新生兒呼吸窘迫綜合征診治進(jìn)展

關(guān)于新生兒呼吸窘迫綜合征診治進(jìn)展一.概況主要表現(xiàn):生后進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要見于:早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生。第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天二.病因

表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant,PS)缺乏和肺結(jié)構(gòu)不成熟所致。第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天三.發(fā)病機(jī)理

(一)肺表面活性物質(zhì)減少或缺乏PS（pulmonarySurfactant）組成:糖5%蛋白質(zhì)5%-10%

其中與磷脂結(jié)合的蛋白質(zhì)稱為表面活性物質(zhì)蛋白，與磷脂結(jié)合，增加表面活性，包括SP-A、SP-B、SP-C和SP-D等。脂類85%-90%

卵磷脂75%(L)磷脂酰甘油9%鞘磷脂少許(S)二棕櫚酰卵磷脂(PC即Lecithin)起表面活性作用的主要物質(zhì).鞘磷脂（sphingomyeline）含量較穩(wěn)定。第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天增加肺順應(yīng)性，降低吸氣阻力----減少吸氣做功。降低肺表面張力，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓---防止呼氣末肺泡萎陷。減少肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)組織液生成----防止肺水腫和透明膜形成。表面活性物質(zhì)的作用:第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天RDS的發(fā)病機(jī)理早產(chǎn)兒胎齡愈小功能肺泡愈少，氣體交換差；呼吸膜愈厚，氣體彌散差；氣管軟骨愈少，氣道阻力愈大；胸廓支撐力愈差，肺泡不易張開。第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(三)誘因圍生期窒息、缺氧、酸中毒等異常

PS合成是酶反應(yīng)的過程。上述過程抑制酶活性，影響PS合成，NRDS增加。糖尿病母親嬰兒（infantofdiabiticmother，IDM）

高胰島素血癥拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)卵磷脂合成的作用，肺成熟延遲，NRDS發(fā)生率增加5～6倍。剖宮產(chǎn)嬰兒

減除了正常子宮收縮時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進(jìn)PS合成的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。

選擇性刨宮產(chǎn)：肺液清除障礙、腎上腺素分泌不足、抑制肺成熟（選擇性剖宮產(chǎn)兒沒有自然產(chǎn)和急癥產(chǎn)兒兒茶酚胺應(yīng)急性增加,胎兒娩出后肺內(nèi)未成熟物質(zhì)堆積,導(dǎo)致PS釋放減少）、繼發(fā)或先天性表面活性物質(zhì)蛋白SP缺乏。第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天肺炎破壞肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，減少PS合成。遺傳因素再次早產(chǎn)發(fā)病率增高。

研究表明肺表面活性蛋白相關(guān)基因SP-B及ABCA3缺陷與致死性NRDS相關(guān)，藥物分子伴侶與突變體功能改善。其他因素

胰島素、雄激素、魯米那等藥物，高濃度氧等理化因素均可降低PS合成。第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天28～32周早產(chǎn)兒RDS危險(xiǎn)因素早產(chǎn)出生前未使用皮質(zhì)激素預(yù)防或用量不足剖宮產(chǎn)出生家族易感糖尿病母親高血壓母親男嬰雙胞胎的老二出生時(shí)窒息出生時(shí)需要?dú)夤懿骞芟日鬃影B宮內(nèi)發(fā)育遲緩多胎BevilacquaGetal,Guidelinesonsurfactanttreatment,Prenatalandneonatalmedicine,2001第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四.病理肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜＋肺不張為特征

可見肺不張、肺水腫、肺血管淤血和出血；肺泡上皮壞死（程度隨病程而加重）。透明膜形成(病理染色呈嗜伊紅色透明)初起為斑片狀，后轉(zhuǎn)為播散。36小時(shí)后肺泡上皮開始恢復(fù)，透明膜被巨噬細(xì)胞和纖維蛋白溶解作用清除。在恢復(fù)過程中，肺泡表面開始出現(xiàn)表面活性物質(zhì)，并逐漸增加。

第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天五.臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)

生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭起病

出生時(shí)或不久（2-6小時(shí)內(nèi)）﹥12h不是此病進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難）

呼吸急促、鼻扇和吸氣性三凹呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰常伴有四肢松弛心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音肺部聽診早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，以后細(xì)濕羅音

