三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版

附件3三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔202X年版〕為全面推動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推動(dòng)公立醫(yī)院改革，逐漸建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和治理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，改善醫(yī)療效勞，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體效勞水平與效勞能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療效勞需求，在《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔202X年版〕》根底上，增加口腔專業(yè)特色條款，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改良效勞治理、加強(qiáng)護(hù)理治理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)診療和單病種費(fèi)用操縱等工作落實(shí)情況。同時(shí)，針對(duì)群眾關(guān)懷的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院治理理念、效勞理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改良思維模式和治理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本〞、“以病人為中心〞，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的開(kāi)展道路。本標(biāo)準(zhǔn)共7章68節(jié)，設(shè)置339條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共61節(jié)308條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)口腔醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改良之用。第七章共7節(jié)31條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)口腔醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)口腔公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院開(kāi)展口腔診療活動(dòng)參照使用。特別說(shuō)明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采納人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版〔X協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯〕。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采納人民軍醫(yī)出版社出版的《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本202X版〔劉愛(ài)民主編譯〕。第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合地域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求〔一〕醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜?！捕翅t(yī)院有承當(dāng)效勞地域內(nèi)口腔急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，可提供24小時(shí)急診診療效勞?！踩撑R床科室二級(jí)診療科目至少應(yīng)設(shè)置十二個(gè)〔牙體牙髓病專業(yè)、牙周病專業(yè)、口腔粘膜病專業(yè)、兒童口腔專業(yè)、口腔頜面外科專業(yè)、口腔修復(fù)專業(yè)、口腔正畸專業(yè)、口腔種植專業(yè)、口腔麻醉專業(yè)、口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)、口腔病理專業(yè)、預(yù)防口腔專業(yè)〕，人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合規(guī)定并滿足臨床診療需要；口腔重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國(guó)或本省〔區(qū)、市〕前列?！菜摹翅t(yī)技科室效勞能夠滿足臨床科室需要，工程設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力到達(dá)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；口腔修復(fù)工藝專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國(guó)或本省〔區(qū)、市〕前列。二、醫(yī)院內(nèi)部治理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)〔一〕堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！捕嘲凑諛?biāo)準(zhǔn)開(kāi)展住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。〔三〕將推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑治理和單病種質(zhì)量操縱作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量延續(xù)改良的重點(diǎn)工程?！菜摹程岣吖ぷ骺?jī)效，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、提高椅位使用率、縮短患者診療等候時(shí)間?！参濉嘲凑铡秶?guó)家根本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家根本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用治理有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為，確保根本藥物得到優(yōu)先合理使用?！擦巢倏v公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模。三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)〔一〕將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院〕和支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。〔二〕承當(dāng)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保證。〔三〕依據(jù)《X傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)覺(jué)、救治、匯報(bào)、預(yù)防等任務(wù)。〔四〕建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞有效銜接的工作流程?！参濉抽_(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?！擦吃诟踞t(yī)療保證制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)效勞流程。〔七〕依據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院根本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。四、應(yīng)急治理〔一〕遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承當(dāng)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！捕臣訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急治理機(jī)制?！踩趁鞔_醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反響能力?！菜摹抽_(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！参濉澈侠磉M(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)藏。五、臨床醫(yī)學(xué)教育〔一〕教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。〔二〕承當(dāng)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)?！踩吵挟?dāng)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)?！菜摹抽_(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況?！参濉持笇?dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。六、科研及其成果〔一〕有鼓舞醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和方法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施?！捕吵挟?dāng)各級(jí)各類科研工程，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展臨床與根底相結(jié)合的研究工作，并取得成效?！踩翅t(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的鼓舞政策，并取得成效?！菜摹骋婪ㄈ〉孟嚓P(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)治理標(biāo)準(zhǔn)〔GCP〕要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。第二章醫(yī)院效勞一、預(yù)約診療效勞〔一〕實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段效勞，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。〔二〕有預(yù)約診療工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，有操作流程，逐漸提高患者預(yù)約就診比例?！踩辰⑴c掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞。二、門診流程治理〔一〕優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診治理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！捕彻_(kāi)出診信息，保證醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢效勞，援助患者有效就診。〔三〕依據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合?！菜摹秤兄贫扰c流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門診?！