神經(jīng)外科疾病觀察及護(hù)理

關(guān)于神經(jīng)外科疾病觀察及護(hù)理主要內(nèi)容1、查房目的2、疾病概述3、觀察要點(diǎn)4、個(gè)案分析第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天查房目的1、了解神經(jīng)外科的基本知識(shí)2、掌握神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估3、腦室引流管的護(hù)理4、氣管切開(kāi)的護(hù)理及固定第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者特點(diǎn)1、急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。2、意識(shí)不清，無(wú)自知力。3、煩躁不安，不配合治療4、急性期死亡率高5、主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦的解剖概要中樞神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓大腦腦干小腦

腦第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱腔內(nèi)的三大內(nèi)容物腦組織：80%腦脊液：10%血液：小于10%第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病顱腦損傷腦出血顱內(nèi)腫瘤腦動(dòng)脈瘤腦積水椎管腫瘤癲癇第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱腦損傷的因素

高處墜落車(chē)禍第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱腦損傷的因素暴力第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天外傷頭皮損傷顱骨骨折腦損傷：硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)出血與血腫遲發(fā)性外傷性顱骨血腫

閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷顱內(nèi)血腫第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦損傷指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)在受外力作用后發(fā)生的損傷。腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腦震蕩

定義：最常見(jiàn)的輕度原發(fā)性腦損傷。為一過(guò)性功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，但在顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦震蕩臨床表現(xiàn)：1、傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過(guò)30分鐘。同時(shí)可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸微弱、肌張力減低等。2、腦脊液、CT檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。3、一般臥床休息1-2周，可完全恢復(fù)。第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴(yán)重性在于可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝；需早期處理。按血的來(lái)源和部位可分為：

1、硬膜外血腫

2、硬膜下血腫

3、腦內(nèi)血腫第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)血腫定義：

血腫位于腦淺部或深部臨床表現(xiàn)：

進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，與急性硬膜下血腫相似。第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系體征偏癱頭暈失語(yǔ)

頭痛復(fù)視第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病觀察要點(diǎn)Ｔ、P、Ｒ、ＢＰ神志、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射、顱內(nèi)壓等。直接反映腦功能障礙程度。第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天生命體征體溫：神經(jīng)外科常見(jiàn)發(fā)熱類(lèi)型：中樞性高熱，體溫突然升高，高達(dá)41℃，甚至42℃，且無(wú)炎癥及中毒表現(xiàn)，解毒劑亦無(wú)效。原因?yàn)榍鹉X下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷所致。出現(xiàn)不規(guī)則熱，應(yīng)考慮發(fā)生顱內(nèi)感染或傷口感染。脈搏：腦疝發(fā)生時(shí)無(wú)論小腦幕切跡疝或枕骨大孔疝，早期脈搏有輕微減慢到了中期慢而有力，晚期慢而弱。第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天生命體征血壓：顱腦外傷初期血壓可以下降，當(dāng)血壓升高。脈壓差加大時(shí)，表示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。此時(shí)容易發(fā)生腦疝。呼吸：當(dāng)出現(xiàn)疼痛，發(fā)熱，缺氧等可增快，當(dāng)顱內(nèi)壓增高初期可減慢。當(dāng)發(fā)生酸中毒時(shí)可加深加大，當(dāng)發(fā)生休克，昏迷，腦疝初期可變淺變慢，當(dāng)出現(xiàn)呼吸間歇時(shí)為呼吸停止的先兆。第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天意識(shí)觀察1、意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)：病人對(duì)熟悉的人事，時(shí)間和空間能否正確定向作為意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)。2、意識(shí)障礙的分類(lèi)嗜睡：患者對(duì)外界認(rèn)知能力輕度下降，受刺激能覺(jué)醒，對(duì)答切題。神志模糊：對(duì)外界認(rèn)知能力進(jìn)一步下降，受刺激后對(duì)答不切題。第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天意識(shí)觀察淺昏迷：認(rèn)知能力明顯障礙，對(duì)疼痛刺激肢體有逃避反應(yīng)，可有發(fā)音，但不能言語(yǔ)?；杳裕赫J(rèn)知能力明顯障礙，對(duì)疼痛刺激有肢體反應(yīng)，無(wú)發(fā)音。深昏迷：對(duì)外界認(rèn)知能力完全障礙，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)。第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、

對(duì)光反射。正常直徑：2~5mm當(dāng)瞳孔輕度增大，對(duì)光反射

遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天瞳孔觀察單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)

不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)功能根據(jù)病人的合作程度而定，在清醒而合作的病人，肢體的肌力可用被動(dòng)地活動(dòng)病人的肢體判斷。肌力則根據(jù)肢體的自主運(yùn)動(dòng)和對(duì)抗阻力的能力來(lái)測(cè)定。對(duì)不能合作的病人，只能根據(jù)對(duì)外界的刺激作出的反應(yīng)來(lái)判斷其運(yùn)動(dòng)功能。第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天個(gè)案分析病史

姓名：胡瑞梅性別：女年齡：722013年12月7日晚10時(shí)在床上坐位時(shí)突發(fā)言語(yǔ)不利，不能回答問(wèn)題，并向右側(cè)傾倒，繼而出項(xiàng)意識(shí)不清，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，被家人送我院行頭顱CT示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”，給予甘露醇對(duì)癥治療后，收住我科。第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天個(gè)案分析入院查體T：38.6℃