第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

肺透明膜病的并發(fā)癥多發(fā)生在氧氣治療過程中

或在治療后的恢復(fù)期1.氣漏

由于肺泡壁的損傷，氣體溢至肺間質(zhì)，或由于機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓或平均氣道壓（MAP）過高引起間質(zhì)性肺氣腫，氣體沿血管至縱隔，引起縱隔氣腫。間質(zhì)氣腫也可引起氣胸。氣漏時(shí)呼吸更為困難，不能用NRDS或其他原因解釋。第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2.氧中毒

當(dāng)吸入氧濃度（FiO2）過高，或供氧時(shí)間過長(zhǎng)，以慢性肺部疾病(CLD)和眼晶體后纖維增生（ROP）最常見。第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天慢性肺部疾病(CLD)

主要包括支氣管肺發(fā)育不良（broncho-pulmonary

dysplasia

,BPD）支氣管肺發(fā)育不良。由于早產(chǎn)兒肺組織尚未發(fā)育成熟,在吸入高濃度氧或供氧時(shí)間過長(zhǎng)造成高氧肺損傷,或機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓或平均氣道壓過高造成的氣壓傷,使呼吸機(jī)不易撤離,或長(zhǎng)期離不開氧,甚至不易存活。胎齡越小或出生體重越低越容易發(fā)生。

根據(jù)20世紀(jì)80年代北美資料統(tǒng)計(jì),經(jīng)過呼吸機(jī)治療存活的NRDS其發(fā)生率為5%～30%。第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)

由于在治療NRDS時(shí)用了過高濃度的氧、持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)、造成血氧分壓過高或波動(dòng),使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管大量增生,大量增生的血管纖維化或發(fā)生視網(wǎng)膜剝離,使視力降低或失明。第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天3.恢復(fù)期的動(dòng)脈導(dǎo)管開放

本癥經(jīng)機(jī)械呼吸和供氧治療后，在恢復(fù)期約30%～50%病例出現(xiàn)。早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的組織未成熟，不能自發(fā)關(guān)閉。恢復(fù)期肺血管阻力下降，即可出現(xiàn)左向右分流，造成肺充血、肺水腫及充血性心衰,甚至危及生命。在心前區(qū)胸骨左緣可聽到收縮期雜音，以第2～3肋間最響，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出現(xiàn)連續(xù)性雜音。胸部X線片顯示心臟影擴(kuò)大，肺野充血。B超可直接探得未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天4.感染

由于在搶救NRDS時(shí)較多創(chuàng)傷性操作如動(dòng)靜脈插管、血?dú)鈾z測(cè)、氣管插管及吸引等均可增加感染機(jī)會(huì)。故各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程,對(duì)有感染者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),并用抗生素治療

。第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天5.顱內(nèi)出血

因缺氧、酸中毒、機(jī)械通氣高壓力及氣漏時(shí)造成血壓波動(dòng),使早產(chǎn)兒豐富而脆弱的腦室周圍生發(fā)層毛細(xì)血管網(wǎng)破裂出血。6.肺出血

NRDS并發(fā)肺出血通常發(fā)生在嚴(yán)重病例的晚期,由DIC所致。第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天病程

病情一般較重，重者可于3日內(nèi)死亡如能存活3日以上并未發(fā)腦室內(nèi)出血或肺炎者，則可逐漸好轉(zhuǎn)。

早產(chǎn)兒出生后肺仍繼續(xù)發(fā)育，生后72～96小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生的PS一般能夠維持正常呼吸，因此只要在頭3日積極治療，包括PS替代和機(jī)械通氣，使早產(chǎn)兒渡過難關(guān)，可以顯著提高存活率。第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天五.實(shí)驗(yàn)室檢查1.血?dú)?電解質(zhì)

血pHPao2Paco2

碳酸氫根，Na+

K+Cl-2.肺成熟度試驗(yàn)

(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)：

羊水或支氣管分泌物L(fēng)/S≥2.0表示肺已成熟,一般不會(huì)發(fā)生NRDS;<1.5表示肺未成熟,NRDS的發(fā)病率高;<1.0,發(fā)生NRDS的危險(xiǎn)性為100%。

