無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)展

關(guān)于無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)展維持合適的通氣（排出CO2）減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧改善肺的氧合維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定機(jī)械通氣的目的（保證重要器官氧合,為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時(shí)間）第2頁,共116頁，2024年2月25日，星期天人工通氣的方法無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開第3頁,共116頁，2024年2月25日，星期天無需插管和氣切避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽間歇通氣容易脫機(jī)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)第4頁,共116頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)正壓通氣的主要目的減輕呼吸肌肉負(fù)荷（RR

，氣促

，舒適

）改善通氣/氧合減少有創(chuàng)需要(避免有創(chuàng)或養(yǎng)活有創(chuàng)時(shí)間)縮短ICU停留/住院時(shí)間減少病死率第5頁,共116頁，2024年2月25日，星期天人工通氣的發(fā)展史1928：鐵肺1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型、腹帶、搖動(dòng)床1950－：有創(chuàng)通氣（麻醉→臨床）1947－1980s：接口器（無創(chuàng)，短時(shí)、霧化）：隨機(jī)研究無效1960s：NPPV神經(jīng)肌肉疾病1980s：NPPV治療OSA、AECOPD、心衰肺水腫、撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中2000s：NPPV適應(yīng)癥不斷擴(kuò)展第6頁,共116頁，2024年2月25日，星期天*胸外負(fù)壓通氣*無創(chuàng)正壓通氣

(NPPV/NIPPV)*搖動(dòng)床和氣壓帶*膈肌起搏

無創(chuàng)通氣的模式(無需氣管插管或切開的機(jī)械通氣)第7頁,共116頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)正壓通氣目前最常用的方法效果明確，可用于較嚴(yán)重的病人操作簡易和依從性較好第8頁,共116頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)正壓通氣

呼吸衰竭治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一

美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)/歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)美國呼吸治療學(xué)會(huì)WHO/NIHGOLD國內(nèi)多種指南(如COPD)第9頁,共116頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān)，也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)。NPPV的應(yīng)用指征可以從三個(gè)層面來考慮：(1)總體應(yīng)用指征；(2)在不同疾病中的應(yīng)用；(3)在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用。第10頁,共116頁，2024年2月25日，星期天NPPV的總體應(yīng)用指征呼吸困難：動(dòng)用輔助呼吸肌參與呼吸或呼吸肌疲勞如胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；血?dú)猱惓＃簆H值<7．35，PaC02>45mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHg第11頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（OSAHS）綜合征COPD撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中心源性肺水腫第12頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質(zhì)性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第13頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復(fù)提供呼吸輔助肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第14頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（OSAHS）綜合征AECOPD撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中心源性肺水腫第15頁,共116頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)作用機(jī)制：

持續(xù)的氣道內(nèi)正壓緩解上氣道內(nèi)的負(fù)壓，并撐開上氣道軟組織塌陷區(qū)域，軟腭懸雍垂組織緊貼舌部，保持上氣道開放第16頁,共116頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)適應(yīng)證（2005年國際睡眠呼吸指南）：①中度以上OSAHS患者；②輕度患者，伴有日間嗜睡、認(rèn)知功能異常、脾氣異常改變、失眠和有客觀臨床資料證實(shí)合并有心血管疾病者；第17頁,共116頁，2024年2月25日，星期天雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)比CPAP更符合呼吸生理過程，可增加治療依從性。適于需要高的處方壓力，伴有高碳酸血癥呼吸衰竭或不能耐受CPAP研究表明其療效與CPAP并無顯著差別。

第18頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（OSAHS）綜合征AECOPD撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中心源性肺水腫第19頁,共116頁，2024年2月25日，星期天NPPV治療COPD急性發(fā)作COPD急發(fā)（10例）有通氣指征（部分）緊密面罩胃管開放引流改善規(guī)律與有創(chuàng)通氣相似成功率(Meduri,Chest.1989)第20頁,共116頁，2024年2月25日，星期天NIPPV治療COPD急發(fā)：多中心研究236例，pH:7.25－7.35，隨機(jī)分組普通病房，醫(yī)護(hù)培訓(xùn)插管率：15％比27％（p=0.02)pH<7.30,插管率高(Plant,NEngJMed,2000)(Plant,Lancet,2000)第21頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

BiPAP治療組(11例，65±9歲)

對(duì)照組(10例，68±12歲)—

急性加重—嗜睡，神志模糊(短時(shí)意識(shí)不清)—PaCO2

≥70mmHg(陳榮昌中華結(jié)核和呼吸雜志1992)BiPAP通氣治療COPD急性加重21例{第22頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

