肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用

關(guān)于肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素概述肉毒毒素是肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素結(jié)構(gòu)(二硫鍵連接,雙鏈)重鏈(H鏈)：具有膽堿能特異性，與靶位受體結(jié)合，能促進(jìn)輕鏈(L鏈)運(yùn)轉(zhuǎn)，通過核內(nèi)體膜輕鏈(L鏈)：毒素的活性部分，以鋅肽鏈內(nèi)切酶實(shí)施毒效不同的菌株產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素分為A、B、C、D、E、F、G等7個抗原型,其中A型毒力最強(qiáng)，是導(dǎo)致肉毒中毒(Botulism)的原因第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肉毒毒素的結(jié)構(gòu)與BoNTA受體結(jié)合Zn2+-依賴蛋白酶（裂解SNAP-25）50kD100kD輕鏈重鏈SS150KD神經(jīng)毒素的結(jié)構(gòu)采用的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)圖解，經(jīng)允許摘自：Lacyetal.NatStructBiol.1998;5:898-902.BrungerandRummel,Toxicon2009;54（5）:550-60第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肉毒毒素如何起作用神經(jīng)-肌肉的通信被暫時性阻斷A）結(jié)合：結(jié)合至運(yùn)動或交感神經(jīng)的“受體”部位，B）內(nèi)吞：進(jìn)入神經(jīng)末端后BOTOX?的酶成分活化；C）阻斷：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰膽堿的釋放。第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天對神經(jīng)肌肉接頭的作用軀體運(yùn)動神經(jīng)元

Α-梭外肌-收縮減少γ–梭內(nèi)肌-傳入信號減弱對副交感神經(jīng)元的作用內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)元內(nèi)臟平滑肌收縮減少腺體分泌減少對感覺神經(jīng)的止痛效果痛覺感受器肉毒毒素阻滯位點(diǎn)肉毒毒素作用機(jī)理的臨床意義第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的臨床應(yīng)用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié)第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肉毒毒素的臨床應(yīng)用第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一.肉毒毒素與腦卒中第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二.肉毒毒素與脊髓損傷第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三.肉毒毒素與腦外傷第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天四.肉毒毒素與腦癱第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天五.肉毒毒素與疼痛頸痛腰痛神經(jīng)性疼痛骨關(guān)節(jié)炎腦卒中后肩痛放療后頸痛腫瘤手術(shù)后疼痛癌性疼痛腸道功能障礙相關(guān)疼痛骨盆疼痛第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天※頸痛第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天※腰痛第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天※偏癱后肩痛第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天※梨狀肌綜合征

直腿抬高試驗：在60°以前出現(xiàn)疼痛為陽性，因為梨狀肌被拉長至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴(yán)重，疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。梨狀肌緊張試驗：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為陽性第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天※骨關(guān)節(jié)炎第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天※網(wǎng)球肘通過降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天※神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)根性疼痛局部疼痛脊髓損傷后疼痛臂叢神經(jīng)損傷后疼痛第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天postherpeticneuralgia

帶狀皰疹后神經(jīng)痛第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天spinalradiculopathy

神經(jīng)根性疼痛第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天complexregionalpainsyndrome

復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天spinalcordinjury

脊髓損傷后疼痛第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天brachialplexusinjury