参濉秤懈纳崎T診效勞、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診治理〔一〕急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與治理指南〔試行〕》的根本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7X24小時(shí)效勞?！捕臣訌?qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者?！踩骋罁?jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保證綠色通道暢通。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程治理〔一〕完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞治理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改良效勞流程，方便患者?！捕碁榧痹\患者入院制定合理、便利的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)領(lǐng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。〔三〕加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接治理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療效勞?！菜摹臣訌?qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約治理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。五、根本醫(yī)療保證效勞治理〔一〕有各類根本醫(yī)療保證治理制度和相應(yīng)保證措施，嚴(yán)格效勞收費(fèi)治理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)?！捕彻_(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和根本醫(yī)療保證支付工程?！踩潮ＷC各類根本醫(yī)療保證制度參加人員的權(quán)益，加強(qiáng)參?；颊咧橥?。六、患者的合法權(quán)益〔一〕醫(yī)院有相關(guān)制度保證患者及其近親屬、授權(quán)托付人充分了解其權(quán)利。〔二〕應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)托付人說(shuō)明病情及醫(yī)治方法、特別醫(yī)治及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。〔三〕對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方法、言語(yǔ)與患者及其家屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。〔四〕開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核治理程序，并征得患者書(shū)面同意?！参濉硱?ài)護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和ZJ信仰。七、投訴治理〔一〕貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴治理方法〔試行〕》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制〞，設(shè)立或指定特意部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?！捕彻纪对V治理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方法，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴。建立健全投訴檔案，標(biāo)準(zhǔn)投訴處理程序?！踩骋罁?jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，延續(xù)改良醫(yī)療效勞?！菜摹硨?duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的特意培訓(xùn)。八、就診環(huán)境治理〔一〕為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢效勞。〔二〕急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)?！踩尘驮\、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安?！菜摹秤袗?ài)護(hù)患者的隱私設(shè)施和治理措施?！参濉硤?zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》及《關(guān)于202X年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！擦陈鋵?shí)創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者平安一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份〔一〕對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)〔如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、你的證件號(hào)碼、病歷號(hào)等〕治理?！捕吃谠\療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度〞，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作?！踩硨?shí)施有創(chuàng)〔包含介入〕診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知?！菜摹惩晟脐P(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室之間流程〕的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！参濉呈褂谩巴髱Ж曌鳛樽R(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種言語(yǔ)交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特別患者有識(shí)別標(biāo)志〔腕帶與床頭卡〕。二、確立在特別情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟〔一〕在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面方法下達(dá)醫(yī)囑?！捕吃趯?shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。〔三〕接獲非書(shū)面的患者“危險(xiǎn)值〞或其他重要的檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果時(shí)，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)、完整、精確地記錄患者識(shí)別信息、檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果和匯報(bào)者的姓名與，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤前方可提供醫(yī)師使用。三、確立手術(shù)/醫(yī)治牙位平安核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位/醫(yī)治牙位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤〔一〕擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。〔二〕有手術(shù)部位/醫(yī)治牙位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程?！踩秤惺中g(shù)/醫(yī)治牙位平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染操縱的根本要求〔一〕按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便利的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保證與有效的監(jiān)管措施?！捕翅t(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕?！踩翅t(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求。五、特別藥物的治理，提高用藥平安〔一〕高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽(tīng)似、看似〕藥品〔含口腔外用制劑〕有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特別治理藥品的使用與治理規(guī)章制度?！捕程幏交蛴盟庒t(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、臨床“危險(xiǎn)值〞匯報(bào)制度〔一〕依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危險(xiǎn)值〞工程，建立“危險(xiǎn)值〞評(píng)價(jià)制度?！捕秤信R床“危險(xiǎn)值〞匯報(bào)制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生〔一〕評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，采取措施預(yù)防意外事件的發(fā)生?！捕秤械?、墜床等意外事件匯報(bào)制度、處理預(yù)案與的工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生〔一〕有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與匯報(bào)制度，有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)?！捕硨?shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件〔一〕有匯報(bào)醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解?！捕秤泄奈璐胧?，鼓舞不良事件呈報(bào)?！踩硨⑵桨残畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院治理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的延續(xù)改良。對(duì)重大不平安事件要有根本原因分析。十、患者參與醫(yī)療平安〔一〕針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。〔二〕主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第四章醫(yī)療質(zhì)量平安治理與延續(xù)改良一、醫(yī)療質(zhì)量治理組織〔一〕有醫(yī)院、科室的質(zhì)量治理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量治理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者平安治理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和平安治理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量治理工作，履行科室質(zhì)量治理第一責(zé)任人的治理職責(zé)?！