神志轉(zhuǎn)清10/11

輔助呼吸肌肉活動(dòng)減輕10/11

RR25±3/min—17±3bpm(第1天)—20±3bpm(第7天)

HR110±18/min—96±19bpm(第1天)—103±17bpm(第七天)

臨床改善10/11BiPAP治療組(第七天)

第23頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

神志轉(zhuǎn)清4/10

輔助呼吸肌肉活動(dòng)減低1/10RR:(第1天)25±4/min

26+6bpm

（n=7）

(第7天)

22±2bpm

（n=5）

HR:（第1天）108±16/min

108±16bpm

（n=7）（第7天）

98±12bpm

（n=5）臨床改善—4/10對(duì)照組（10例）第24頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

插管/死亡

BiPAP(n=11)0/0

對(duì)照(n=10)3/2P<0.05臨床轉(zhuǎn)歸（第7天）第25頁,共116頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用慢性:PH<7.2-7.3R>30-40次/min神志障礙PaO2<35-45mmHg9/36(25%)免于有創(chuàng)

羅紅，陳平，周銳，向旭東.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣后BiPAP序貫治療.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2001；26（6）：563-565周銳，陳平，羅紅，向旭東.無創(chuàng)正壓通氣對(duì)慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001；26（3）：886-887第26頁,共116頁，2024年2月25日，星期天NIPPV治療COPD急發(fā)：早期干預(yù)

（全國多中心研究）342例，17家醫(yī)院，統(tǒng)一的方案，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究COPD急發(fā)，PaCO2>45mmHg,pH>7.25插管率：15.2%Vs4.7%pH<7.30組：8/30（27％）Vs3/43（7％）NIPPV治療COPD急發(fā)：輔助撤機(jī)

（王辰.中華結(jié)核和呼吸雜志,2005）第27頁,共116頁，2024年2月25日，星期天NIPPV的適應(yīng)證適應(yīng)證重度呼吸困難，有輔助呼吸肌參與呼吸或呼吸肌疲勞,如腹部矛盾運(yùn)動(dòng)酸中毒(pH≤7.35)或高碳酸血癥(PaCO2>45mmHg)GOLD,2017第28頁,共116頁，2024年2月25日，星期天與常規(guī)治療相比，NIPPV用于AECOPD的成功率可達(dá)80％～85％NIPPV的基本條件：神志基本清楚、依從性好、有一定的理解和配合能力；分泌物少和排痰能力較強(qiáng)；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)輕中度呼吸性酸中毒(pH值為7.25～7.35)的AECOPD患者臨床應(yīng)用NIPPV的研究依據(jù)最為充分第29頁,共116頁，2024年2月25日，星期天病情較輕（Ph>7.35，PaCO2>45mmHg

）早期應(yīng)用可降低呼吸肌做功、緩解呼吸肌疲勞、改善通氣；但對(duì)PaCO2<45mmHg不需要機(jī)械通氣有關(guān)意識(shí)障礙的AECOPD患者使用NIPPV治療目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，但臨床上可以試用。如果患者的意識(shí)改變與C02潴留有關(guān)，NIPPV治療后意識(shí)顯著改善，可以繼續(xù)NIPPV治療第30頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（OSAHS）綜合征AECOPD撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中心源性肺水腫第31頁,共116頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略COPD肺功能差，呼吸肌常受累，呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量不平衡，有部分患者脫機(jī)困難對(duì)初始SBT不能耐受，可在“較高水平”上作“SBT”，行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫脫機(jī)策略，可提高撤機(jī)成功率有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機(jī)前避免過度糾正C02潴留（參考穩(wěn)定期基礎(chǔ)值）第32頁,共116頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)通氣在有創(chuàng)通氣脫機(jī)中過渡

無創(chuàng)通氣允許早期拔管,減少有創(chuàng)通氣的時(shí)間,早期拔管不增加再插管率

(Girault,etal.AmJRespirCritMed,1999,160:86~92)第33頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共116頁，2024年2月25日，星期天COPD有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略參考指標(biāo)患者在COPD急性加重前生活基本自理感染是AECOPD的原因經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制全身一般狀態(tài)較好,神志清楚痰不多,氣道清除功能較好機(jī)械通氣:FIO<0.4,PSV<12cmH2O,SIMV<12次/分第35頁,共116頁，2024年2月25日，星期天對(duì)照組：SIMV10-12次/分,PSV8-10cmH2O試驗(yàn)組：SIMV10-12次/分,PSV20-25cmH2O第36頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（OSAHS）綜合征AECOPD撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中心源性肺水腫第37頁,共116頁，2024年2月25日，星期天心源性肺水腫心源性肺水腫可以導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時(shí)，通過下列機(jī)制改善心功能：胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負(fù)荷第38頁,共116頁，2024年2月25日，星期天

多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果均證實(shí)了NPPV對(duì)心源性肺水腫的療效，可改善患者的臨床癥狀及心功能，降低氣管插管率和病死率。第39頁,共116頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣治療頑固性心衰低氧血癥陳燕,陳平(InternMed.2008;47(5):367-73.

