第一節(jié)軀體健康的評估第5頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

一、健康史評估老年人的過去疾病史、手術(shù)、外傷、過敏史、參與日常生活活動和社會活動的能力。目前的健康狀況、急慢性疾病，起病時間和患病年限，治療情況，目前起病的嚴(yán)重程度；對日常生活活動能力和社會活動的影響。第一節(jié)軀體健康的評估第6頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估常見問題：1、記憶不確切

2、反應(yīng)遲鈍，表達(dá)不清

3、主訴與癥狀不相符

4、隱瞞癥狀采集技巧：1、建立護(hù)患關(guān)系

2、環(huán)境與距離

3、核實(shí)

4、求助家屬和照顧者

5、注意非語言溝通

6、耐心

7、詢問順序第7頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估二、成長發(fā)育的評估（一）社會角色變化退休喪偶（二）任務(wù)適應(yīng)衰老退休喪偶

第8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估三、環(huán)境評估包括物理環(huán)境和社會環(huán)境：居住生活的環(huán)境、住房條件、同住的親戚、子女，親屬的健康狀況，有無家族遺傳性疾病等。第9頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估四、體格檢查（一）一般原則

保暖體位避免過度勞累全面檢查易于發(fā)生皮損的部位取下義牙和助聽器感知覺檢查不要損傷老人第10頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估（二）檢查前準(zhǔn)備環(huán)境（三）檢查及記錄要點(diǎn)

確定與年齡相關(guān)的正常改變；區(qū)分正常變化和現(xiàn)存或潛在的健康問題；確定功能狀態(tài)；常用方法視、觸、叩、聽（四）體檢步驟第11頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估1、生命體征2、一般狀況（1）身高、體重（2）智力、意識狀況3、體表（1）皮膚變薄及不透明,彈性和體毛缺失,變干有皺紋（2）頭發(fā)（3）指甲：變厚、變黃、變硬，足趾部出現(xiàn)灰甲。4、頭面部（1）眼睛與視力（2）耳與聽力（3）鼻與嗅覺（4）舌與味覺（5）牙齒第12頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估5、頸部6、胸部（1）胸廓及肺（2）心臟：老年人心音強(qiáng)度的變化比雜音的變化更有意義。（3）乳房：40~60歲的女性易發(fā)生乳腺癌，應(yīng)每年進(jìn)行一次檢查。7、腹部老年人腹部皮下脂肪堆積，腹肌松弛，腸功能減退。檢查時應(yīng)注意有無壓痛、腫塊、腸鳴音減退或亢進(jìn)。第13頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估8、脊柱和四肢包括關(guān)節(jié)極其活動范圍、浮腫及動脈搏動情況等，注意有無疼痛、畸形和運(yùn)動障礙。9、泌尿生殖系10、神經(jīng)反射反應(yīng)變慢，故老年人的反應(yīng)遲鈍，動作協(xié)調(diào)能力下降。第14頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估五、功能狀態(tài)評估功能的完好狀態(tài)很大程度上影響著老年人的生活質(zhì)量。包括日常生活活動能力工具性日常生活活動能力高級日常生活活動能力

第15頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估（一）目的：

有助于了解老年人的功能狀態(tài)、起居、生活狀況、判斷功能的缺失，以制訂相應(yīng)的措施，幫助老年人完善功能以滿足老年人獨(dú)立生活的需要，繼而提高老年人的生活獨(dú)立性，提高生活質(zhì)量。

