病歷書寫基本規(guī)范

關于病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》第2頁,共119頁，2024年2月25日，星期天《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄收寫要求、格式和示例知情同意書處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質量控制附錄

第3頁,共119頁，2024年2月25日，星期天4

一、病歷書寫基本要求第4頁,共119頁，2024年2月25日，星期天51、病歷書寫原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第5頁,共119頁，2024年2月25日，星期天62、文字及表述：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確第6頁,共119頁，2024年2月25日，星期天73、修改：

不許涂改上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改范圍：不限，但關鍵字不能修改，如“左、右，良、惡性”等第7頁,共119頁，2024年2月25日，星期天84、權限（簽名）:按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。手術記錄、手術同意書、溝通記錄必須由參與者書寫簽名

(模仿\代簽名):禁止第8頁,共119頁，2024年2月25日，星期天95、日期和時間◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄?！粢话阌涗浿聊暝氯諘r，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符：如門急診診療時間、辦理住院號時間、到達病房時間、醫(yī)囑時間、首程記錄時間均應有一定的時間差。入院時間以到達病房時間為準，并由護士記錄到體溫單上。第9頁,共119頁，2024年2月25日，星期天106、時限●門（急）診病歷:患者就診時及時完成?！駬尵扔涗洠簱尵冉Y束后6小時內●首次病程記錄：8小時內，入院后連續(xù)3天病程不再要求，但要求有溝通記錄●入院、出院(死亡)、手術、轉科、交接班記錄：24小時內●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內●死亡病例討論記錄：一周內？，每一個死亡患者均要有。

●階段小結：每個月●病程記錄：病危至少每天1次、病重至少2天1次、穩(wěn)定至少3天1次；會診、輸血當天，手術前1天，術后連續(xù)3天（至少有1次術者查房），出院前1天或當天應有病程記錄。取消出院小結。但須有出院記錄和出院溝通記錄●化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷●病案首頁：24小時內完成第10頁,共119頁，2024年2月25日，星期天117、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確●每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等●紙張大小、質地要統(tǒng)一第11頁,共119頁，2024年2月25日，星期天128、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改

第12頁,共119頁，2024年2月25日，星期天13

二、住院病歷書寫內容及要求住院病歷：

住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

特別說明：醫(yī)患溝通記錄，手術及輸血的評估內容第13頁,共119頁，2024年2月25日，星期天14（一）入院記錄

●

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?！駮鴮懶问剑喝朐河涗洠喝朐汉?4小時內

再次或多次入院記錄：入院后24小時內

24小時內入出院記錄：出院后24小時內

24小時內入院死亡記錄：死亡后24小時內表格式入院記錄：1，兒科入院記錄，兒科新生兒入院記錄2，神經(jīng)內科入院記錄3，眼科入院記錄4，產(chǎn)科入院記錄（產(chǎn)前觀察表、產(chǎn)程記錄、分娩記錄）

第14頁,共119頁，2024年2月25日，星期天151、入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。病人姓名力爭不錯字，建議修改入院證，要有告知及簽字確認患者基本信息。病史陳述者要與病史確認人相符，不是本人陳述要有授權。第15頁,共119頁，2024年2月25日，星期天16（2）主訴患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間。簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導出第一診斷.一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果主訴癥狀多于一項時，按發(fā)生時間先后順序分別列出時間盡量準確診斷已明確者可以用診斷做主訴，如：化放療、取內固定病人等。第16頁,共119頁，2024年2月25日，星期天17（3）現(xiàn)病史：

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情，應按時間順序書寫⑴發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等⑵主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況⑶伴隨癥狀：伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系⑷發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別⑸發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況⑹與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

外傷情況及原因能明確者寫具體，否則不要寫第17頁,共119頁，2024年2月25日，星期天18（4）既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況?！駜热荩杭韧话憬】禒顩r、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）第18頁,共119頁，2024年2月25日，星期天19（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾?。?代內直系親屬死亡要有原因、時間。

以上病史要求內容齊全，不能漏項。

第19頁,共119頁，2024年2月25日，星期天20（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。

體溫、脈搏、呼吸、血壓（要求無論手寫還是打印病歷均要一次完成），一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（查哪個體征寫哪個，不要出現(xiàn)生理反射存在、病理反射未引出等籠統(tǒng)字眼）等

。

（7）?？魄闆r：應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀┑?0頁,共119頁，2024年2月25日，星期天21（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果?！駪诸惏礄z查時間順序記錄檢查結果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。建議格式：日期+項目+結果（醫(yī)療機構+編號）要有報告單，如果沒有要有會診結果