飽和二棕櫚酰卵磷脂（DPPC）

<5０mg/dl，有助于診斷第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(2)胃液泡沫穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)（foam

test）

早產(chǎn)兒在生后可立即用胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘后沿管壁有一圈泡沫為陽性（+++），陽性者可排除HMD。原理是PS有助于泡沫的形成和穩(wěn)定，而純酒精則阻止泡沫的形成。第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(3)羊水中磷脂酰甘油(PG)測(cè)定:

PG是PS的重要成分,孕35周后羊水中才出現(xiàn)。陽性表示肺發(fā)育已成熟,

陰性表示肺未成熟。

因不受血或胎糞污染的影響,結(jié)果較L/S更準(zhǔn)確(4)羊水中的板層小體測(cè)定:孕30周后羊水中板層小體的水平隨著孕周的增大而增多,至37～42周達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定。

>50×109個(gè)/L,提示胎肺成熟,可以終止妊娠≤15×109個(gè)/L,提示胎肺不成熟,NRDS發(fā)生率高,需繼續(xù)妊娠或做好搶救新生兒準(zhǔn)備。

臨床研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性優(yōu)于泡沫震蕩試驗(yàn)第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天4.胸部X線檢查胸片5h內(nèi)多有改變,生后24小時(shí)胸部X線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”，心邊界不清。第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天六.診斷

早產(chǎn)兒生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴呼氣性呻吟X線胸片特點(diǎn)必要時(shí)做血?dú)鈾z測(cè)及其他實(shí)驗(yàn)。第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天七.鑒別診斷

與生后不久出現(xiàn)呼吸困難的其他疾病相鑒別。（一）濕肺

暫時(shí)性呼吸困難。出生后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促，可有發(fā)紺、呻吟、肺呼吸音減低，甚至有濕羅音，于24小時(shí)內(nèi)癥狀消失。X線胸片:肺紋理增粗，重者肺野內(nèi)有斑點(diǎn)狀云霧影，葉間及胸腔少量積液，于2-3天內(nèi)消失。多見于足月剖宮產(chǎn)兒，癥狀輕，預(yù)后良好。第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(二）羊水和胎糞吸入

宮內(nèi)窘迫或出生時(shí)窒息史，羊水、皮膚和甲床胎糞污染，復(fù)蘇氣道內(nèi)有胎糞；胸廓膨隆，肺部可聞及濕羅音X線胸片顯示肺過度膨脹，肺野內(nèi)有斑塊陰影，肺不張及肺氣腫，而無支氣管充氣征多見于過期產(chǎn)兒。第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）B族溶血性鏈球菌肺炎

臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)均與HMD相似。

X線除顯示支氣管充氣外，常有較粗糙的點(diǎn)、片狀陰影，或顯示一葉或一節(jié)段受累。以下幾點(diǎn)提示肺炎：(1)母親病史:胎膜早破>12h,發(fā)熱,羊水臭味，陰道膿型分泌物等。(2)患兒表現(xiàn):發(fā)熱或低體溫,肌張力低下,12h內(nèi)黃疸,明顯低氧血癥不伴高碳酸血癥,中性粒細(xì)胞減少等。(3)血培養(yǎng)或氣道分泌物培養(yǎng)陽性,標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性球菌。

第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（四）膈疝

陣發(fā)性呼吸急促和發(fā)紺、腹部凹陷空虛，患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，呼吸音減弱甚至消失胸部X線：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影和肺不張，縱隔相對(duì)側(cè)移位

第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天八.治療

應(yīng)采取綜合急救措施使患兒渡過極期，待能產(chǎn)生足量的肺表面活性物質(zhì)時(shí)，病情可望恢復(fù)。治療的重點(diǎn)是：（1）糾正缺氧；（2）表面活性物質(zhì)療法；（3）其他對(duì)癥和支持治療。

第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療進(jìn)展除常規(guī)應(yīng)用表面活性物質(zhì)(PS)治療外需從產(chǎn)房開始采用正確復(fù)蘇方法，產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定新生兒。持續(xù)正壓氣道通氣(CPAP)使用合適的氣道壓力/潮氣量選擇正確的通氣模式早期預(yù)防性應(yīng)用PS聯(lián)合采用容許性高碳酸血癥選擇性應(yīng)用吸入一氧化氮(NO)ECMO的應(yīng)用避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(GCS)

以提高生存質(zhì)量成為當(dāng)前實(shí)踐的重點(diǎn)第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一.