捕秤嗅t(yī)院質(zhì)量治理委員會(huì)組織體系，包含醫(yī)院質(zhì)量與平安治理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與平安治理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事治理與藥物醫(yī)治學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染治理委員會(huì)、病案治理委員會(huì)、輸血治理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量治理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量治理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。二、醫(yī)療質(zhì)量治理與延續(xù)改良〔一〕有醫(yī)療質(zhì)量治理和延續(xù)改良方案，并組織實(shí)施?！捕辰⑴c執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量治理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)、診療指南?！踩硤?jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度〞，加強(qiáng)“根底理論、根本知識(shí)、根本技能〞培訓(xùn)與考核?！菜摹辰⑨t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者平安的機(jī)制，按照規(guī)定匯報(bào)醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)?！参濉翅t(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量治理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量治理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量治理改良的方法及質(zhì)量治理技術(shù)工具開(kāi)展延續(xù)質(zhì)量改良活動(dòng)，并做好質(zhì)量改良效果評(píng)價(jià)?！擦扯ㄆ谶M(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和平安教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和平安意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量治理與改良的參與能力。〔七〕建立醫(yī)療質(zhì)量操縱、平安治理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量治理延續(xù)改良的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改良的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)治理〔一〕醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)效勞，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用平安、有效?！捕翅t(yī)療技術(shù)治理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法》規(guī)定，分級(jí)分類治理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案治理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批?！踩秤嗅t(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤治理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)覺(jué)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。〔四〕開(kāi)展科研工程符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量治理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，愛(ài)護(hù)患者平安?！参濉硨?duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)〞制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)?！擦翅t(yī)院對(duì)托付院外效勞工程〔如口腔修復(fù)體工藝制作、檢驗(yàn)、病理等其他工程〕，用托付協(xié)議或合約進(jìn)行治理，包含有清楚的質(zhì)量與平安要求的條款，至少每年逐項(xiàng)進(jìn)行質(zhì)量與平安再評(píng)價(jià)一次。四、臨床路徑和單病種質(zhì)量治理與延續(xù)改良〔一〕醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量治理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量延續(xù)改良的重點(diǎn)工程，標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制?！捕骋罁?jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部公布的臨床路徑與單病種質(zhì)量治理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。〔三〕在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況?！菜摹辰⑴R床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率或口腔門診再醫(yī)治率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析?！参濉翅t(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑治理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者中意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改良路徑標(biāo)準(zhǔn)。〔六〕制定相關(guān)的制度與程序保證衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。〔詳見(jiàn)第七章第三節(jié)〕五、口腔門診治理與延續(xù)改良〔一〕應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂口腔科二級(jí)科目的通知》的要求，建立符合標(biāo)準(zhǔn)的口腔二級(jí)專業(yè)科室。〔二〕應(yīng)用疾病診療標(biāo)準(zhǔn)和藥物臨床應(yīng)用指南，標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查、診斷、醫(yī)治、使用藥物和口腔衛(wèi)生材料的行為?！踩秤缮霞?jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)門診診療〔檢查、醫(yī)治、手術(shù)、新技術(shù)等〕方案/方案的適宜性，并記入病歷。〔四〕標(biāo)準(zhǔn)門診會(huì)診治理，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。〔五〕科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量操縱人員能用質(zhì)量與平安治理核心制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，全程監(jiān)控質(zhì)量與定期評(píng)價(jià)；對(duì)診療療程超過(guò)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者，進(jìn)行治理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，促進(jìn)延續(xù)改良。六、住院診療治理與延續(xù)改良〔一〕由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化效勞?！捕骋罁?jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，標(biāo)準(zhǔn)診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最正確的住院診療方案或方案?！踩秤筛呒?jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療〔檢查、藥物醫(yī)治、手術(shù)/介入醫(yī)治等〕方案或方案的適宜性，并記入病歷?！菜摹秤弥贫扰c程序治理院內(nèi)、院外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率?！参濉尺\(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。〔六〕為出院患者提供標(biāo)準(zhǔn)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。〔七〕科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安治理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療〔檢查、藥物醫(yī)治、手術(shù)/介入醫(yī)治等〕方案/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行治理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程。七、手術(shù)醫(yī)治治理與延續(xù)改良〔一〕實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)治理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！捕硨?shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前商量制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。〔三〕患者手術(shù)前的知情同意包含術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等?！菜摹翅t(yī)院建立重大手術(shù)匯報(bào)審批制度，有急診手術(shù)治理措施，保證急診手術(shù)及時(shí)與平安?！参濉呈中g(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合標(biāo)準(zhǔn)。〔六〕手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后考前須知及時(shí)、精確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷?！财摺匙龊没颊呤中g(shù)后醫(yī)治、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中?！舶恕晨浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安治理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與平安治理的因素,對(duì)“非方案再次手術(shù)〞與“手術(shù)并發(fā)癥〞進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反響、改良和操縱體系。八、麻醉治理與延續(xù)改良〔一〕實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理制度與標(biāo)準(zhǔn)，有定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！