)療效得到肯定第40頁,共116頁，2024年2月25日，星期天對(duì)象本研究收集冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病6例，高血壓性心臟病4例，擴(kuò)心病4例，急性心肌梗塞2例。分為NIPPV組和IPPV組，IPPV組為不能耐受NIPPV或治療無效，或呼吸淺慢、不規(guī)則，或pH≤7.20，或出現(xiàn)神志障礙的患者。NIPPV組9例：冠心病4例，高心病2例，擴(kuò)心病2例和心肌梗塞1例；IPPV組7例：冠心病2例，高心病2例，擴(kuò)心病2例和心肌梗塞1例第41頁,共116頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果

NIPPV組中不能耐受或治療無效者2例，后改為IPPV。上機(jī)治療2h后PaO2較治療前顯著增高。IPPV組上機(jī)2h后PaCO2和pH值恢復(fù)正常，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。第42頁,共116頁，2024年2月25日，星期天表1機(jī)械通氣治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化分組治療前治療2h后治療12h后治療24h后PaO2（mmHg）

46.20±6.9661.50±7.85*64.47±7.42*66.30±8.50*NIPPV組

PaCO2（mmHg）42.48±14.8740.28±16.5038.65±12.9040.74±15.23pH7.33±0.127.41±0.117.44±0.127.43±0.13PaO2（mmHg）40.78±5.3660.85±8.23*65.46±7.96*64.10±8.74*IPPV組

PaCO2（mmHg）55.96±11.6544.84±13.01*40.50±15.78*41.25±17.63*pH7.20±0.127.38±0.11*7.35±0.13**7.40±0.12*注：治療后各組與治療前比較*P<0.01，**P<0.05第43頁,共116頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果

治療前后呼吸頻率和循環(huán)指標(biāo)的變化

兩組患者上機(jī)治療2h后RR和HR較治療前顯著降低。治療12h、24h后RR和HR較治療前顯著降低，但治療2h、12h、24h之間比較，各項(xiàng)指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SBP在治療前無異常，故治療后無明顯變化。見表2。第44頁,共116頁，2024年2月25日，星期天表2機(jī)械通氣治療前后循環(huán)指標(biāo)的變化分組治療前治療2h后治療12h后治療24h后RR（次/分）

34±425±4**25±4**21±3**NIPPV組

HR（次/分）120±1098±8**89±8*90±7*SBP（mmHg）128±25122±18124±21122±22RR（次/分）36±524±4**23±3**20±3*IPPV組

HR（次/分）131±1598±9**90±8*88±7*SBP（mmHg）122±21123±20119±18120±21注：治療后各組與治療前比較*P<0.01，**P<0.05第45頁,共116頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果治療前后心功能指標(biāo)EF的變化兩組治療患者脫機(jī)后測EF較治療前顯著增高。見表3。表3機(jī)械通氣治療前后EF的變化