第16頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估（二）目標(biāo)：

1、判斷早期功能缺失，以防進(jìn)一步的殘疾。

2、制訂護(hù)理計劃提高實(shí)施功能的能力。

3、確保護(hù)理的重點(diǎn)在于最大限度的提高老人的生活質(zhì)量。

4、通過隨時檢測老人的功能狀況，以決定最有效的治療、康復(fù)護(hù)理的方案。第17頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估（三）注意事項(xiàng)和方法客觀、避免出現(xiàn)霍桑效應(yīng)。方法：觀察法自述法第18頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估（四）評估工具日常生活能力量表：日常生活功能指數(shù)：Peffer功能活動調(diào)查表高級日常生活活動第19頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估1、日常生活能力量表（ADL）：主要用于評定被試者的生活能力。描述個體功能的基礎(chǔ)狀態(tài)，以及監(jiān)測這些功能改變與否的指標(biāo)，以作為制定護(hù)理措施的依據(jù)。見表3---11）方法：評分分4級（1）自己完全可以做。（2）有些困難。（3）需要幫助。（4）完全不能自己做。

第20頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估2）內(nèi)容：軀體生活自理量表（12、6、7、8、2、10）工具性日常生活能力量表（其余）3）解釋：結(jié)果按總分和單項(xiàng)分進(jìn)行分析?？偡?lt;16完全正常，≥22功能明顯障礙單項(xiàng)分1分正常

2-4分功能下降≥3分（2項(xiàng)或2項(xiàng)以上）功能明顯障礙。

第22頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估2、日常生活功能指數(shù)：與活動范圍和認(rèn)知功能有關(guān)。用于測量評價慢性病的嚴(yán)重程度及治療效果，還可用于預(yù)測某些疾病的發(fā)展。包括：洗澡、更衣、入廁、移動、控制大小便和進(jìn)食。第23頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)軀體健康的評估第24頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共77頁，2024年2月25日，星期天3、Pfeffer功能活動調(diào)查表

發(fā)現(xiàn)和評價功能障礙不太嚴(yán)重的老年人，即早期或輕度癡呆病人。三級評分法：（0）沒有任何困難，能獨(dú)立完成。（1）有些困難，需要他人指導(dǎo)或幫助。（2）本人無法完成，完全或幾乎完全由他人代替完成。如項(xiàng)目不適用，記（9），不記入總分。見表3-3第一節(jié)軀體健康的評估第27頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

評定注意事項(xiàng)評定時，每一道問題只能選擇一個評定，不要重復(fù)評定。也不要遺漏。作出最合適地反映老人活動能力的評分。如被試者無法完成或不能正確回答問題，應(yīng)向了解被試者情況的知情者詢問。一次評定僅需5分鐘。

統(tǒng)計指標(biāo)和結(jié)果分析FAQ只有兩項(xiàng)統(tǒng)計指標(biāo)：總分(0～20）和單項(xiàng)分（0～2）。

臨界值：FAQ總分25，或有2個或2個以上單項(xiàng)功能喪失（2分）或1項(xiàng)功能喪失，2項(xiàng)以上有功能缺損（1分）。

FAQ≥5，并不等于癡呆，僅說明社會功能有問題，尚須臨床進(jìn)一步確定這類損害是原有的，還是新近發(fā)生的；是因智力減退還是另有原因，如年齡、視力缺陷、情緒抑郁和運(yùn)動功能障礙等。

第一節(jié)軀體健康的評估第30頁,共77頁，2024年2月25日，星期天4、高級日常生活活動——指與生活質(zhì)量相關(guān)的一些活動如娛樂、職業(yè)工作，社會活動等，而不包括滿足個體保持獨(dú)立生活的活動。高級日常生活活動能力的下降，可預(yù)示著更嚴(yán)重的功能下降。日常生活活動能力、工具性日常生活活動、以及高級日常生活活動受年齡、視力、軀體疾病、運(yùn)動功能障礙、情緒低落等因素的影響。故對老年人的評估要全面的結(jié)合機(jī)體健康、心理健康及社會健康狀態(tài)進(jìn)行評估。

第一節(jié)軀體健康的評估第31頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)心理健康的評估心理健康：指一個人的生理、心理與社會處于相互協(xié)調(diào)的和諧狀態(tài)，

