急診科護(hù)理疾病查房課件

急診科疾病查房急診科護(hù)理疾病查房查房病人一般資料床號(hào)：搶+2床姓名：徐妹妹性別·：女年齡：32歲診斷：胸部擠壓傷、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左側(cè)血?dú)庑?、?chuàng)傷性窒息、頭部外傷急診科護(hù)理疾病查房簡(jiǎn)要病史及護(hù)理問題、措施

患者因不慎被機(jī)器絞傷上半身，當(dāng)即神志不清伴呻吟1小時(shí)，于2010年3月30號(hào)10：03由120護(hù)送入我院急診。入搶救室時(shí)，患者意識(shí)喪失，脈搏偶現(xiàn)，呼吸微弱，雙側(cè)瞳孔散大固定約5mm，對(duì)光反射消失。面色蒼白，肢端紫紺，左胸塌陷，有皮下氣腫，左上肢畸形。急診科護(hù)理疾病查房觸診：兩側(cè)胸廓均可及骨擦音，聽診：左肺呼吸音消失，BP測(cè)不出，HR：14次∕分，R：4次∕分，SP02測(cè)不出。

急診科護(hù)理疾病查房處理：立即平臥位，予清除呼吸道分泌物，開放氣道，簡(jiǎn)易呼吸囊加壓輔助呼吸，呼叫麻醉科氣管插管，胸外心臟按壓，22﹟留置針開通靜脈通路，林格氏液快速補(bǔ)液。10：08氣管插管成功，距門齒22cm，接呼吸機(jī)輔助呼吸、腎上腺素針靜脈推注。急診科護(hù)理疾病查房10：26左側(cè)胸腔閉式引流成功，有氣體溢出，無血性液體。10：27床邊B超示：左側(cè)胸腹腔少量積液。10:30右側(cè)胸腔閉式引流成功，有氣體溢出，無血性液體引出。10:34遵囑予22#留置針開通另一靜脈通路。10:40予留置導(dǎo)尿，引流出淡黃色尿液約20ml。急診科護(hù)理疾病查房10:47室顫心律，予非同步電除顫一次，能量為150J。10:49心率恢復(fù)，為竇性心律，律不齊，停止胸外心臟按壓，呼吸仍無，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。10:50遵囑予NS20ml+阿拉明針100mg+多巴胺針100mg微泵5ml/h持續(xù)靜脈推注。左側(cè)胸腔閉式引流出紅色液體約10ml和較多氣體。急診科護(hù)理疾病查房10:52心率減慢，繼續(xù)胸外心臟按壓，腎上腺素針靜推。11:05心電監(jiān)護(hù)示：室顫心律，予非同步電除顫一次，能量為150J。11:10血?dú)夥治鍪荆捍x性酸中毒，遵囑予碳酸氫鈉針靜滴，糾正酸中毒。11:29兩側(cè)胸腔閉式引流內(nèi)有較多的氣體。11:55心電監(jiān)護(hù)示：室顫心律，予非同步電除顫一次，能量為150J，繼續(xù)腎上腺素針靜推。繼續(xù)胸外心臟按壓。急診科護(hù)理疾病查房12：20患者心電圖成一直線，宣布死亡。急診科護(hù)理疾病查房社會(huì)心理史：患者女性，生于嘉興，已婚，育有一子，配偶及兒子父母均體健，否認(rèn)高血壓及心臟病史，無藥物過敏史，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，家屬對(duì)其關(guān)心支持。急診科護(hù)理疾病查房護(hù)理問題、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P1：不能維持自主呼吸/與胸部外傷致血?dú)庑?、肋骨骨折后氣體交換受損有關(guān)。I1：1．立即清理呼吸道，開放氣道，呼吸囊加壓呼吸，呼叫并協(xié)助醫(yī)生氣管插管。2．保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。3．遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸，合理設(shè)置，并根據(jù)血?dú)夥治龊脱躏柡投惹闆r及時(shí)調(diào)整各參數(shù)。急診科護(hù)理疾病查房4．予胸腔閉式引流，隨時(shí)觀察引流出的液體及氣體的變化。5．遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉針靜滴，糾正代謝性酸中毒。6．密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、呼吸頻率和節(jié)律的變化、口唇和甲床顏色及末梢循環(huán)情況。O1：患者無自主呼吸。急診科護(hù)理疾病查房P2：組織灌注量改變∕與胸外傷致心肺功能衰竭有關(guān)I1：1.予平臥位休息，呼吸囊加壓呼吸。2．持續(xù)胸外心臟按壓，氣管插管成功后予呼吸機(jī)輔助呼吸。3．開通兩條靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑使用腎上腺素及血管活性藥物，并觀察藥物的療效。急診科護(hù)理疾病查房4．密切觀察病情：包括神志、瞳孔、生命體征、末梢氧飽和度、皮膚溫度、濕度、顏色及尿量的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。觀察胸腔引流液的量、色澤、性狀等。O2：患者意識(shí)喪失，心電圖成一直線。急診科護(hù)理疾病查房P3：PC：多器官功能衰竭/與胸外傷致全身各器官血液灌注量急劇減少有關(guān)Ｉ3：１．持續(xù)胸外心臟按壓２．呼吸囊加壓呼吸，氣管插管成功后予呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治龊侠碓O(shè)置參數(shù)。

