禁食危重病人補(bǔ)液

關(guān)于禁食危重病人補(bǔ)液*血清離子濃度(mmol/L)第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天水和晶體自由進(jìn)出只有水自由被動(dòng)進(jìn)出第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血漿滲透壓正常值＝280～320(mOsm/L）滲透壓的平衡對(duì)維持體內(nèi)體液容量起決定作用。調(diào)節(jié)方式：1.下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)，2.腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量血漿滲透壓(mOsm/L)

＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素]*血漿滲透壓第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鈉的平衡

來源：食物排出：尿液汗液糞便鈉的含量與分布；總量:45-50mmol/kg體重,50%于細(xì)胞外液正常需要量：4-5g/日平衡：排出量等于攝入量（多吃多排，少吃少排）第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

氯平衡一含量與分布成人含量33mmol/kg體重，其中70%分布在血漿等組織中，是細(xì)胞外主要的陰離子二吸收與排泄吸收：飲食來源,與鈉的吸收排出呈平行排泄：主要腎臟,汗液排泄第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鉀的平衡特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排來源：食物中的Ｋ＋

(2～4g/d)去向：主要經(jīng)腎形成尿排出，少量隨糞便排出總量約為50mmol/kg體重,是細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子正常需要量：3-6g/日第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天進(jìn)入鉀過多：血鉀暫時(shí)升高刺激胰島素分泌鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)液血鉀恢復(fù)正常刺激醛固酮分泌遠(yuǎn)端小管分泌鉀尿鉀升高鉀濃度的調(diào)節(jié)第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天體液平衡的調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)（口渴感覺的調(diào)節(jié)）部位；下丘腦有效刺激；血漿的晶體滲透壓血漿滲透壓升高可引起抗利尿激素（ADH）的分泌。第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天激素的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)體液平衡的激素主要

抗利尿激素醛固酮激素心鈉素第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天機(jī)體對(duì)水的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌調(diào)節(jié)ADH口渴飲水尿少下丘腦－垂體－ADH滲透壓感受器壓力感受器保鈉、排鉀、水潴流體液量不足滲透壓循環(huán)血量腎素－AgII－醛固酮滲透壓循環(huán)血量RAAs第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天每日生理需要量?每日生理需要水量?每日生理需要鹽量?每日生理需要鉀量?*補(bǔ)液基礎(chǔ)第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天每日生理需要水量2000～2500ml

排水四途徑：腎、皮膚、肺、消化道(2000-2500)。水分的攝入：飲水1000-1500、攝入固態(tài)或半固態(tài)食物、氧化內(nèi)生水200-400一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有額外丟失，減去內(nèi)生水，2000ml，就是最低生理需要量。每日需要鈉85～150mmol(氯化鈉5～9g)腎臟排出，少部分由汗排出。腎臟有極強(qiáng)的保鈉功能。每日需要鉀40～80mmol(氯化鉀3～6g)腎臟排出，不足時(shí)腎臟仍要排鉀。*第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天禁食病人補(bǔ)液總液體量2000－3000ml氯化鈉4.5－9g15%氯化鉀20－30ml10％葡萄糖1500ml5％葡萄糖鹽水1000ml15％氯化鉀30ml術(shù)后2-4天體內(nèi)有水鈉潴留，注意心臟功能，以后尿量會(huì)增加。有尿時(shí)，術(shù)后即補(bǔ)鉀。維持每日尿量1000ml左右。*第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

血漿PH的相對(duì)穩(wěn)定途徑：1.血液緩沖系統(tǒng)緩沖對(duì)HCO3-/H2CO3之比20:1。體內(nèi)產(chǎn)酸過多時(shí)，由前者中和，反之。2.肺調(diào)節(jié)H2CO3增多時(shí)，呼吸加深加快，反之。3.腎臟調(diào)節(jié)依靠Na-H交換和H2CO3的重吸收以及泌HN4+帶出H等。血漿H2CO3/NaHCO3NaH2PO4/