產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定新生兒胎兒娩出后應(yīng)盡可能使新生兒的位置低于母親，延遲30-40s結(jié)扎臍帶，以增加胎盤-胎兒間輸血。復(fù)蘇時(shí)所用氧氣，應(yīng)使用空氣氧氣混合器混合后再使用。應(yīng)盡可能使用低的氧氣濃度進(jìn)行復(fù)蘇，以維持適當(dāng)?shù)男穆?。?duì)于有自主呼吸的新生兒，應(yīng)使用經(jīng)面罩或鼻塞CPAP進(jìn)行復(fù)蘇，壓力至少5-6cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考慮使用持續(xù)控制性肺膨脹呼吸使肺膨脹，而不是間斷的正壓通氣。第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天出生后開始復(fù)蘇時(shí)的最適氧濃度為30%，可根據(jù)脈搏血氧儀上調(diào)或下調(diào)氧氣濃度，以維持正常的心率（>100次/分）。極不成熟早產(chǎn)兒正常的氧飽和度，在生后的過渡時(shí)期為40-60%，生后5分鐘在50-80%，生后10分鐘>85%。應(yīng)避免在復(fù)蘇過程中將患兒暴露于高氧環(huán)境中。第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天二.氧療和機(jī)械通氣糾正缺氧

應(yīng)進(jìn)行血氧和生命體征監(jiān)測(cè)常用的給氧方式有鼻導(dǎo)管、頭罩、經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓呼吸(CPAP)和氣管插管機(jī)械通氣。使PaO2維持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg)、SaO2維持在85%-93%間，過高可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒氧中毒。在氧療（有空氣、氧氣混合器裝置）過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2或TcSO2,根據(jù)結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天1.盡早使用鼻塞氣道正壓通氣(nCPAP)對(duì)所有存在RDS危險(xiǎn)的患兒，應(yīng)從生后開始使用CPAP在應(yīng)用前最好拍胸片以明確RDS的診斷并排除氣胸等并發(fā)癥

壓力4-6cmH2O

吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至＜0.4。（哈佛醫(yī)學(xué)院推薦開始?jí)毫?-7cmH2O，氣流5-8L/min避免將呼出的CO2再重吸回到肺中。根據(jù)氣血情況逐漸提高1-2cmH2O最高達(dá)8cmH2O。）對(duì)RDS患兒，應(yīng)早期治療性使用表面活性劑和CPAP，以減少機(jī)械通氣（A）。應(yīng)優(yōu)先采用CPAP或NIPPV以避免或縮短氣管插管MV的時(shí)間。在生后的一段時(shí)間應(yīng)避免氧飽和度波動(dòng)。第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2.機(jī)械通氣指征：CPAP無效Pao2＜6.7KPa(50mmHg)Paco2>7.9KPa(60mmHg)或頻發(fā)呼吸暫停作用：維持呼氣末正壓(PEEP)在合適水平，以維持足夠的肺泡功能殘氣量（FRC），防止肺不張。

第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天呼氣末正壓(PEEP)過高的PEEP卻會(huì)減少心輸出量。采用最適PEEP可減少萎陷性肺損傷，改善肺功能，并達(dá)到最佳氧合。具體疾病臨床試驗(yàn)應(yīng)用PEEP水平不同，如何選擇一個(gè)最適PEEP就顯得益發(fā)重要。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明機(jī)械通氣時(shí)監(jiān)測(cè)右心房壓或下腔靜脈壓來反映心室受抑情況以選擇最適PEEP.第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天定壓型和定容型通氣模式定壓型通氣模式避免氣壓傷，但這種通氣往往有潮氣量不穩(wěn)定的缺點(diǎn)，特別是在肺順應(yīng)性變化快的疾病(如RDS應(yīng)用PS后)，相同的壓力可產(chǎn)生不同的潮氣量，當(dāng)肺順應(yīng)性顯著改善時(shí)可導(dǎo)致潮氣量過大而發(fā)生氣容傷甚至氣胸。過大的潮氣量所造成的過度通氣又會(huì)導(dǎo)致腦血流減少而造成腦損傷。長(zhǎng)期隨訪己經(jīng)發(fā)現(xiàn)這一問題，需要在早期密切關(guān)注和慎重選擇通氣模式。定容型通氣模式包括調(diào)壓定容模式(PRVC)和容量保證模式(VG)?？删_測(cè)定并迅速反饋性調(diào)節(jié)氣道流量、壓力和容量，其安全性得到肯定。第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天有觸發(fā)和無觸發(fā)通氣模式常用間歇指令通氣(IMV)