急診科護(hù)理疾病查房３．密切觀察各個(gè)器官系統(tǒng)的病情：神志、瞳孔、生命體征、氧飽和度、皮膚溫濕度尿液的量及性狀，有無應(yīng)激性潰瘍等癥狀。Ｏ3：患者12:20患者心電圖成一直線，宣布死亡。急診科護(hù)理疾病查房討論創(chuàng)傷、多發(fā)傷、創(chuàng)傷性窒息的概念？創(chuàng)傷有廣義和狹義之分，廣義的是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷；狹義的是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。多發(fā)傷是指同一致傷因素造成的兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位與臟器的損傷，其中至少有一處是危及生命的。急診科護(hù)理疾病查房多發(fā)傷不是各部位損傷的簡(jiǎn)單相加，而是一種對(duì)全身影響較大，病理生理變化較嚴(yán)重的損傷，即使這些損傷單獨(dú)存在也屬于較重的損傷，故有人將多發(fā)傷稱外傷癥候群。急診科護(hù)理疾病查房創(chuàng)傷性窒息又稱擠壓傷發(fā)紺綜合征，常見于房屋倒塌、車輛突然擠壓胸部所致的聲門突然緊閉，氣管和肺內(nèi)空氣不能排出，同時(shí)胸腔內(nèi)壓驟然升高，導(dǎo)致上腔靜脈回流障礙而被強(qiáng)行擠壓逆流入瓣膜的頭頸靜脈、頸部、肩部、和上胸部毛細(xì)血管過渡充盈和血液淤滯。急診科護(hù)理疾病查房如何進(jìn)行快速有效的檢查？ABCDEF程序A：氣道，指呼吸道是否通暢。B：呼吸，指創(chuàng)傷后是否影響呼吸，有無缺氧表現(xiàn)。C：循環(huán)，包括兩個(gè)方面，一是對(duì)有效循環(huán)血量和失血量的判斷；二是對(duì)心功能的估計(jì)。D：神經(jīng)系統(tǒng)障礙，包括兩個(gè)方面，一是對(duì)脊柱脊髓損傷的判斷；二是對(duì)顱腦損傷的估計(jì)E：暴露，充分暴露傷員的全身，檢查除上述部位以外的臟器損傷。F：骨折，對(duì)骨盆骨折和四肢骨折的判斷。急診科護(hù)理疾病查房胸部損傷病人一般有哪些臨床表現(xiàn)

胸痛、呼吸困難、胸悶、氣促、咯血、休克肋骨骨折病人體征：受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時(shí)可觸及骨折斷和骨檫感；傷處可有反常呼吸；部分病人可有皮下氣腫。氣胸病人體征：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，皮下氣腫，叩診鼓音，聽診呼吸音消失。急診科護(hù)理疾病查房胸腔閉式引流的物品準(zhǔn)備及護(hù)理

物品準(zhǔn)備包括：NS500ml、卵圓鉗兩把、水封瓶、刀片、縫合包、胸管和穿刺針、手套、碘伏。急診科護(hù)理疾病查房護(hù)理措施：1.保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。急診科護(hù)理疾病查房

2.體位胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。急診科護(hù)理疾病查房

3.維持引流通暢水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。定時(shí)擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6CM。如水柱無波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。急診科護(hù)理疾病查房

4.妥善固定運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5.觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。急診科護(hù)理疾病查房6.拔管指征48-72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。7.拔管后觀察拔管后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。急診科護(hù)理疾病查房肺保護(hù)性策略、何為PEEP及適應(yīng)癥

肺保