特征：智力正常、

情緒穩(wěn)定與愉快、

行為協(xié)調(diào)統(tǒng)一、

良好的人際關(guān)系、

良好的適應(yīng)能力

第32頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心理健康是反映老年人健康的一個重要方面。

心理健康評估能判斷老年人能否獨(dú)立生活，無論老年人有無心理障礙，都應(yīng)對其進(jìn)行評估。第二節(jié)心理健康的評估第33頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心理健康的評估內(nèi)容包括：焦慮的評估抑郁的評估認(rèn)知的評估第34頁,共77頁，2024年2月25日，星期天焦慮的定義

焦慮是個體或集體在對一個模糊的、非特異的威脅作出反應(yīng)時所經(jīng)受的不適感和自主神經(jīng)系統(tǒng)激活狀態(tài)。受到威脅時的一種不愉快的情緒狀況，表現(xiàn)為緊張、不安、急躁等。焦慮第35頁,共77頁，2024年2月25日，星期天焦慮的評估焦慮的診斷1、生理方面出現(xiàn)心悸、血壓升高等2、情感方面缺乏自信、易沖動等3、認(rèn)知方面注意力不集中等焦慮的分級恐慌中度焦慮輕度焦慮重度焦慮安康狀態(tài)心神安靜第36頁,共77頁，2024年2月25日，星期天焦慮的評估老年人焦慮的原因退休喪偶疾病未來的擔(dān)憂其它第37頁,共77頁，2024年2月25日，星期天焦慮的評估漢密頓焦慮量表（HAMA）第38頁,共77頁，2024年2月25日，星期天焦慮的評估漢密頓焦慮量表（HAMA）第39頁,共77頁，2024年2月25日，星期天焦慮的評估漢密頓焦慮量表（HAMA）第40頁,共77頁，2024年2月25日，星期天抑郁的評估

心情低落失眠行為受限自責(zé)性欲減退抑郁：個體失去某種他重視或追求的東西時產(chǎn)生的情緒體驗(yàn)。抑郁特征表現(xiàn)第41頁,共77頁，2024年2月25日，星期天抑郁的評估抑郁：個體失去某種他重視或追求的東西時產(chǎn)生的情緒體驗(yàn)。特征：心情低落。癥狀：失眠、悲哀、行動受限、自則、性欲減退。第42頁,共77頁，2024年2月25日，星期天評分方法：0）無；

1）輕度：

2）中度；

3）重度；

4）極重度總分>35分——嚴(yán)重抑郁；總分>20分——輕或中度抑郁；總分<8分——無抑郁癥狀。漢密頓抑郁量表（HAMD）見表3-6第43頁,共77頁，2024年2月25日，星期天漢密頓抑郁量表（HAMD）第44頁,共77頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)知:是人們認(rèn)識、理解、判斷、推理事物的過程，并通過個體的行為和語言表達(dá)出來。反映了個體的思維能力.

認(rèn)知功能對老年人是否能獨(dú)立生活以及生活質(zhì)量起著重要的影響。認(rèn)知的評估第45頁,共77頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)知的評估

認(rèn)知評估能判斷老年人能否獨(dú)立生活，無論老年人有無認(rèn)知障礙，都應(yīng)對其進(jìn)行評估。第46頁,共77頁，2024年2月25日，星期天（一）認(rèn)知狀態(tài)的評估范圍和內(nèi)容需考慮到老年人的視力或聽力情況。見表3-8認(rèn)知的評估第47頁,共77頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)知的評估第48頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中文版簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）第49頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中文版簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）

第50頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中文版簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）第51頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中文版簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）第52頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中文版簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE)）第53頁,共77頁，2024年2月25日，星期天評分：回答或操作正確記“1”，‘錯誤記“5”。拒絕或說不會記“9”和“7”，全部答對總分為30分。