預(yù)先設(shè)置呼吸頻率，壓力(PIP,PEEP)及流量，呼吸機(jī)根據(jù)預(yù)先設(shè)置的參數(shù)進(jìn)行工作。由于是非同步觸發(fā)模式，當(dāng)患兒有自主呼吸時(shí)容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗并不得不使用鎮(zhèn)靜劑，因此延長(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間。有觸發(fā)通氣模式可克服以上缺點(diǎn)第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天高頻震蕩機(jī)械通氣(HFOV)與常頻通氣

研究表明對(duì)于中到重度RDS新生兒在用PS治療后早期應(yīng)用HFOV治療較常頻機(jī)械通氣患兒可減少肺損傷并改善預(yù)后，并未增加IVH的危險(xiǎn)性。因此，目前研究熱點(diǎn)把HFOV作為早產(chǎn)兒常規(guī)治療手段，以減少CLD的發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間。第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天三.肺表面活性物質(zhì)替代療法（PS）對(duì)已患RDS或RDS高危的新生兒應(yīng)給予天然表面活性劑。對(duì)未接受任何治療的新生兒，如有RDS的臨床表現(xiàn)也應(yīng)早期治療應(yīng)用表面活性劑。每個(gè)治療單位均應(yīng)根據(jù)胎齡及產(chǎn)前皮質(zhì)激素的治療情況建立RDS進(jìn)展時(shí)何時(shí)干預(yù)的預(yù)案。劑量為100-200mg/kg，經(jīng)氣管內(nèi)給藥，可用2-4次，q8-12h。第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天大劑量、重復(fù)用藥療效優(yōu)于小劑量、單次用藥

對(duì)狀態(tài)穩(wěn)定的嬰兒，給藥后立即（或早期）拔除管改為無創(chuàng)呼吸支持（CPAP）或鼻腔間歇性正壓通氣（NIPPV）。對(duì)有RDS進(jìn)展臨床證據(jù)的患兒，如需持續(xù)吸氧及機(jī)械通氣，應(yīng)使用第二劑或第三劑表面活性物質(zhì)。

給予表面活性劑后，應(yīng)快速下調(diào)吸入氧濃度（FiO2），避免高氧血癥峰值的出現(xiàn)。第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四.容許性高碳酸血癥與腦損傷1.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂對(duì)混合性酸中毒要糾正呼吸性酸中毒；對(duì)嚴(yán)重的代謝性酸中毒可使用5%碳酸氫鈉，每次3ml/kg，以5%-10%葡萄糖液稀釋成等張液經(jīng)靜脈滴入。2.容許性高碳酸血癥以往觀點(diǎn)：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持血二氧化碳分壓PaCO2在正常范圍內(nèi)(35-45mmHg)，但越來越多證據(jù)表明過度通氣和腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL），腦癱等疾病之間有聯(lián)系。維持組織可耐受的最低，PaO2(＞50～55mmHg)和最高PaCO2(＜55mmHg)，即所謂“允許性高碳酸血癥”)，減少氣壓／容量傷、氧中毒發(fā)生。

