肝膽胰脾影像診斷

關(guān)于肝膽胰脾影像診斷第一節(jié)影像學(xué)檢查方法⒈確定腹部占位性病變，明確定位診斷，并提出定性診斷。⒉鑒別腫塊的來源，以及與周圍臨近器官的關(guān)系⒊了解腹部器官結(jié)構(gòu)和解剖變異第2頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)影像學(xué)檢查方法普通X檢查⒈X線透視、平片

第3頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)影像學(xué)檢查方法主要觀察的內(nèi)容肝下緣、肝角肝臟明顯增大形狀異常肝內(nèi)鈣化積氣膿腔定位第4頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法X線造影檢查肝臟1.胃腸鋇餐查影

主要用于鑒別上腹部腫物，與肝臟關(guān)系，排除食管、胃底V曲張，了解肝大對(duì)周圍胃十二指腸的壓迫以及除外消化管的腫瘤（關(guān)系密切）2.氣腹造影

穿刺注入1500~2000ml體，攝片，常用N2O、氧氣、CO2、空氣，前二者比空氣安全，對(duì)懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，腹水不宜采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀，與周圍病變分開。缺點(diǎn)：不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。第5頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法第6頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法X線造影檢查肝臟

3.肝臟血管造影肝動(dòng)脈造影門靜脈造影肝靜脈造影經(jīng)皮穿刺脾門靜脈造影經(jīng)右網(wǎng)膜V門靜脈造影

第7頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法血管造影的適應(yīng)癥

1.發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具體范圍

2.分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況

3.血管性病變的診斷

4.外傷的評(píng)估

5.介入放射學(xué)治療第8頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法血管造影無絕對(duì)禁忌證

1.對(duì)碘過敏

2.骨髓病

3.肝腎衰竭

4.極度虛弱的病人不宜采用第9頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法造影檢查

膽囊及膽管

口服膽囊造影靜脈膽管造影經(jīng)皮肝膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造(endoscopicretrogradecholangiopancreaticography,ERCP)

術(shù)后膽管"T"行管造影第10頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法口服膽囊造影第11頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法第12頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法第13頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法造影檢查胰腺

1.胃腸鋇餐查影主要用于鑒別上腹部腫物，與胰腺關(guān)系，了解胰頭占位對(duì)周圍胃竇及十二指腸的壓迫以及除外消化管的腫瘤（關(guān)系密切）

2.經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造(endoscopicretrogradecholangiopancreaticography,ERCP)第14頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法CT檢查肝膽胰脾普通CT檢查（CT平掃）

1.檢查前準(zhǔn)備

2.掃描方法：仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥或俯臥位（防止胃內(nèi)氣體干擾）

3.范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣

4.參數(shù)：常規(guī)層厚10mm，間隔10mm，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（5mm，3mm）

5.窗位：45~55Hu窗寬：100~200Hu第15頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法第16頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法肝膽胰脾CT增強(qiáng)掃描目的：增大病變與正常組織對(duì)比，擴(kuò)大二者的密度差，使病變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。造影劑：離子或非離子型的碘劑第17頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法常用造影劑離子造影劑泛影葡胺、Angiografin

非離子型造影劑Uitravist，Omnipaque

注意事項(xiàng)1．禁忌癥對(duì)碘過敏者禁用

肝腎功能減退、活動(dòng)性肺結(jié)核、多發(fā)性脊髓瘤及甲亢者禁用

2.做過敏試驗(yàn)碘過敏癥象（毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血水腫）眼瞼充血、流淚、流涕、噴嚏等，嚴(yán)重喉頭水腫、過敏休克

第18頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法常用的造影劑增強(qiáng)方法

靜脈滴注法增強(qiáng)效果欠佳，多不采用靜脈快速注入法缺點(diǎn)：只能評(píng)估一個(gè)層面動(dòng)態(tài)掃描法（dynamicCT）目前最常用第19頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法團(tuán)注法動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

ⅰ同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

ⅱ進(jìn)床式動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描此檢查方法研究病變的血液供應(yīng)情況，鑒別病變的性質(zhì)為目的第20頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法螺旋CT特點(diǎn)