MMSE總分與受教育程度有關(guān)。未受教育文盲組17分，教育年限≤6年20分，教育年限>6年24分，低于分界值的為認(rèn)知功能缺損。無論老年人是否出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，都要進(jìn)行認(rèn)知功能的篩查以作為今后比較是否有認(rèn)知功能改變的基本信息。第54頁,共77頁，2024年2月25日，星期天生活滿意度：指個人對生活總的觀點(diǎn)及現(xiàn)在實(shí)際情況與希望之間、與他人之間的距離。生活滿意度指數(shù)：是老年研究中的一個重要指標(biāo)，用以測量老年人心情、心理、生理主觀完美狀態(tài)評估的一致性。從對生活的興趣、決心、毅力、知足感、自我概念和情緒判斷。評分方法：同意：2分不能確定：1分不同意：0分（三）主觀完美狀態(tài)和應(yīng)對方式的評估第55頁,共77頁，2024年2月25日，星期天表3-10生活滿意指數(shù)A（LSIA）

第56頁,共77頁，2024年2月25日，星期天生活滿意指數(shù)A（LSIA）

第57頁,共77頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)對：是一種適應(yīng)過程，通過改變認(rèn)知和行為，解決已存在的問題。分類：可分為積極應(yīng)對方式和消極應(yīng)對方式，不同的應(yīng)對方式對心理健康所產(chǎn)生的影響不同。應(yīng)對能力取決于所應(yīng)對環(huán)境、個性特征、社會角色功能等。意義：對老年人應(yīng)對能力的正確評價能更準(zhǔn)確的分配社會資源，有利于幫助老年人適應(yīng)環(huán)境變化，應(yīng)對疾病和生活事件帶來的壓力。了解老人對生活事件的應(yīng)對方式有助于護(hù)士制定有效的護(hù)理計劃；了解過去應(yīng)對的主要事件和應(yīng)對的方式有助于判斷這些方式是否對現(xiàn)存或可能要面對的問題有效。應(yīng)對第58頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)社會功能及角色功能的評估第59頁,共77頁，2024年2月25日，星期天一、社會功能的評估社會功能：指個體作為社會成員發(fā)揮作用的大小程度。目的：在一定社會環(huán)境下，描述老年人的功能狀態(tài)的特性。社會功能狀態(tài)與老年人的社會健康相關(guān)，只有當(dāng)老年人適應(yīng)社會環(huán)境時，才能發(fā)揮良好的社會功能。第60頁,共77頁，2024年2月25日，星期天社會健康評估包括：個體家庭社區(qū)老年人生活的社區(qū)的文化背景個體評估內(nèi)容：對生活現(xiàn)狀的看法，當(dāng)前的角色以及近期角色的改變，生活方式，文化背景，居住地點(diǎn)和環(huán)境，經(jīng)濟(jì)來源與現(xiàn)狀，精神狀態(tài)，將來的目標(biāo)與計劃打算。家庭評估內(nèi)容：家庭對老人生活現(xiàn)狀的認(rèn)識，家庭結(jié)構(gòu)，家庭的功能形態(tài)，家庭成員的角色作用。社區(qū)評估內(nèi)容：生活環(huán)境/社區(qū)中的特殊資源，對目前生活環(huán)境/

社區(qū)中的特殊要求。（一）社會健康評估的內(nèi)容第61頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

在進(jìn)行社會功能評估時，必須結(jié)合老年人過去的歷史全面綜合地判斷分析評估結(jié)果。良好的社會狀態(tài)是社會能接受和理解的社會行為。社會環(huán)境和資源，主觀良好狀態(tài)及應(yīng)對方式，人與環(huán)境相適應(yīng)的程度，是判斷社會功能的重要指標(biāo)。（二）社會功能的評估第62頁,共77頁，2024年2月25日，星期天1、角色：是社會心理學(xué)借用戲劇舞臺上的專用名詞來表示對具有某種特定社會職位的個體所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和期望。角色是社會對個體在特定場合下職能的劃分，代表了個體在社會中的地位和社會期望個體表現(xiàn)出的符合其地位的行為。對老年人角色的評估要考慮不同的人對老年角色的適應(yīng)程度和適應(yīng)反應(yīng)的不同，角色適應(yīng)與否與性別、個性、文化背景、家庭背景、社會地位、經(jīng)濟(jì)狀況等因素有關(guān)。2、角色功能：指從事正常角色活動的能力，包括正式的工作、社會活動、家務(wù)活動等，老年人由于老化及某些功能的退化而使這種能力下降。3、角色功能的評估：用開放式問題進(jìn)行評估。二、角評估色功能的第63頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主觀健康：個體對自身健康狀況的評價?？梢苑从惩昝澜】抵两】抵g的差別，可以從中反映軀體功能、心理健康、患病情況等生活質(zhì)量總體評估。特點(diǎn)：1）健康狀況自我評價不能從評估軀體、心理、社會、角色四個方面來獲得。