第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天五.呼吸暫停的處理有呼吸暫停的患兒應(yīng)使用咖啡因治療，以便停機(jī)。對(duì)所有可能需要機(jī)械通氣的高危兒，如體重＜1250克的使用CPAP或NIPPV，均應(yīng)使用咖啡因治療。第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天六.抗生素的應(yīng)用RDS患兒在敗血癥未排除之前應(yīng)使用抗生素。常用方案包括青霉素/氨芐青霉素與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用，但是，各NICU應(yīng)根據(jù)造成早發(fā)型敗血癥的病原學(xué)特點(diǎn)制定當(dāng)?shù)乜股貞?yīng)用的方案。各單位應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卣婢腥镜陌l(fā)生率及危險(xiǎn)因素，制定極早產(chǎn)嬰兒預(yù)防真菌感染的規(guī)范。第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天七.維持組織灌注當(dāng)存在組織低灌注不良，應(yīng)積極治療低血壓。如無心功能不全，低血壓首先以用10-20ml/kg0.9%的生理鹽水?dāng)U容。對(duì)擴(kuò)容升壓治療失敗者，可應(yīng)用多巴胺2-20μg/kg/min。如果存在全身血流不足及心功能不全時(shí)，多巴酚丁胺5-20μg/kg/min作為一線用藥，腎上腺素0.01-1.0μg/kg/min作為二線用藥。對(duì)常規(guī)治療無效的頑固性低血壓，可用氫化可的松1mg/kg，每8小時(shí)一次。超聲心動(dòng)圖檢查有助于明確何時(shí)開始治療及怎樣治療低血壓。第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天八.動(dòng)脈導(dǎo)管開放的管理如果決定關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管的治療，消炎痛與布洛芬療效相當(dāng)。必須依據(jù)個(gè)體臨床表現(xiàn)、超聲檢查顯示不能耐受PDA的提示來決定對(duì)癥狀性或無癥狀性PDA進(jìn)行藥物或手術(shù)治療。第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天如果有指征可使用藥物關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管

1.限制液體量:

80-100ml/kg/d

2.消炎痛

口服、靜脈滴注、栓劑灌腸

日齡0-7天,首劑0.2mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12-24h。日齡＞7天,三次劑量0.2mg/kg

副作用：腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重

血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復(fù)第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天3、布洛芬：首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，間隔24小時(shí)給一次，靜脈滴注，或口服布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少4、手術(shù)結(jié)扎：藥物不能關(guān)閉，影響心肺功能，應(yīng)手術(shù)結(jié)扎第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天九.支持療法治療RDS的同時(shí)，支持治療同樣重要1.置患兒于適中環(huán)境溫度，體溫應(yīng)時(shí)刻保持在36.5-37.5℃之間。在濕化的暖箱中，相對(duì)濕度應(yīng)維持在60%左右。2.保證呼吸道通暢。3.液體和營(yíng)養(yǎng)管理：第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天十.選擇性剖宮產(chǎn)問題

選擇性剖宮產(chǎn)：于宮縮尚未開始前就施行剖宮手術(shù)娩出胎兒。低危孕婦不應(yīng)在39周前行選擇性剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒有多方面的影響，呼吸問題最為明顯。與39周出生相比，早于39周出生的新生兒發(fā)生RDS或死亡發(fā)生率明顯增高1/5選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS，先有濕肺。生后發(fā)生呼吸困難，胸片診斷濕肺。第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天十一.其它問題在RDS早產(chǎn)兒的治療中，一氧化氮吸入療法是沒有益處的。肺出血之后應(yīng)用表面活性劑可改善氧合。對(duì)于BPD患兒表面活性劑替代治療只有短期療效，故不推薦使用。第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天降低肺動(dòng)脈壓力

1.吸入一氧化氮（iNO）

重度及致死性RDS患兒往往伴PPHN，而且肺動(dòng)脈壓力的增高往往預(yù)示預(yù)后不良。吸入NO不僅可通過降低肺動(dòng)脈壓力而改善肺外分流，而且可通過改善肺通氣通氣血流比而改善肺內(nèi)分流。第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2、磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑西地那非（sildenafil）屬5型磷酸二酯酶抑制劑，是一種新型的、選擇性作用于肺血管床、降低肺動(dòng)脈高壓、對(duì)體循環(huán)壓無顯著影響的治療新生兒PPHN藥物，且可改善部分iNO治療無效患兒的臨床癥狀，與iNO合用可預(yù)防iNO停藥后的反跳。第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天其他PDE5抑制劑：