ⅰ掃描速度快

ⅱ圖像獲得是連續(xù)不間斷圖像

ⅲ容易獲的任意各種層面的重建第21頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法螺旋CT掃描可以分別于動(dòng)脈期、靜脈期、延時(shí)期分別對(duì)腹腔臟器進(jìn)行掃描，動(dòng)脈期掃描的時(shí)間通常為對(duì)比劑開始注射后20-25秒。門脈期對(duì)比劑開始注射后60秒肝實(shí)質(zhì)期（延時(shí)期）2-3分鐘第22頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法肝臟的雙期掃描使用螺旋CT做增強(qiáng)掃描，分別注入造影劑20-25s（肝動(dòng)脈期）和60s（門靜脈期）進(jìn)行全肝掃描，稱為肝臟的雙期掃描。第23頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法肝臟的三期掃描

雙期掃描后再加做延遲期(肝實(shí)質(zhì)期)掃描，則稱為三期掃描。鑒別肝血管瘤可于注射對(duì)比劑后5-7分鐘在加做病灶層面的掃描第24頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法MRI檢查肝膽胰脾

MRI檢查無創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個(gè)方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示門脈及肝V分支，組織對(duì)比度強(qiáng)，可清楚了解大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過信號(hào)變化、病變本身特征，診斷良惡性病變第25頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法肝膽胰脾MRI檢查特點(diǎn)MRI在腹部空間分辨率力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生偽影，對(duì)腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如CT。第27頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法MRI檢查肝膽胰脾1．自旋回波序列（SE）（spinE）

T1采用短TR（重復(fù)時(shí)間）＜500ms，短TE（回波時(shí)間）＜25ms，

T2采用長TR＞2000ms，較長TE≥90ms。2．短自轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢原序列（STIR）脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號(hào)。3．梯度回波（GRE），快速小角度激發(fā)成像

TR（100~150ms）、TE（＜5ms）時(shí)間短，成像時(shí)間可為十幾秒數(shù)十秒，采集時(shí)病人屏氣，可減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。第28頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法順磁性對(duì)比劑增強(qiáng)常用對(duì)比劑Gd-DTPA磁顯葡胺細(xì)胞外間隙非特異性造影劑。贅合物，生物學(xué)分布無特異性，因各組織毛細(xì)血管通透性不同而異。Gd-DTPA縮短組織的T1、T2弛豫時(shí)間，序列選用快速梯度回波（GRE).第29頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第一章影像學(xué)檢查方法MRI增強(qiáng)的三個(gè)時(shí)段

（1）增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期）：外周注射Gd-DTPA后20~30秒內(nèi)；腹主動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化顯著，門脈、腔靜脈未顯影或明顯低于主動(dòng)脈。肝臟實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化。（2）增強(qiáng)中期（門脈期）：外周注射Gd-DTPA后1~2分鐘內(nèi)；肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化顯著，肝內(nèi)病灶與實(shí)質(zhì)間差異明顯增大，門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。（3）增強(qiáng)晚期（平衡期）：3~5分鐘。造影劑在血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)，病灶與正常實(shí)質(zhì)間差異不大，不利于病灶檢出。第30頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)一、X線平片㈠肝臟

可以顯示肝臟的大小、形態(tài)及密度。略呈三角形密度均勻一致。肝臟右葉的最上緣位于右鎖骨中線的內(nèi)側(cè)，約第5肋骨的水平。左葉的最上緣位于左鎖骨中線處第6肋骨水平。肝臟的邊緣主要是由肝實(shí)質(zhì)與腹膜外脂肪、結(jié)腸周圍和網(wǎng)膜的脂肪密度差構(gòu)成的對(duì)比而顯影。第31頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)X線平片㈡膽囊、胰腺、脾臟

膽囊、胰腺不顯影脾臟正常時(shí)可以顯示其輪廓第33頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)二、造影檢查膽管、膽囊造影膽囊的大小和形態(tài)正常膽囊為卵圓形或梨形,長7cm~10cm,寬3cm~5cm

第34頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)造影檢查膽管、膽囊、膽囊輪廓光滑銳利膽囊底部體部頸部和膽囊管.第35頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)造影檢查膽管、膽囊正常膽管顯影密度均勻,邊緣光滑,