P：80次/分R：20次/分BP：150/90mmHg神志昏迷，刺激不睜眼，不語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓均為3.5mm對(duì)光反射消失，呼吸節(jié)律不規(guī)則，深度較淺。刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天個(gè)案分析既往史：高血壓5年余（曾口服拉西地平片，和阿司匹林）過(guò)敏史：無(wú)食物及藥物過(guò)敏。家族史：無(wú)家族遺傳性疾病第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后情況

2013年12月8日06:30在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。帶氣管插管，腦室引流管，胃管，尿管返回病房。第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)后一天至七天患者呈淺昏迷狀，術(shù)區(qū)敷料無(wú)滲出；腦室引流管，氣管插管，胃管，尿管均固定通暢，體溫波動(dòng)在38-38.8℃之間；血壓波動(dòng)在144-150/75-92毫米汞柱之間；術(shù)后兩天予拔除氣管插管，并在無(wú)菌操作下行氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后三天拔除腦室引流管，術(shù)后七天患者清醒，術(shù)后九天拔除尿管，術(shù)后十二天予拔出氣管插管。第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)的觀察第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦室引流管定義：腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

特點(diǎn)：

主要由引流導(dǎo)管、三通、流量觀察窗、顱壓調(diào)節(jié)瓶、引流袋組成；為一次性使用耗材。全封閉，防逆流設(shè)計(jì)，防止虹吸現(xiàn)象，有效預(yù)防顱內(nèi)感染；可調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力，帶有刻度精確引流；

大孔徑三通，防止血凝堵塞，便于藥物注入及樣本采集；

腦室引流管第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦室引流圖a.顱內(nèi)壓參考點(diǎn)b:顱內(nèi)壓檢測(cè)管c:腦脊液標(biāo)本留取處d:充滿液體的引流管e:壓力轉(zhuǎn)換能f:導(dǎo)線g:監(jiān)護(hù)儀h:腦脊液引流系統(tǒng)第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理1、密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。2、患者置管后取平臥位，引流裝置應(yīng)高于床頭10一15cm，或遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)。3、保持引流管通暢，對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、有精神癥狀患者應(yīng)給予約束，防止患者自行拔管，還應(yīng)避免管路打折、受壓、阻塞及脫出等，搬動(dòng)患者時(shí)需夾閉管路，避免逆行感染。第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理4、保持穿刺點(diǎn)外敷料清潔干燥，如有滲血或污染及時(shí)通知醫(yī)生換藥。5、無(wú)菌引流袋每日更換，記錄引流液顏色、性質(zhì)及引流量，一般成人<500mI/天第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔管指征腦室外引流置管一般不超過(guò)7d，拔管前先夾閉引流管，并密切觀察是否顱內(nèi)高壓情況，如患者無(wú)頭痛、惡心、噴射性嘔吐，視乳頭水腫、意識(shí)障礙等，說(shuō)明無(wú)顱內(nèi)壓增高情況。若顱內(nèi)壓控制穩(wěn)定，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀，病情好轉(zhuǎn)，可考慮拔除引流管。一旦考慮置管引起顱內(nèi)感染，應(yīng)立即拔管。第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意凡是拔除引流管、更換引流袋以及傾倒引流液等操作均由醫(yī)生執(zhí)行。第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管切開(kāi)禁忌癥：氣管切開(kāi)部位以下占位性病變及嚴(yán)重出血性疾病氣管切開(kāi)的護(hù)理氣管切開(kāi)適應(yīng)癥：1.喉阻塞2.下呼吸道分泌物潴留3.取除氣管異物4.頸部外傷伴有咽喉或氣管損傷者5.預(yù)防性氣管切開(kāi)第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管套管的護(hù)理1、氣管套管固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管套管的護(hù)理2、室溫保持在20℃左右，濕度保持在70%-80%。每日進(jìn)行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑擦拭。第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管套管的護(hù)理3、協(xié)助患者翻身叩背，促進(jìn)排痰；每?jī)尚r(shí)翻身拍背，一般平臥時(shí)，頭抬高10-15°，側(cè)臥位時(shí)頭、頸、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對(duì)氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。第41頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管套管的護(hù)理4、保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)不宜超過(guò)15秒。加強(qiáng)氣道濕化，超聲霧化吸入每日2-3次，必要時(shí)2-3小時(shí)一次。第42頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管套管的護(hù)理5、每日給予氣管切開(kāi)傷口處消毒、換藥，保持氣管切開(kāi)傷口周?chē)つw清潔干燥。定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時(shí)處理。第43頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管套管的護(hù)理6、密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。7、做好口腔護(hù)理。第44頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡預(yù)防保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷；使用氣墊床，按時(shí)翻身、拍背，做好褥瘡護(hù)理，溫水擦?。患訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力；進(jìn)行肢體約束時(shí)，應(yīng)加軟布襯墊，并定時(shí)放松，避免局部長(zhǎng)期受壓；保持床單位清潔平整干燥，必要時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)敷料。第45頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育病人康復(fù)