如雙嘧達(dá)莫（潘生?。┗蛟账咎?，均可增強(qiáng)iNO療效，預(yù)防反跳性肺血管痙攣及肺動(dòng)脈高壓。潘生丁對(duì)肺血管缺乏特異性，且有抑制血小板聚集的作用，與iNO聯(lián)合使用可能會(huì)引起顱內(nèi)出血傾向的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）病情惡化，因此需謹(jǐn)慎對(duì)待。第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天3、前列環(huán)素（PGI2）氣管內(nèi)應(yīng)用PGI2能選擇性降低肺血管阻力，因cAMP和cGMP是磷酸二酯酶的共同底物，故PGI2與iNO或PDE5抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用?？伸F化吸入，吸入劑量為20～28ng/（kg.min）。第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天體外膜肺體外膜肺(ECMO)是一種通過體外設(shè)備較長(zhǎng)時(shí)間全部或部分替代心肺功能的持續(xù)性體外生命支持技術(shù),它可使心肺得以充分休息,從而獲得病變治愈和功能恢復(fù)的時(shí)間。在發(fā)達(dá)的國(guó)家已成為治療呼吸衰竭的常用方法,使用ECMO可使NRDS的治愈率提高。ECMO主要用于前述方法治療無效的NRDS患兒。第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天十二.預(yù)防

（一）產(chǎn)前預(yù)防1.預(yù)防早產(chǎn)。有早產(chǎn)可能的高危產(chǎn)婦應(yīng)轉(zhuǎn)移至有RDS搶救經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心。對(duì)胎膜早破的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)用抗生素可降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)考慮短期應(yīng)用保胎藥，以爭(zhēng)取時(shí)間保證產(chǎn)前單療程應(yīng)用皮質(zhì)激素和/或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至圍產(chǎn)中心。2.對(duì)需提前分娩或有早產(chǎn)跡象而胎兒不成熟者，準(zhǔn)確測(cè)量雙頂徑和羊水中L/S值,判定胎兒大小和肺成熟度。

第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天3.促進(jìn)胎肺成熟：分娩前給孕母肌注地塞米松或倍他米松5～12mg，肌注或靜滴，每天1次，共3天，預(yù)防性激素治療至分娩的最佳時(shí)間間隔為＞24小時(shí)，＜7天。給予，使藥物有足夠的時(shí)間起到應(yīng)有的作用。胎齡不足34周者，效果顯著。對(duì)孕周在35-38周擇期分娩及胎肺不成熟（羊水分析：卵磷脂/鞘磷脂，磷脂或片狀物）的高危妊娠，也推薦產(chǎn)前單療程應(yīng)用皮質(zhì)激素。

與可能出現(xiàn)的不確定的長(zhǎng)期不良反應(yīng)相比，患RDS的風(fēng)險(xiǎn)更大時(shí)可考慮產(chǎn)前二次使用皮質(zhì)激素。如對(duì)于多胎妊娠，產(chǎn)前重復(fù)使用皮質(zhì)激素利大于弊。第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

胎齡＜26周的早產(chǎn)兒均應(yīng)在生后15分鐘之內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用表面活性劑（產(chǎn)房?jī)?nèi)用藥）。對(duì)接受氣管插管的RDS早產(chǎn)兒也應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用表面活性劑。

（二）產(chǎn)后預(yù)防第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）聯(lián)合預(yù)防

產(chǎn)前孕婦用腎上腺皮質(zhì)激素，產(chǎn)后為新生兒用PS的聯(lián)合預(yù)防。用于①產(chǎn)前預(yù)防開始比較晚，孕婦未到24小時(shí)已分娩，②宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重的新生兒，生后發(fā)生的RDS也常常嚴(yán)重。實(shí)驗(yàn)證明聯(lián)合預(yù)防比單獨(dú)預(yù)防效果好。第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南（2010）

Neonatology2010;97:402–417DavidG.SweetVirgilioCarnielliGormGreisenMikkoHallmanErenOzekRichardPlavkaOlaD.SaugstadUmbertoSimeoniChristianP.SpeerHenryL.Halliday劉俐喬曉霞Shami周熙惠譯劉黎明校西安醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)分會(huì)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中國(guó)婦幼健康研究.2010，21（5）701-706第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、產(chǎn)前保健---推薦可能早產(chǎn)的高危產(chǎn)婦應(yīng)轉(zhuǎn)移至有RDS管理經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)中心。臨床醫(yī)師應(yīng)考慮短期應(yīng)用保胎藥，以保證產(chǎn)前單療程應(yīng)用皮質(zhì)激素和/或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至圍產(chǎn)中心。對(duì)所有孕周在23-35周之間、有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，臨床醫(yī)師應(yīng)予以單療程的產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療。對(duì)胎膜早破的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)用抗生素會(huì)降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。如何選擇抗生素仍不明確。與可能出現(xiàn)的不確定的長(zhǎng)期不良反應(yīng)相比，患RDS的風(fēng)險(xiǎn)更大時(shí)可考慮產(chǎn)前二次使用皮質(zhì)激素。對(duì)于多次妊娠，產(chǎn)前重復(fù)使用皮質(zhì)激素利大于弊。PS的分泌在分娩過程中逐漸增加，不推薦對(duì)孕周小于39周低風(fēng)險(xiǎn)的妊娠進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)。