第21頁,共119頁，2024年2月25日，星期天22（9）初步診斷：

指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷?！衩Q規(guī)范，書寫全面?！裨\斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷?！耠y以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待查，如“發(fā)熱原因待查，腸結核？”●初步診斷后不再要求最后診斷、補充診斷、更正診斷（目前我們存在病程記錄不允許復印，醫(yī)保、農合、糾紛雙方不認可的情況，建議繼續(xù)采用）第22頁,共119頁，2024年2月25日，星期天23(10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名,必須手簽（要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）。

附加：患方確認病史簽名，建議與病史陳述者相符，位置位于病史之后、體格檢查之前。

第23頁,共119頁，2024年2月25日，星期天24

入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

系統(tǒng)回顧、病歷摘要。

8個系統(tǒng)----呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄,不歸入病案。第24頁,共119頁，2024年2月25日，星期天25

表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部內容，不得空項。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級病案質量控制中心備案，審批后使用。（凡是新版規(guī)范沒有的均要備案，因表格病歷設計中存在內容不全、無用項目過多等情況，不建議采用）第25頁,共119頁，2024年2月25日，星期天26

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。第26頁,共119頁，2024年2月25日，星期天273、24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院內容包括內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄第27頁,共119頁，2024年2月25日，星期天284、24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡

內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等

如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容

入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄第28頁,共119頁，2024年2月25日，星期天29

二、病程記錄

23項

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

要求建立溝通記錄根據(jù)醫(yī)院管理制度第29頁,共119頁，2024年2月25日，星期天301、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。不再要求有主治醫(yī)師以上資格人員簽名確認。

簽名：<1/2行,同行;>1/2下一行第30頁,共119頁，2024年2月25日，星期天31

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義內容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（要符

合診療規(guī)范）向患者及其近親屬告知的重要事項等。（視醫(yī)院制度另

建溝通記錄）第31頁,共119頁，2024年2月25日，星期天32間隔時間：依據(jù)患者的病情(不依據(jù)護理級別)☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄……專科醫(yī)院如慢性病院等個別可以延長到5天，醫(yī)院要有程序相關文件；綜合醫(yī)院的慢性、康復病人是否能夠延長，原則上不行？第32頁,共119頁，2024年2月25日，星期天332、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副/主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱

。疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.

根據(jù)本科室具體情況體現(xiàn)三級醫(yī)師查房，上級醫(yī)師可以代替下級醫(yī)師查房。第33頁,共119頁，2024年2月25日，星期天34■上級醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院后48小時內完成。

2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

不能雷同于首次病程記錄.第34頁,共119頁，2024年2月25日，星期天35上級醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時間：視病情和診療情況確定病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。

2、內容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。

沒規(guī)定上級醫(yī)師查房記錄必須簽字，無論簽字與否，上級醫(yī)師擔負責任相同。第35頁,共119頁，2024年2月25日，星期天363、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人審閱、修改并簽名。

建議病歷中的討論記錄盡量記錄相同、相似的意見，如有原則性不同意見另行記錄，不歸入病案。第36頁,共119頁，2024年2月25日，星期天374、交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄第37頁,共119頁，2024年2月25日，星期天38交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成內容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等第38頁,共119頁，2024年2月25日，星期天39接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等第39頁,共119頁，2024年2月25日，星期天405、轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄同一專業(yè)間患者轉科主管醫(yī)師不變：不必書寫，如：心外科—心外ICU—心外科不同專業(yè)間患者轉科主管醫(yī)師有變更必須書寫第40頁,共119頁，2024年2月25日，星期天416、階段小結指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。第41頁,共119頁，2024年2月25日，星期天427、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。患者死亡，應動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或對診治措施、治療結果有異議者，應進行充分告知和記錄。要爭取簽字，即使不簽字也要如實記錄。第42頁,共119頁，2024年2月25日，星期天43

9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應當在操作完成后即刻書寫（24小時內，不能晚于手術記錄的要求）。單頁或病程記錄。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。按《臨床技術操作規(guī)范》進行操作和記錄

介入治療不按照手術要求書寫術前小結等內容，但病程中要記錄相關內容，原則上誰操作誰談話、記錄、簽字。第43頁,共119頁，2024年2月25日，星期天4410、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單獨頁。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