肝內(nèi)膽管呈樹枝狀分布,匯聚成左右肝管,再匯合成肝總管.膽總管長約4cm~8cm,內(nèi)徑0.6~0.8cm第36頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)第37頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)㈡正常肝膽胰脾CT表現(xiàn)

1.肝臟⑴肝臟的大小形態(tài)呈近似三角形正常肝臟的輪廓光滑、整齊，其形狀和顯示的結(jié)構(gòu)，依層面不同而異．

第38頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⑵肝臟的密度

CT平掃正常肝實(shí)質(zhì)密度均勻

CT值為40～60Hu，高于腎臟脾臟胰腺

CT增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)的密度均勻增高。不同期相，肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)血管強(qiáng)化程度不一第39頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⑶正常肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的管道系統(tǒng)①只能顯示門靜脈和肝靜脈的斷面，CT平掃其吸收值均低于肝臟，呈低密度影

CT增強(qiáng)掃描呈類圓形、卵圓形高密度斷面影②肝動(dòng)脈、膽管不能顯示③肝門附近的靜脈、膽管和肝動(dòng)脈，因較粗大，則可以顯影第40頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⑷肝臟CT斷面特征

①膈頂層面第10、11胸椎水平，下腔靜脈肝右、中、左靜脈第41頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)②肝門層面

約在第11、12胸椎水平主要結(jié)構(gòu)肝縱裂肝靜脈裂其前為方葉，后為尾狀葉。肝右前切跡是右葉與方葉的界限右后切跡是右葉前段與后段的分界第45頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)

門靜脈肝門中可見較粗大的血管，尾狀葉前方膽管和肝動(dòng)脈門靜脈前方有較細(xì)小管道膽管一般在動(dòng)脈的右側(cè)第46頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)

③膽囊層面

約在第12胸椎至第2腰椎范圍肝右葉后段膽囊胰腺腎臟第50頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⑸肝葉和肝段①簡(jiǎn)單肝臟CT分段肝左右葉以膽囊窩與下腔靜脈左緣的連線肝左葉內(nèi)外側(cè)段肝鐮狀韌帶和肝縱列或肝圓韌帶裂肝尾葉門靜脈與下腔靜脈之間的連線

第54頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)

②Couinaud分段法（按血管解剖分段法）

第55頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⒉膽囊

位置位于肝左內(nèi)葉外側(cè)膽囊窩內(nèi)，位置變異較大膽囊大小形態(tài)呈卵圓形膽囊壁的厚度1mm~2mm

肝總管管徑3~5mm

膽總管管徑3~7mm第62頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)第63頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⒊胰腺⑴胰腺的位置胰腺位于腹膜后，周圍的比鄰關(guān)系①與胃的關(guān)系②與十二指腸的關(guān)系③與腎臟的關(guān)系④與小網(wǎng)膜囊的關(guān)系第65頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⑵胰腺形態(tài)

正常胰腺在CT圖象上呈帶狀形態(tài)⑶胰腺的密度胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值低于肝臟，與血液、脾臟的CT值相近第68頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第72頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⑷胰腺大小

胰腺大小的測(cè)量，Heartel測(cè)量法是以胰腺常軸作垂直線胰頭30mm

胰體25mm

胰尾20mm

第74頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⑸判斷胰腺大小應(yīng)注意的問題

①測(cè)量胰腺大小時(shí)，必須注意區(qū)別緊貼于胰腺后方走行的脾靜脈②脾靜脈與胰腺間的脂肪間隙不要誤誤認(rèn)為胰管第75頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⑸正常胰管橫徑頭部為4mm

體部為3mm

尾部為2rnm第76頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)主、副胰管的關(guān)系Ⅰ型主、副胰管分別進(jìn)人主、副乳頭，兩者相通Ⅱ型主、副胰管相通，主胰管較副胰管粗，但副胰管無開口Ⅲ型主、副胰管相通，但副胰管較主胰管粗Ⅳ型主、副胰管分別開口于十二指腸乳頭與副乳頭，但兩者不相通Ⅴ型副胰管部分開口于副乳頭，部分與主胰管相通，但兩部分不相通第78頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第79頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⒋脾臟⑴脾臟周圍的韌帶