臂叢神經(jīng)損傷后疼痛第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天※放療后頸痛第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天六.偏頭痛、面肌痙攣、痙攣性斜頸第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天七.肉毒毒素與神經(jīng)源性膀胱BTX-A尿道外括約肌注射術(shù)的適應(yīng)癥：成人保守治療無效的逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（DESD）治療。BTX-A尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注射術(shù)的適應(yīng)癥：成人保守治療無效的逼尿肌無反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內(nèi)括約?。ò螂最i）松弛障礙或痙攣、逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療。第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié)第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一.注射前明確注射目標(biāo)確定注射部位選擇注射方式選擇注射藥物排除其他禁忌癥簽署知情同意書第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.明確注射目標(biāo)第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2.確定注射部位運(yùn)動學(xué)分析靶肌肉的確定腦外傷腦癱第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌肉痙攣還是肌肉攣縮？動態(tài)畸形—肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙靜態(tài)畸形--肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)畸形診斷性利多卡因注射（1-2ml/注射點(diǎn)，10ml）第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3.選擇注射方式徒手定位技術(shù)電刺激定位技術(shù)肌電圖引導(dǎo)定位技術(shù)超聲引導(dǎo)定位技術(shù)第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用對象電刺激體表體內(nèi)比較準(zhǔn)確找到靶肌肉運(yùn)動點(diǎn)，使注射接近神經(jīng)肌肉接頭處刺激反應(yīng)因人、因刺激強(qiáng)度而異適合隨意運(yùn)動少，嚴(yán)重痙攣病人孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉肌電圖通過運(yùn)動單位電位數(shù)判斷肌肉痙攣程度，確定累及的肌肉及分布范圍準(zhǔn)確找到神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn)有一定創(chuàng)傷，對不配合人群(兒童),肌電定位與肉毒毒素注射點(diǎn)一致性不高專業(yè)操作技術(shù)要求高，難以普及深層小肌肉，如痙攣性斜頸，面肌痙攣等不同定位注射方法比較第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用對象徒手定位觸摸牽拉經(jīng)濟(jì)、便捷，減少患者的痛苦深層、小肌肉無法觸及四肢、表淺大肌群如肱二頭肌、內(nèi)收肌，面肌等超聲波肌肉、腺體及其神經(jīng)、血管均能很好的識別；定位十分準(zhǔn)確，能有效地避免誤注成本較高（含設(shè)備及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)）腺體（唾液腺、腮腺、舌下腺），減少流涎不同部位的肌肉不同定位注射方法比較第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4.選擇注射藥物:高品質(zhì)的肉毒毒素保妥適第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天J.FrancisPoster#51,Toxins2005ToxinsED50±SEM(U/kg)保妥適X?(n=6)3.4±0.3蘭州BTX-A(n=6)5.7±0.3Dysport?(n=3)16.2±1.1Myobloc?(n=5)23.4±1.4平均DAS(小鼠后趾外展肌評分方法測試去神經(jīng)化程度)峰值效應(yīng)曲線不同肉毒毒素的效力比較保妥適BOTOX?效力最強(qiáng)*p<0.05one-wayANOVAandposthocTukeyt-test*注意：非線性關(guān)系第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天保妥適BOTOX?均一900KD，作用集中于靶肌肉衡力分子量范圍：300，500，900KD不等分子量越大越不易引起彌散第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天5.排除其他禁忌癥禁忌證：神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾病（如重癥肌無力）妊娠及哺乳期發(fā)熱期正使用氨基類抗生素有肉毒毒素過敏史肢體軟癱血液系統(tǒng)疾病不建議使用肉毒毒素的狀況：注射肌群攣縮嚴(yán)重者合并使用抗凝藥物的痙攣患者進(jìn)行深部肌肉注射時第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天6、簽署知情同意書非常的重要，必須簽署患者的期望值注射醫(yī)生的自我保護(hù)第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二.注射后觀察注意事項觀察（1周起效）避免短期內(nèi)追加注射藥物時效（3個月）運(yùn)動治療第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天注射后康復(fù)功能訓(xùn)練牽伸注射肌肉,輔以PT和OT關(guān)節(jié)被動運(yùn)動和牽伸技術(shù)治療性的主動運(yùn)動訓(xùn)練ADL訓(xùn)練電刺激中藥熏蒸按摩、針灸等

系列石膏托、夾板、支具固定肢體的功能性活動增強(qiáng)痙攣拮抗肌的控制教育患者和家屬重新評定功能和目標(biāo)下肢外展支具手支具第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié)第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天思考一肉毒素注射治療的時機(jī)把握康復(fù)訓(xùn)練黃金時間？肌肉痙攣—攣縮？如何更有利于康復(fù)訓(xùn)練第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天早期肉毒毒素干預(yù)+康復(fù)治療

功能提高不能練習(xí)可能練習(xí)功能提高功能恢復(fù)肉毒毒素痙攣被控制可塑性改變再學(xué)習(xí)代償創(chuàng)造條件第4