第44頁,共119頁，2024年2月25日，星期天45申請會診記錄:簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄:會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄:24小時內完成急會診:10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。要注意會診醫(yī)師資質，常規(guī)會診要主治以上，特殊情況下急會診可以先由住院醫(yī)師完成，必要時再請上級醫(yī)師。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第45頁,共119頁，2024年2月25日，星期天4611、術前小結在患者術前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。術前24小時內完成（超時限需再寫）。擇期手術必須有術前小結,急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征（要明確列出進行手術的理由，不能簡單的把病名作為手術指征）、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

第46頁,共119頁，2024年2月25日，星期天47注意事項：（必須要有）術前準備情況：如常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些?？频氖中g區(qū)局部準備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等過敏試驗）；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品;是否已簽訂手術、快速冰凍等協(xié)議書；重大手術、疑難手術、新開展的手術、請外院醫(yī)師會診的手術等是否審批備案等。術中注意：依手術中解剖部位的不同而注意手術操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術中應注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護，注意止血等。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術原則外，尚需有嚴格的無瘤觀念，避免腫瘤播散。術后處理：主要寫出術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等第47頁,共119頁，2024年2月25日，星期天4812、術前討論記錄指因患者病情較重或手術難度較大（不再是中等手術以上的都需討論，具體討論范圍根據(jù)醫(yī)院及科室情況申請備案），術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等術前72小時內完成。（超時限需再討論）記錄每個人的發(fā)言內容，體現(xiàn)三級醫(yī)師發(fā)言，不能只記綜合意見。參加手術的醫(yī)師（術者、助手）須參加，主持人審閱、修改并簽名。第48頁,共119頁，2024年2月25日，星期天4913、手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。應當在術后24小時內完成。內容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期（時間）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。第49頁,共119頁，2024年2月25日，星期天50手術者只能有1人(包括外請專家手術時)。一臺手術需由多個科室、多名手術者：由手術者分別書寫所做手術的手術記錄執(zhí)業(yè)范圍：手術者只能做執(zhí)業(yè)范圍內的手術臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》：建議單獨一頁改變術式或擴大范圍：重新簽手術知情同意書按《臨床技術操作規(guī)范》進行操作和記錄第50頁,共119頁，2024年2月25日，星期天5114、術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術情況告知等。與手術記錄一致。第51頁,共119頁，2024年2月25日，星期天5215、手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術安全核查必須依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方核對、確認后，分別在《手術安全核查表》上簽名。

手術安全核查制度（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】41號）：包括門診手術都要有，并由門診手術室負責保存1年。

指導思想是好的，但是可操作性差，三方簽字后都有責任，建議巡回護士執(zhí)筆并監(jiān)督完成。第52頁,共119頁，2024年2月25日，星期天5316、麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第53頁,共119頁，2024年2月25日，星期天5417、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知

第54頁,共119頁，2024年2月25日，星期天5518、麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄?？闪砹雾摚部稍诓〕讨杏涗?。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。患者離開麻醉恢復室后48小時內至少隨訪一次。（建議盡早完成）第55頁,共119頁，2024年2月25日，星期天5619、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成（建議在病人離院前完成）。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復診需求。

建議不要再讓實習醫(yī)師填寫。第56頁,共119頁，2024年2月25日，星期天5720、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間（一定要統(tǒng)一）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡原因：指致患者死亡的直接原因。死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。第57頁,共119頁，2024年2月25日，星期天5821、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要有死亡病例討論記錄,據(jù)病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。第58頁,共119頁，2024年2月25日，星期天59

三、知情同意書醫(yī)療告知:指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，將患者的病情、診療措施、醫(yī)療風險等有關診療信息向患者或其近親屬如實告知的行為過程。知情:指患方在醫(yī)療活動中獲取、知悉有關患者病情、診療措施、醫(yī)療風險、費用開支等有關的診療信息。選擇:

指患方在聽取了醫(yī)方有關上述診療信息后，做出是否同意接受醫(yī)方提供的診療措施的意思的表達。知情同意:醫(yī)療告知+知情選擇

第59頁,共119頁，2024年2月25日，星期天60醫(yī)療告知的形式口頭告知：操作簡單、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術水平可以達到要求。書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費用高昂或臨床試驗性的診療措施公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等第60頁,共119頁，2024年2月25日，星期天61醫(yī)療告知對象

患者本人

:患者為完全民事行為能力人時首選?；颊叩谋O(jiān)護人:患者為非完全民事行為能力人時。委托代理人:授權委托書近親屬或關系人:近親屬是完全民事行為能力人

1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)

2)因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況

以上兩種情況必須記錄說明后簽知情同意書醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人（要有程序文件）:搶救患者