脾腎韌帶脾橫隔韌帶脾胃韌帶第80頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⑵脾臟的測(cè)量方法

①肋單位法每一個(gè)與脾臟相鄰的肋骨或肋間隙為一個(gè)肋單位，正常不超過5個(gè)了單元②通過上下緣來判斷脾臟的下緣高于肝臟的下緣③通過測(cè)量其厚度脾臟的厚度不超過40mm④解剖學(xué)測(cè)量法長10.5cm寬6.5cm厚2.5cm第81頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第82頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)⑶脾臟的密度正常脾臟平掃CT值平均為50HU左右脾臟增強(qiáng)掃描密度動(dòng)脈期脾臟強(qiáng)化密度不均勻門脈期脾臟密度變均勻第83頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第84頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn)MRI正常表現(xiàn)

T1加權(quán)、T2加權(quán)均為中等信號(hào)，與脾信號(hào)相似

T1WI肝信號(hào)高于脾，T2WI肝信號(hào)低于脾對(duì)肝靜脈、門脈顯示率達(dá)90~100%無信號(hào)血管影，對(duì)肝動(dòng)脈顯示不清擴(kuò)張膽管T1與靜脈血管不易區(qū)分，T2呈高信號(hào)膽囊含濃縮膽汁，T1、T2均為高信號(hào)進(jìn)食或飲酒后，膽汁排空，為低信號(hào)第85頁,共101頁，2024年2月25日，星期天異常影像學(xué)表現(xiàn)㈠異常X線表現(xiàn)⒈肝臟異常X線表現(xiàn)

⑴肝臟明顯增大⑵肝臟內(nèi)鈣化、肝內(nèi)膽管結(jié)石⑶肝內(nèi)膽管積氣第86頁,共101頁，2024年2月25日，星期天異常影像學(xué)表現(xiàn)⒉膽系異常X線表現(xiàn)

X線平片高密度結(jié)石20-30%可以顯示膽囊壁鈣化低密度積氣

X線造影膽管擴(kuò)張分為局限性和全程性軟藤征枯枝征膽管下端阻塞的形態(tài)第87頁,共101頁，2024年2月25日，星期天異常影像學(xué)表現(xiàn)膽管下端阻塞的形態(tài)第88頁,共101頁，2024年2月25日，星期天異常影像學(xué)表現(xiàn)⒊胰腺異常X線表現(xiàn)

普通X線意義不大

X線造影

⑴胃腸道造影十二指腸圈擴(kuò)大十二指腸內(nèi)緣呈反“3”征十二指腸內(nèi)緣呈雙邊征，伴有鋸齒狀改變、粘膜皺壁破壞、充蓋缺損第89頁,共101頁，2024年2月25日，星期天異常影像學(xué)表現(xiàn)⑵內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

胰管局限性狹窄胰腺Ca

胰管階段性狹窄慢性胰腺炎

第90頁,共101頁，2024年2月25日，星期天異常影像學(xué)表現(xiàn)㈡異常CT表現(xiàn)⒈肝臟異常CT表現(xiàn)⑴肝臟大小改變肝臟增大肝炎、淤血或膽汁淤積肝臟縮小肝硬化肝臟局限性增大對(duì)稱肝（symmetrieliver)良、惡性腫瘤第91頁,共101頁，2024年2月25日，星期天異常影像學(xué)表現(xiàn)⑵肝臟密度異常

密度增高彌漫性增高肝血紅素沉著癥局限性增高鈣化出血密度減低彌漫性密度減低脂肪肝局限性密度減低大多數(shù)腫瘤囊腫炎癥寄生蟲

第92頁,共101頁，2024年2月25日，星期天異常影像學(xué)表現(xiàn)⑶肝實(shí)質(zhì)積氣肝內(nèi)膽管積氣肝膿腫積氣⑷CT增強(qiáng)改變

動(dòng)脈期明顯一過性強(qiáng)化病灶，肝Ca肝腺瘤肝轉(zhuǎn)移瘤肝臟不典型增生等門脈期強(qiáng)化密度高血管瘤腺瘤