分組治療前（%）脫機(jī)后（%）NIPPV組28.95±5.0832.77±7.63*IPPV組25.61±5.7329.14±6.45*注：治療后各組與治療前比較*P<0.05。第46頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質(zhì)性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第47頁,共116頁，2024年2月25日，星期天重癥肺炎NPPV推薦用于慢阻肺合并重癥肺炎NPPV在非慢阻肺合并重癥肺炎應(yīng)用證據(jù)不足除了輕癥患者，不建議將NPPV用于流感所致重癥肺炎第48頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性肺部疾病急性加重間質(zhì)性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第49頁,共116頁，2024年2月25日，星期天ARDSNPPV可以謹(jǐn)慎的嘗試應(yīng)用于ARDS推薦將NPPV應(yīng)用于輕度并且其他器官受累較輕的ARDS患者第50頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質(zhì)性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第51頁,共116頁，2024年2月25日，星期天哮喘可以將NPPV嘗試性應(yīng)用于哮喘急性發(fā)作患者第52頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部部疾病急性加重間質(zhì)性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第53頁,共116頁，2024年2月25日，星期天限制性胸部疾病急性加重推薦將NPPV作為一線治療措施應(yīng)用于限制性胸部疾病急性加重第54頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質(zhì)性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第55頁,共116頁，2024年2月25日，星期天間質(zhì)性肺炎急性呼吸衰竭可以將NPPV嘗試性應(yīng)用于間質(zhì)性肺炎急性呼吸衰竭患者第56頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質(zhì)性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第57頁,共116頁，2024年2月25日，星期天胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭NPPV可以嘗試性應(yīng)用于胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭如果團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富，推薦將NPPV用于胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭第58頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質(zhì)性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第59頁,共116頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療NPPV用于圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療可能有效第60頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質(zhì)性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第61頁,共116頁，2024年2月25日，星期天免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭推薦將NPPV作為一線治療措施，應(yīng)用于伴有急性呼吸衰竭的免疫妥協(xié)患者第62頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復(fù)提供呼吸輔助肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第63頁,共116頁，2024年2月25日，星期天拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭當(dāng)急性呼吸衰竭原因是慢阻肺或心衰時(shí)，推薦將NPPV用于拒絕有創(chuàng)或老齡患者如果急性呼吸衰竭原因不是慢阻肺或心衰時(shí)，NPPV用于拒絕有創(chuàng)或老齡患者的有效性尚證據(jù)不足，此時(shí)NPPV以緩解呼吸困難為目標(biāo)第64頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復(fù)提供呼吸輔助肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第65頁,共116頁，2024年2月25日，星期天疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭NPPV可以嘗試用于疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭的姑息治療第66頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復(fù)提供呼吸輔助肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第67頁,共116頁，2024年2月25日，星期天長程治療強(qiáng)烈推薦將NPPV用于限制性胸部疾病呼吸衰竭的長程治療長程N(yùn)PPV可以嘗試用于有無創(chuàng)通氣指證的慢阻肺患者推薦NPPV用于慢性心衰陳-施呼吸患者長期治療第68頁,共116頁，2024年2月25日，星期天69穩(wěn)定期COPD無創(chuàng)通氣可能機(jī)制：緩解呼吸肌疲勞；改善通氣，改善血?dú)?；?duì)睡眠的影響（通過改善夜間血?dú)獍殡S改善睡眠）；其它：改善呼吸困難和生活質(zhì)量。第69頁,共116頁，2024年2月25日，星期天70癥狀明顯，如疲勞、嗜睡、呼吸困難明顯，經(jīng)藥物治療及氧療無改善；血?dú)猱惓＃琍aCO2≥55mmHg更重要，尤其是合并有睡眠時(shí)SaO2<88%的時(shí)間>10%總睡眠時(shí)間；合并中重度阻塞性睡眠低通氣綜合征。適應(yīng)癥第70頁,共116頁，2024年2月25日，星期天71結(jié)果死亡率K?hnleinT,etal.LancetRespirMed.2014Sep第71頁,共116頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果血?dú)夂头喂δ苤笜?biāo)K?hnleinT,etal.LancetRespirMed.2014Sep第72頁,共116頁，2024年2月25日，星期天73結(jié)果生命質(zhì)量K?hnleinT,etal.LancetRespirMed.2014Sep第73頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復(fù)提供呼吸輔助肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第74頁,共116頁，2024年2月25日，星期天肥胖低通氣推薦NPPV用于肥胖低通氣患者一線治療第75頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復(fù)提供呼吸輔助肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第76頁,共116頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭推薦NPPV用于神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭第77頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復(fù)提供呼吸輔助肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第78頁,共116頁，2024年2月25日，星期天肺康復(fù)提供呼吸輔助推薦將NPPV用于肺康復(fù)患者訓(xùn)練時(shí)使用，可以提高運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度第79頁,共116頁，2024年2月25日，星期天不同疾病中的適應(yīng)癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性肺疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復(fù)提供呼吸輔助肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第80頁,共116頁，2024年2月25日，星期天肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣用于肺功能嚴(yán)重受傷的患者可以提高運(yùn)動(dòng)能力第81頁,共116頁，2024年2月25日，星期天在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用

由于NPPV的應(yīng)用指征缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一指征和成敗預(yù)測指標(biāo)，也受到眾多因素的影響。臨床上多采用“試驗(yàn)治療～觀察反應(yīng)”的策略(動(dòng)態(tài)決策)。換而言之，如果沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，則先試用NPPV觀察l-2h，根據(jù)治療后的反應(yīng)決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。第82頁,共116頁，2024年2月25日，星期天合理規(guī)范操作的重要性增加依從性提高療效減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥避免延誤插管第83頁,共116頁，2024年2月25日，星期天NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護(hù)條件2.

掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3.病人的教育4.患者的體位，常用半臥位(30

～45)5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機(jī)7.

開動(dòng)和連接呼吸機(jī)，初始化參數(shù)設(shè)定8.參數(shù)的調(diào)節(jié)，逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、療效判斷、

并發(fā)癥和不良反應(yīng)防治10.輔助治療（濕化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）第84頁,共116頁，2024年2月25日，星期天建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）：基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等場地（ICU，病房，人員/病人比例）設(shè)備（連接方法，呼吸機(jī)）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件第85頁,共116頁，2024年2月25日，星期天病人的教育必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）等。第86頁,共116頁，2024年2月25日，星期天試用和適應(yīng)連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度讓患者（或家屬）試驗(yàn)緊急拆除的方法（呼吸機(jī)管道暫不連接或使用很低的壓力）第87頁,共116頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)正壓通氣的連接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器（通用/個(gè)體）第88頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第89頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第90頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第91頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第92頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Total?FaceMaskPlacethechinintothemaskfirstthen,rollonthemaskAircirculatesinlowerportion(cone)ofmaskEyearea-airisstagnantBuiltinexhalationportbynose第93頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第94頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第95頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第96頁,共116頁，2024年2月25日，星期天連接方法的選擇原則

（理想的連接是成功的關(guān)鍵）舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡便性安全性第97頁,共116頁，2024年2月25日，星期天連接方法對(duì)療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+++++耐受性++++++漏氣++++死腔+_++第98頁,共116頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)類型無創(chuàng)通氣呼吸機(jī):其設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是高流量低壓力系統(tǒng)，對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較好，適合于NIPPV容易漏氣的特點(diǎn);同步性能好,病人更舒適有創(chuàng)呼吸機(jī):用于有創(chuàng)通氣的呼吸機(jī)均可用于NIPPV。常規(guī)的呼吸機(jī)的設(shè)計(jì)比較精密，有較好的監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)，但其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是屬于高壓力低流量系統(tǒng)，在密封和不漏氣的條件下工作比較理想，而對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力較差，甚至有可能在漏氣較大時(shí)導(dǎo)致呼吸機(jī)不正常工作。因此，選用此類呼吸機(jī)用于無創(chuàng)通氣時(shí)要慎重考慮有創(chuàng)無創(chuàng)公用呼吸機(jī)第99頁,共116頁，2024年2月25日，星期天輔助通氣的適應(yīng)和調(diào)節(jié)從CPAP或低壓力水平（I：4-8cmH2O﹑E：2-3cmH2O）開始，經(jīng)過5-20分鐘逐漸增加到合適的治療水平第100頁,共116頁，2024年2月25日，星期天常用的通氣參數(shù)潮氣量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸氣流量：自動(dòng)調(diào)節(jié)性（PSV等）或遞減型，峰值：40－60L/分吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒吸氣壓力：10－25cmH2O呼氣壓力：4－6cmH2O（依病人而定）氧濃度：通過血氧飽和度監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸入氧流量氣道濕化，吸氣觸發(fā)，吸呼切換(吸氣終止)

第101頁,共116頁，2024年2月25日，星期天密切監(jiān)測監(jiān)護(hù)的必要性：減少不良反應(yīng)提高耐受性提高療效避免延誤插管等第102頁,共116頁，2024年2月25日，星期天NIPPV過程中的監(jiān)測指標(biāo)一般生命體征監(jiān)測：神志﹑血壓﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率﹑胸腹動(dòng)度﹑輔助呼吸肌活動(dòng)﹑肺呼吸音等呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時(shí)間﹑漏氣量﹑人機(jī)同步性等血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表SatO2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反應(yīng)：呼吸困難加重﹑胃脹氣﹑誤吸﹑罩壓迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮膚損傷﹑排痰障礙﹑不耐受/恐懼﹑睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等第103頁,共116頁，2024年2月25日，星期天療效判斷療效判斷的指標(biāo)：臨床＋血?dú)馀袛鄻?biāo)準(zhǔn)：臨床：神志改善,氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，BP平穩(wěn),心率減慢等血?dú)猓焊纳谱罱K治療效果的評(píng)估：最終評(píng)估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率第104頁,共116頁，2024年2月25日，星期天NPPV失敗的指標(biāo)治療l～4h后癥狀無改善PaC02無改善或加重