Na2HPO4乳酸乳酸鈉H2CO3CO2+

H2O進(jìn)入肝臟參與代謝碳酸鈉碳酸氫鈉由腎臟排出第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天酸堿平衡紊亂的測(cè)定指標(biāo)（一）血液的PH值（7.35----7.45）（二）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2)(5.05--6.65KPa)(三）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)(9.98---13.3KPa)（四）二氧化碳結(jié)合力CO2CP：室溫25℃，PCO2為40mmhg時(shí)，100ml血漿中所能結(jié)合的CO2的毫升數(shù),反應(yīng)血漿中的HCO3-的量，23—31mmol/l此值上升；代謝性堿中毒、代償性呼酸.此值下降；代謝性酸中毒、代償性呼堿

（五）實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonateAB)與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonateSB)：AB（22----27mmol/l）是指用與空氣隔絕的全血標(biāo)本，測(cè)得的血漿中HCO3-的真實(shí)含量；SB（22—27mmol/l）是指標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，（隔絕空氣，HB完全氧合,PCO2分壓為40mmhg時(shí)）所測(cè)得的血漿中HCO3-的含量。AB受到呼吸因素的影響，SB不受呼吸因素的影響，只受代謝性因素的影響。AB=SB=24mmol/l正常人SB<22mmol/l,代謝性酸中毒，如有呼吸的代償，則AB下降，AB<SBSB>27mmol/l,代謝性堿中毒，如有呼吸代償，AB>SBAB>SB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，腎代償則SB也升高，且ABSB均升高但AB>SBAB<SB呼吸性堿中毒，AB下降,SB正常，腎代償則SB下降，且ABSB均下降，但AB<SB第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天酸堿平衡紊亂的測(cè)定指標(biāo)（六）堿剩余(baseexcessBE)：是指全血或血漿，在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定至PH7.4時(shí)，所消耗的酸或堿的量，正常-3--+3mmol/l。代酸時(shí)，BE負(fù)值增加代堿時(shí)BE正值增加呼酸時(shí)，開始正常，后因腎代償而升高呼堿時(shí)，開始正常，后因腎代償而下降（七）陰離子隙（AnionGapAG）：機(jī)體中未測(cè)得的陰離子與陽離子的差值,機(jī)體中所測(cè)得的陽離子與陰離子的差值。AG=Na+-(CL-+HCO3-)，正常值10~14mmol/l。AG用于判斷代謝性酸中毒，AG>30，有肯定的診斷價(jià)值。根據(jù)AG的變化，可將代酸分為：正常AG性代謝性酸中毒（高氯性酸中毒)

高AG性酸中毒第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天脫水等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水(高鈉血癥伴容量不足)水過多水中毒(低鈉血癥伴容量正常或過多)

容量過多伴血鈉正?；蚋哜c血癥低鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂水、電、酸堿平衡紊亂及糾正*第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天原因:①外丟失:胃腸減壓、燒傷等。②內(nèi)丟失:腹膜炎、腸梗阻等。表現(xiàn):①血容量不足，血濃縮，脫水體征。②血BUN上升，BUN/Cr升高。③CVP及肺動(dòng)脈嵌壓下降。④血鈉正常。處理:

補(bǔ)充等滲鹽液、平衡液、含鹽膠體液。*等滲性脫水第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天原因：①補(bǔ)鈉過多補(bǔ)水不足；②不顯性失水如大量出汗、氣管切開；③TPN、腎功能不全等。表現(xiàn)：①等滲性脫水加口渴，早期低血容量表現(xiàn)不明顯?？诳省⑵つw干燥、舌苔粘厚紅腫、躁動(dòng)、譫妄、尿少、唾液淚液不分泌、體溫升高、死于熱卒中。②血鈉大于145mmol/L，滲透壓大于320mOsm/L處理：胃腸道補(bǔ)水。用含糖液，等滲鹽液。*高滲性脫水(高鈉血癥伴脫水)第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：分度缺水量（體重％）癥狀輕度2～4％口渴中度4～6％明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度＞6％明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液量計(jì)算：依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：?jiǎn)适?％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天原因：①等滲性脫水輸水多。②抗利尿激素的作用－急性創(chuàng)傷，慢性消耗性疾病。表現(xiàn)：①腦細(xì)胞內(nèi)水過多，顱壓升高－出現(xiàn)精神癥狀－水中毒；②尿量多而血容量不足，容易發(fā)展為無尿腎衰；③腸功能減弱；④血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<280mOsm/L。對(duì)腦外傷已有顱內(nèi)壓升高的病人，輕度的低鈉血癥也可使顱內(nèi)壓迅速升高。處理：停輸糖水，改含鹽液，用溶質(zhì)性利尿劑－甘露醇。*低鈉血癥(低滲性脫水或水中毒)第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鈉缺乏臨床表現(xiàn)分度癥狀缺鈉g/kg血清鈉（mmol/L）尿鈉輕度疲乏、頭暈、手足麻木0.5130～140中度惡心、嘔吐、血壓不穩(wěn)站立性暈倒0.5～0.75120～130幾乎不含重度表情淡漠、感覺遲鈍、休克、昏迷0.75～1.25<120－第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天低滲性缺水補(bǔ)鈉公式：公式1需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測(cè)得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）公式2日補(bǔ)充量＝1/2丟失量＋日生理需要量第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天17mmoNa+=lg鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g

尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天容量過多伴血鈉正常原因：脫水矯枉過正，等滲性鹽水輸水過多。第三間隙液回吸收而未及時(shí)減少補(bǔ)液量。心衰、腎病等。表現(xiàn)：①血容量過多，CVP↑，血液稀釋，心衰，水腫、肺水腫；②血清鈉正常。處理：停輸鹽水，利尿，預(yù)防及治療心衰*第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血鈉（mmol/L)尿鈉尿比重口渴紅細(xì)胞比容血壓等滲正常－低滲＜135－高滲＞150＋小結(jié)：第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天低鉀血癥

低鉀血癥<3.5mmol/L

原因：①鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)－應(yīng)用胰島素，堿中毒及用堿性藥糾正酸中毒時(shí)；②失鉀多－胃腸液丟失，腎小管性酸中毒，利尿劑或激素，醛固酮分泌增加；③補(bǔ)充不足表現(xiàn)：①肌無力，乏力、腸麻痹；②ECG低電壓、T波低平、雙向或到致、QT長(zhǎng)、ST段降低、房室傳導(dǎo)阻滯、出現(xiàn)U波；③常伴代謝性堿中毒。處理：見尿補(bǔ)鉀，術(shù)后即補(bǔ)鉀，糾正脫水和堿中毒。補(bǔ)鉀時(shí)注意：能口服者不靜脈給藥，靜脈給藥時(shí)濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。*第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天高鉀血癥

高鉀血癥＞5.5mmol/L

原因：②細(xì)胞內(nèi)鉀外移－酸中毒、組織壞死，胰島素不足、洋地黃中毒；②鉀儲(chǔ)溜－腎功能不全，攝入過多－輸如庫血，醛固酮分泌不足、糖尿病。表現(xiàn)：ECG改變－T波高尖QRS延長(zhǎng)，可呈正玄波、室顫。處理：停止一切鉀的攝入，及時(shí)降鉀抗鉀(堿化血液，輸入葡萄糖胰島素)，排鉀(透析，陽離子交換樹脂)，病因治療?？剐穆墒С５取?第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天呼吸性酸中毒概念：指機(jī)體由于各種原因?qū)е潞粑δ苷系K而引起的血液中H2CO3濃度的原發(fā)性增高而引起的。代償：腎臟：PCO2升高，CA的活性增加，H+—Na+NH4

+----Na+的交換增加，血液中的HCO3-的增加。CO2潴留，使血漿中的H2CO3不斷升高，進(jìn)而解離為H++HCO3-，H+與細(xì)胞內(nèi)的K+交換，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)被HB緩沖，而HCO3

-留在細(xì)胞外特點(diǎn)：PCO2的原發(fā)性升高，NaHCO3的繼發(fā)性升高

第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

呼吸性堿中毒概念：由于過度換氣，CO2排出過多，使血漿PCO2降低，血漿內(nèi)[NaHCO3]濃度的原發(fā)性降低原因：過度通氣（癔病，小兒哭鬧），醫(yī)源性。代償：腎臟排出過多的NaHCO3。特點(diǎn)：HCO3-的原發(fā)性減少，NaHCO3的繼發(fā)性減少。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

原因：①AG正常－HCO3-丟失過多或Cl-攝入過多，如大量胃腸液丟失、腎小管疾病、用碳酸酐酶抑制劑利尿劑、用氯化氨、氨基酸。②AG增大－體內(nèi)固定酸增多，如缺氧。表現(xiàn)：pH、BE、HCO3-、