第61頁,共119頁，2024年2月25日，星期天62《民法通則》◆完全民事行為能力人

(1)18周歲以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的?！魺o民事能力行為能力人

（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！粝拗菩悦袷滦袨槟芰θ耍悍窒拗菩院蜔o民事行為能力人

(1)年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。

(2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人)第62頁,共119頁，2024年2月25日，星期天63◆法定代理人（監(jiān)護人）及順序：

未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近親屬 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。第63頁,共119頁，2024年2月25日，星期天64知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》◆具備完全民事行為能力：患者本人授權委托人◆不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人◆因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關系人◆搶救：醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人第64頁,共119頁，2024年2月25日，星期天65告知內容患者病情

醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風險

有無其他可替代的診療方法（其告知范圍目前無成熟方案，目前采用知情同意書中的模糊處理）

相關診療費用醫(yī)療活動中其他應告知內容第65頁,共119頁，2024年2月25日，星期天66告知的要求

如實告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時告知書面告知第66頁,共119頁，2024年2月25日，星期天67

山東省衛(wèi)生廳

關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見

魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]3號（2008.7.28)

保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100%。第67頁,共119頁，2024年2月25日，星期天68患者住院期間，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。(入院溝通記錄)在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。第68頁,共119頁，2024年2月25日，星期天69手術同意書是手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。外請專家：手術指導者手術者（作為術者要簽字）第69頁,共119頁，2024年2月25日，星期天70

麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第70頁,共119頁，2024年2月25日，星期天71

輸血治療知情同意書指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血/血液制品的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品：特指各種人血漿蛋白制品。同一次住院期間多次需輸血(血液制品)：只簽一次第71頁,共119頁，2024年2月25日，星期天72

按照《臨床輸血技術規(guī)范》操作檢驗項目：臨床大量輸血申報單輸血記錄單患者輸血不良反應回報單病程記錄：要有輸血記錄

要有輸血前后的評估分析內容第72頁,共119頁，2024年2月25日，星期天73

特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療：目的方式不同要分別簽，如：診斷和治療第73頁,共119頁，2024年2月25日，星期天74特殊檢查（治療）范圍《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。

3、臨床實驗性檢查和治療。

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。第74頁,共119頁，2024年2月25日，星期天75

病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交家屬，另一份歸病歷中保存。第75頁,共119頁，2024年2月25日，星期天76使用自費藥品/耗材/診療項目/服務設施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書自動出院或轉院告知書勸阻住院患者外出告知書：醫(yī)保病人是否批準尸體解剖告知書………第76頁,共119頁，2024年2月25日，星期天77

存在問題：◆認識錯位:患方：不能正確理解；推卸責任醫(yī)方:簽后無責任；重告知輕選擇◆溝通無效：患方不理解、告知不及時……..◆無效知情同意書：無委托、簽名不是代理人；簽名順序不符合法律要求◆談話告知醫(yī)師與同意書上簽名醫(yī)師應不是同一人?！袈┖灮蚨嗪?委托)：建議只簽一名授權委托人◆………….第77頁,共119頁，2024年2月25日，星期天78產(chǎn)科住院病歷經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書。引產(chǎn)：按一般住院病歷格式及內容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。第78頁,共119頁，2024年2月25日，星期天79剖宮產(chǎn)①指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者—目前存在法律上的爭議）：不寫術前討論記錄，其他按一般手術病歷要求書寫②有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)：按手術病歷要求書寫，寫術前討論上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但手術記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關胎兒、胎盤（病人處理、醫(yī)院處理及有傳染病必需醫(yī)院處理）情況的記錄③入院后先試產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關病歷內容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫第79頁,共119頁，2024年2月25日，星期天80

四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

第80頁,共119頁，2024年2月25日，星期天81一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。

(三單一致：醫(yī)囑單、報告單、記賬單）第81頁,共119頁，2024年2月25日，星期天822、醫(yī)囑開具、書寫基本要求

醫(yī)囑的內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機。對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。第82頁,共119頁，2024年2月25日，星期天83藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱（建議通用名+商品名）、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內制劑處方時應當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱第83頁,共119頁，2024年2月25日，星期天84藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量：應當使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片：以劑為單位。第84頁,共119頁，2024年2月25日，星期天85給藥途徑、次數(shù)、時間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip或ivgtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、每6小時1次(q6h)；…..給藥時間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St或Stat)……第85頁,共119頁，2024年2月25日，星期天86為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第86頁,共119頁，2024年2月25日，星期天873、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。（長期醫(yī)囑可以不必執(zhí)行護士簽字）第87頁,共119頁，2024年2月25日，星期天88長期醫(yī)囑的內容及順序①專科護理常規(guī)及分級護理；②重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；⑥檢查、化驗等。第88頁,共119頁，2024年2月25日，星期天89常規(guī)醫(yī)囑開出時間：同日、時開寫的多項醫(yī)囑：只在第一項寫時間同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑：兩頭簽字轉科、進行手術、分娩時：重整醫(yī)囑：須注明重整醫(yī)囑并簽名第89頁,共119頁，2024年2月25日，星期天90