2）這些方面的評估受功能障礙、活動受限及行為紊亂等影響，不能確實(shí)反映健康的整個范圍。方法：可以從對健康的理解，與同齡人相比自身健康狀況如何，對自身健康的預(yù)測和對健康問題的擔(dān)心程度的方面進(jìn)行。（三）、主觀健康的評估第64頁,共77頁，2024年2月25日，星期天一、壓瘡二、跌倒護(hù)理特有問題的評估第65頁,共77頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理特有問題的評估一、壓瘡壓瘡,又稱褥瘡、壓迫性潰瘍，是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙組織營養(yǎng)缺乏，使皮膚失去正常的機(jī)能，組織壞死而引起的皮膚潰瘍。第66頁,共77頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理特有問題的評估原因：多種因素引起的復(fù)雜病理過程。

（1）壓力因素：垂直壓力、磨擦力、剪切力。（2）營養(yǎng)狀況：全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓局部缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。（3）潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液的刺激，而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，易繼發(fā)感染。（4）年齡：老年人皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。第67頁,共77頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理特有問題的評估壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的部位(一)

骨頭突出的部位，長期臥床時產(chǎn)生(二)皮膚有皺折的部位如雙臀之間。(三)有石膏包圍或有壓迫的地方。(四)頸圈或背架或支架穿戴不恰當(dāng)形成壓迫點(diǎn)。

第68頁,共77頁，2024年2月25日，星期天3、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。與病人的臥位有關(guān)。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟等處。

側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

第69頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2、壓瘡的評估危險人群：（1）老年人（2）肥胖者（3）身體衰弱者：營養(yǎng)不佳，受壓處缺乏肌肉脂肪組織的保護(hù)。（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：如昏迷、癱瘓者。（5）水腫的病人：增加了對持重部位的壓力。（6）疼痛病人：為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位與機(jī)體活動減少。（7）石膏固定病人：翻身活動受限。（8）大、小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到潮濕污物的刺激。（9）發(fā)熱病人：體溫升高可致排汗增加。（10）使用鎮(zhèn)靜劑病人：身體自由活動減少。對老年人壓瘡易患因素的評估需要護(hù)理人員結(jié)合老年人的全面情況，綜合考慮，正確判斷。第71頁,共77頁，2024年2月25日，星期天壓瘡危險因素評估表第72頁,共77頁，2024年2月25日，星期天1．避免局部組織長期受壓：

（1）減少對組織的壓力：鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，使骨骼突出部位交替地受壓，翻身間隔的時間應(yīng)根據(jù)病情及局部受壓情況而定。一般2～3小時翻身一次，最長不超過4小時，必要時1小時翻一次身，建立床頭翻身記錄卡.

2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：將病人體位安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處墊軟枕、海綿墊，使支持體重的面積寬而均勻，從而降低在隆突部位皮膚上所受到的壓力。必要時還可選用海綿墊、氣墊褥、水褥、羊皮墊等。羊皮墊還具有抵抗剪切力及高度吸收水蒸氣的性能，適于長期臥床病人。

（3）正確使用石膏、繃帶及夾板固定：對使用石膏、繃帶、夾板或其它矯形器械的病人，松緊要適度，襯