第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

二、產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定新生兒---推薦胎兒娩出的位置低于母親，延遲30-40s結(jié)扎臍帶，以增加胎盤-胎兒間輸血。復(fù)蘇時(shí)用的氧氣，應(yīng)用空氣氧氣混合器混合后再使用。出生后開始復(fù)蘇時(shí)的最適氧濃度為30%，根據(jù)脈搏血氧儀上調(diào)或下調(diào)，盡可能使用低的氧氣濃度復(fù)蘇，維持正常的心率。極不成熟早產(chǎn)兒正常的氧飽和度，在生后的過渡時(shí)期為40-60%，生后5分鐘在50-80%，生后10分鐘>85%。避免復(fù)蘇過程中將患兒暴露于高氧環(huán)境中。對(duì)于有自主呼吸的嬰兒，應(yīng)使用經(jīng)面罩或鼻塞至少5-6cmH2O壓力的CPAP進(jìn)行復(fù)蘇。第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天如呼吸建立不充分，可考慮使用持續(xù)控制性肺膨脹呼吸使肺膨脹，而不是間斷的正壓通氣。是使用T組合裝置通氣或氣流充氣式氣囊是最好的方式，以產(chǎn)生適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎海≒FFP）。如在復(fù)蘇過程中需要正壓通氣，可通過使用T組合來測(cè)量或控制吸氣峰壓，同時(shí)保持呼氣過程中的呼氣末正壓，以避免過大的潮氣量。正壓通氣無反應(yīng)或需要表面活性劑治療的患兒需要?dú)夤懿骞?。如需行氣管插管，?yīng)用比色二氧化碳檢測(cè)法驗(yàn)證氣管插管的位置是否正確。

對(duì)胎齡小于28周的嬰兒，在產(chǎn)房中復(fù)蘇時(shí)應(yīng)在輻射保暖臺(tái)應(yīng)用塑料薄膜和封閉性包裹，以減少低體溫的風(fēng)險(xiǎn)。

第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天三、表面活性物質(zhì)治療---推薦對(duì)已患RDS或RDS高危的新生兒應(yīng)給予天然表面活性劑。胎齡小于26周的早產(chǎn)兒都應(yīng)在生后15分鐘之內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用表面活性劑。對(duì)接受氣管插管的RDS早產(chǎn)兒也應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用表面活性劑。對(duì)狀態(tài)穩(wěn)定的嬰兒，給藥后立即（或早期）拔除氣管插管改為非侵入性呼吸支持（nCPAP或鼻腔間歇性正壓通氣（NIPPV））。對(duì)有RDS進(jìn)展臨床證據(jù)的患兒，如持續(xù)需氧及機(jī)械通氣，應(yīng)使用第二劑或第三劑表面活性物質(zhì)。第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四、病情穩(wěn)定后的氧療—推薦

對(duì)接受氧療的嬰兒，氧飽和度應(yīng)維持在85%-93%。給予表面活性劑后，應(yīng)快速下調(diào)吸入氧濃度（FiO2），避免高氧血癥峰值的出現(xiàn)。在生后的一段時(shí)間應(yīng)避免氧飽和度波動(dòng)。

第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天五、CPAP在RDS管理中的作用—

推薦

對(duì)所有具RDS危險(xiǎn)的嬰兒，應(yīng)從生后開始使用nCPAP，例如胎齡小于30周，不需機(jī)械通氣，直到可以評(píng)估其臨床狀況。應(yīng)使用短雙鼻塞CPAP裝置，而不是單鼻塞裝置