CO2CP降低，呼吸代償后PaCO2降低。處理：治療病因，HCO3-低于15或pH低于7.30時(shí)，用堿性液。首次補(bǔ)[HCO3-](mmol/L)={24－測(cè)定[HCO3-](mmol/L)}×體重(Kg)×0.6×0.5

注意糾正酸中毒后出現(xiàn)低鉀血癥及手足抽搐。*代謝性酸中毒第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天原因：幽門梗阻、堿性藥的應(yīng)用、用速尿或利尿酸鈉，加重因素為低鉀和脫水。表現(xiàn)：pH、HCO3-、

CO2CP升高，呼吸代償后PaCO2升高，呼吸淺慢，心率失常，血壓降低，手足抽搐。處理：病因治療，輕度者，生理鹽水補(bǔ)液后可自行緩解，糾正低鉀，0.1mmol/L稀鹽酸糾正重度代堿，出現(xiàn)抽搐時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。*代謝性堿中毒第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天混合型酸堿平衡紊亂概念：同一病人有兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡紊亂同時(shí)存在不僅有呼吸性與代謝性酸堿中毒可同時(shí)存在甚至酸中毒與堿中毒也可同時(shí)存在。相加性混合性酸堿平衡紊亂：代謝性呼吸性異常均為酸中毒或堿中毒相消性混合性酸堿平衡紊亂：代謝性呼吸性異常向相反方向變化呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒不會(huì)同葉存在三重性混合性酸堿平衡紊亂只見于代謝性酸中毒和代謝性堿中毒伴有呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治補(bǔ)液成分，補(bǔ)液量，補(bǔ)液速度*第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1.丟什么補(bǔ)什么

①胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液的丟失用等滲鹽液等量補(bǔ)充，且每1000ml胃腸液加15%KCl10ml。②38℃以上體溫每增高1℃，每日加液3～5ml/kg；汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲，加液1000ml?？捎煤c30～70mmol/L液補(bǔ)充。氣管切開：加液1000ml/24hr。可用含鈉30～70mmol/L液補(bǔ)充。2.先鹽后糖

糖：一般指葡萄糖：250-300g。5%葡萄糖100ml=5g

鹽：一般指氯化鈉：4-5g。0.9%氯化鈉100ml=0.9g3.補(bǔ)充膠體4.見尿補(bǔ)鉀?

鉀：一般指氯化鉀：3-4g。10%氯化鉀10ml=1g(只有尿量達(dá)到每小時(shí)40ml以上，鉀的補(bǔ)充才是安全的)5.兼顧酸堿平衡*補(bǔ)什么(成份)第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)水量=生理需要水量+累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量補(bǔ)鹽量=生理需要鹽量+累積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量補(bǔ)充能量=20kcal/kg/d(體重20kg以上者)因此成人每日消耗能量約為1000kcal。

補(bǔ)多少(量)？*第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?*第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天①根據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液（水）──────────────────────

表現(xiàn)累積丟失量(×kg％)脫水程度──────────────────────有原因，無癥狀<2輕＋口干，皮膚彈性差2～4中＋體位性低血壓4～6重＋精神癥狀6～10極重──────────────────────首次補(bǔ)1/2丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計(jì)。②根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果計(jì)算鈉丟失量補(bǔ)鈉量(mmol)=[140－測(cè)定鈉值(mmol)]×體重(kg)×60％×0.5

*急診病人累積丟失量的計(jì)算第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)每日出入量的情況，連續(xù)判斷每日的水、鈉缺失量至平衡日。并結(jié)合臨床表現(xiàn)及血生化檢查。住院病人累積丟失量的估計(jì)第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天病例：女性，45歲，60kg，腸梗阻術(shù)后當(dāng)天缺失量(ml)當(dāng)天缺失量=當(dāng)天丟失量＋生理需要量－當(dāng)天補(bǔ)液量第5日補(bǔ)液量=4日里每天缺失量的總和+生理需要量總水量5000ml，總鹽水量2000ml第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第5日基本補(bǔ)液10％葡萄糖3000ml5%葡萄糖鹽水2000ml15%氯化鉀30ml上述醫(yī)囑不能一次開出。先補(bǔ)部分含Na及K液。再根據(jù)生化檢查調(diào)整Na、K量。判斷脫水情況，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后當(dāng)日的補(bǔ)液補(bǔ)液量=生理需要？+術(shù)中不顯性失液(手術(shù)野蒸發(fā)及氣管插