4、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。第90頁,共119頁，2024年2月25日，星期天91臨時醫(yī)囑的內容包括：

(1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項目名稱。

(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。

(3)擬施行手術名稱（醫(yī)師簽名）、時間、麻醉方式、術前準備等。

(4)藥物敏感試驗。

(5)臨時應用的藥物。

(6)會診、搶救、出院、轉科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護士填寫第91頁,共119頁，2024年2月25日，星期天92

五、輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。由相應相應醫(yī)務人員簽發(fā)。診斷性臨床報告、細胞學檢查報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報告單內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。第92頁,共119頁，2024年2月25日，星期天93臨床檢驗報告：

內容還應包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需要報告的內容。臨床檢驗報告應當使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫。

《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號）第93頁,共119頁，2024年2月25日，星期天94

六、病案首頁（重點）

病人基本情況：由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入病案首頁醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫（注意診斷順序）

住院費用：由財務部門填寫(有費用清單不必填)患者出院或死亡后24小時內完成。

住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號）第94頁,共119頁，2024年2月25日，星期天95診斷:◆病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。◆門(急)診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）◆入院診斷:主治醫(yī)師首次查房確定的診斷?！舫鲈涸\斷:患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。

產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（2）其它診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷。第95頁,共119頁，2024年2月25日，星期天96疾病診斷的構成病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則（1）主要治療的疾病在前，未治疾病及陳舊性情況在后（2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后（3）本科疾病在前，他科疾病在后（4）對復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

第96頁,共119頁，2024年2月25日，星期天97主要診斷選擇規(guī)則主要診斷選擇總則：對于復雜診斷的主要診斷的選擇對已治和未治療的疾病未能確診需要病案科有具有編碼資格的人員并負責編碼及培訓第97頁,共119頁，2024年2月25日，星期天98例1、高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病例2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死主要診斷：急性下壁心肌梗死第98頁,共119頁，2024年2月25日，星期天99例3、老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染例4、老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：肺心病第99頁,共119頁，2024年2月25日，星期天100例5、39周妊娠分娩G1P1L1

臍帶繞頸主要診斷選擇：臍帶繞頸例6：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危┲饕\斷選擇：急性胃腸炎第100頁,共119頁，2024年2月25日，星期天101手術操作名稱

手術及非手術操作(包括診斷及治療性操作)名稱。

完整的手術操作名稱：6個部分

手術部位（范圍）＋術式＋入路＋目的＋特殊器械和方法＋疾病性質第101頁,共119頁，2024年2月25日，星期天102◆

診斷符合情況：

符合：所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符或相似。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。不肯定:指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的?！魮尵龋横t(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù)必須相同◆科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內一致、三級）第102頁,共119頁，2024年2月25日，星期天103第三部分病歷管理與質控第103頁,共119頁，2024年2月25日，星期天104病案（病歷）管理含義狹義:病案物理性質的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、提供和保管等工作程序.廣義:

病案物理性質+病案內容不僅對病案物理性質進行機械管理，而且還對病案進行衛(wèi)生信息管理，即對病案記錄的內容進行深加工，從病案資料中提煉出有價值的信息，進行科學管理.第104頁,共119頁，2024年2月25日，星期天105

病案（病歷）質量控制病案管理質控:

指對病案管理工作各個流程進行質量檢查、評估，如病案回收率、疾病分類編碼正確率等病案（病歷）內容質量控制:

主要通過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到內容（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點第105頁,共119頁，2024年2月25日，星期天106

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號

第三條醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作第四條在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管住院病歷由醫(yī)療機構負責保管第五條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷第106頁,共119頁，2024年2月25日，星期天107第五條

醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

第七條醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。第107頁,共119頁，2024年2月25日，星期天108第十條

在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。第108頁,共119頁，2024年2月25日，星期天109第十二條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

(一)患者本人