主動脈夾層的護理

主動脈夾層的急救護理

概念主動脈夾層（aorticdissectionAD）指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aorticdissectinganeurysm），現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。胸主動脈腹主動脈Aorticdissection主動脈假腔真腔

發(fā)病率主動脈夾層，是較常見也是最復雜、最危險的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬人群，呈上升趨勢。本病多急劇發(fā)病，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，起病24小時內(nèi)每小時死亡率為1%～2%。65%～75%病人在急性期(2周內(nèi))死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。年齡高峰為50～70歲，男性發(fā)病率較女性為高，男女之比為2～3:1。

發(fā)病機理本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性病變

,

任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。易患因素

主動脈夾層

高血壓動脈粥樣硬化囊性中層壞死促使導致其他：嚴重主動脈外傷、大動脈炎、妊娠末期、心血管診療技術(shù)結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病:馬凡綜合、先天性主動脈縮窄粥樣斑塊內(nèi)腔破裂一、急性心包填塞Ⅱ

夾層僅累及升主動脈或主動脈弓Ⅲ夾層起自降主動脈峽部,并向遠端擴展,罕有逆行累及主動脈弓Ⅰ夾層累及升主動脈+主動脈弓解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey根據(jù)病變部位和擴展范圍根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動脈夾層動脈瘤擴展的范圍，可分為：A型：內(nèi)膜撕裂可位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈，擴展可累及升主動脈、弓部，也可延及降主動脈甚至腹主動脈B型：內(nèi)膜撕裂口常位于主動脈峽部，擴展僅累及降主動脈或延伸至腹主動脈，但不累及升主動脈Stanford分型Ａ型

不論起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型B型

未累及升主動脈的夾層為Ｂ型

臨床表現(xiàn)呈刀割或撕裂樣

休克外貌，血壓常不低，外膜破裂則血壓降低

主動脈關(guān)閉不全；脈搏改變等腦和脊髓缺血，引起偏癱、昏迷等下壓迫腸系膜動脈，上至喉返神經(jīng)聲音麻痹，壓迫氣管引起呼吸困難疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀其他變現(xiàn)壓迫上腔靜脈→SVCS：是一組由于通過上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影響所致的癥候群。檢查可見患者面頸、上肢和胸部靜脈回流受阻，淤血，水腫，進一步發(fā)展可導致缺氧和顱內(nèi)壓增高。壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)→霍納綜合征（Horner）：即頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。夾層穿透氣管和食管時可出現(xiàn)咯血和嘔血。夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。胸腔積液也是主動脈夾層的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。

診斷要點疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者

不明原因腰腹痛，伴有波動性包塊伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音

胸背部撕裂樣疼痛伴休克樣表現(xiàn)但血壓不低四肢動脈搏動或血壓不對稱等情況

藥物難緩解，無心梗心電圖和肺栓塞征象主動脈夾層分離發(fā)生輔助檢查血管內(nèi)超聲CT、MRI主動脈造影能確定病變部位與AD分離范圍快速、準確、簡便診斷AD金標準是確診的首要可靠的方法經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)治療要點StanfordB型的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時外科手術(shù)治療。

1.藥物治療2.外科手術(shù)治療3.導管介入治療1.止痛3.補充血容量2.降壓1.DebakeyⅠ型人工血管置換術(shù)＋改良支架象鼻手術(shù)StanfordA型患者2.ＤebakeyⅡ型行升主動脈人工血管置換術(shù)治療原則迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對癥處理，保護受累的靶器官，降低病死率治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動脈壓。治療目標是使收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。護理診斷與護理措施護理診斷：疼痛----與血管撕裂有關(guān)護理目標：減少疼痛發(fā)作次數(shù)護理措施：1：臥床休息，限制探視，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定病人情緒。2：認真及時執(zhí)行醫(yī)囑，積極采取止痛措施，有效緩解疼痛，注意藥物不良反應(yīng)。

護理診斷：恐懼----與環(huán)境陌生，疾病知識缺乏有關(guān)護理目標：患者恐懼心理減輕護理措施：1心理護理2做好入院宣教3保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，告訴病人有經(jīng)驗豐富，責任心強的醫(yī)護人員和先進的就知方法，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4向病人解釋，不良情緒會怎增加機體耗氧量，不利于疾病控制。潛在并發(fā)癥----猝死：與血管破裂有關(guān)護理目標：避免猝死發(fā)生護理措施：1心電監(jiān)護，觀察有無心律失常2準備好搶救設(shè)備，如：除顫器，起搏器和急救藥物，隨時準備搶救。護理要點疼痛與休克觀察護理

有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關(guān)鍵。如果疼痛減輕后突然加重則提示血腫有破裂趨勢；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此，疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標志重要指標之一。應(yīng)嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度。使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。同時注意鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。緩解疼痛常用嗎啡或哌替定。但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應(yīng)。生活基礎(chǔ)護理

囑患者嚴格臥床休息，避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協(xié)助患者進餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；鼓勵飲水，指導患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，如便乃通、果導片、蘆薈膠囊、液體石蠟、開塞露等，保持大便通暢。

心理護理

劇烈的疼痛使患者容易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態(tài)不利于病情控制。因此，在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應(yīng)加強心理護理，根據(jù)患者不同的心理感受，及時評估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，并確定相適應(yīng)的心理護理對策。出院指導1）指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)；（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；（3）指導患者學會自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；（4）按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；（5）教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量；（6）定期復診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時就診；（7）患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導患者家屬給患者創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。

院前急救原則

：迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛，保護受累的靶器官，降低病死率。措施

：（1）備好硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾和艾司洛爾等急救藥物及氧氣、心電監(jiān)護儀、除顫器、簡易呼吸氣囊、氣管插管、喉鏡等急救設(shè)備；（2）監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈留置套管針，患者取頭高腳低位或平臥位，把頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息；（3）靜脈給予鎮(zhèn)靜止痛劑及降壓藥物。急診分診1、您胸痛是一開始就劇痛、撕裂樣痛？還是胸痛一開始未達高峰，疼痛越來越厲害？【因為：主動脈夾層的疼痛是一開始即達頂峰，而急性心肌梗死的疼痛是逐漸到頂峰】2、您胸痛的部位在移動嗎？譬如-從右胸逐漸到左胸，到腹部？【因為：主動脈夾層的疼痛隨撕裂部位的移動而移動】3、您的腰腿痛嗎？”【因為：主動脈夾層累及腹主動脈、髂動脈，可引起腰腿痛，而急性心肌梗死一般不會引起腰腿痛?！俊獑柎巳齻€問題，則主動脈夾層的漏診率不會超過10%。——另外，高度警惕孕婦患者該病人存在的護理問題與夾層分離有關(guān)1.絕對臥床休息，保持安靜2.給養(yǎng)3.心理護理4.止痛長期臥床，高齡有關(guān)1.指導合理進食2.給予乳果糖口服3.指導晚間進服20ML麻油，適當給予果導緩瀉與夾層壓迫喉返神經(jīng)所致2.有便秘的危險3.聲音嘶啞1.疼痛該病人大便通暢血壓控制后，疼痛緩解癥狀