捕硨?shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定醫(yī)治方案/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中?！踩郴颊呗樽砬暗闹橥?，包含醫(yī)治風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇?！菜摹硨?shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中?！参濉秤新樽韽?fù)蘇室，治理措施到位，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位?！擦辰⑿g(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛醫(yī)治治理標(biāo)準(zhǔn)與程序，能有效地執(zhí)行?！财摺辰⒙樽砜婆c輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、平安輸血?！舶恕晨浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安治理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和平安治理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與平安指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽砥桨?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)延續(xù)改良。九、急診治理與延續(xù)改良〔一〕合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與治理指南〔試行〕》的根本要求?！捕陈鋵?shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接效勞制度?！踩臣訌?qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?！菜摹硨?shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道〞，建立口腔創(chuàng)傷、大出血等重點(diǎn)病種的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保證患者獲得連貫醫(yī)療效勞?！参濉抽_(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。十、感染性疾病治理與延續(xù)改良〔一〕執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)。承當(dāng)本單位和責(zé)任地域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防操縱專職部門及醫(yī)院感染治理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，標(biāo)準(zhǔn)傳染病處理措施。預(yù)防和操縱傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?！捕掣腥拘约膊】苹騻魅静》衷\點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標(biāo)準(zhǔn)接診和醫(yī)治傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組?！踩骋罁?jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》處理廢物?！菜摹抽_(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和匯報(bào)工作，有特意部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情匯報(bào)工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！参濉扯ㄆ趯?duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息匯報(bào)工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任地域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。十一、藥事和藥物使用治理與延續(xù)改良〔一〕醫(yī)院藥事治理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事治理組織。〔二〕加強(qiáng)藥劑治理，標(biāo)準(zhǔn)采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效操縱藥品質(zhì)量，保證藥品供給?！踩硤?zhí)行《處方治理方法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥?！菜摹翅t(yī)師、藥師按照《國(guó)家根本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家根本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用根本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。〔五〕醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制?！擦秤兴幬锲桨残员O(jiān)測(cè)治理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按照規(guī)定匯報(bào)藥物不良反響，并將不良反響記錄在病歷中?！财摺撑鋫渑R床藥師，參與臨床藥物醫(yī)治，提供用藥咨詢效勞，促進(jìn)合理用藥?！舶恕晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量操縱人員組成的質(zhì)量與平安治理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安治理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量治理與改良制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物平安性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。十二、臨床檢驗(yàn)治理與延續(xù)改良〔一〕臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室治理方法》，效勞工程滿足臨床診療需要，能夠提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞?！捕秤袑?shí)驗(yàn)室平安程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄?！踩秤删邆渑R床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量操縱活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果?！菜摹硻z驗(yàn)匯報(bào)及時(shí)、精確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度。〔五〕有試劑與校準(zhǔn)品治理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果精確合法?！擦碁榕R床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的效勞。〔七〕科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量操縱人員組成質(zhì)量與平安治理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與平安治理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量治理與改良制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)工程按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量操縱。十三、病理治理與延續(xù)改良〔一〕病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與治理指南〔試行〕》的要求，效勞工程滿足臨床診療需要?！捕硰氖虏±碓\斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與治理指南〔試行〕》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定?！踩秤嗅t(yī)院感染操縱與環(huán)境平安治理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境愛(ài)護(hù)及人員職業(yè)平安防護(hù)符合規(guī)定?！菜摹臣皶r(shí)提供標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷匯報(bào)，有嚴(yán)格審核制度?！参濉撑R床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持效勞。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題?！擦晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量操縱人員組成的質(zhì)量與平安治理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與平安治理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量治理與改良制度，按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量操縱活動(dòng)，并有記錄。十四、醫(yī)學(xué)影像治理與延續(xù)改良〔一〕醫(yī)學(xué)影像〔一般放射、牙片X線機(jī)、曲面體層X(jué)線機(jī)、牙科CT等〕部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療治理規(guī)定》，效勞工程滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像效勞。〔二〕建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，提供標(biāo)準(zhǔn)效勞，愛(ài)護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量操縱，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)?！踩程峁?biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像診斷匯報(bào)，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反響制度。〔四〕有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境愛(ài)護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。〔五〕科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量操縱人員組成質(zhì)量與平安治理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與平安治理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量治理與改良制度，按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量操縱活動(dòng)，并有記錄。十五、修復(fù)工藝質(zhì)量治理與延續(xù)改良〔一〕修復(fù)工藝部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》有關(guān)規(guī)定。效勞工程滿足臨床診療需要，人員梯隊(duì)與設(shè)備配置合理。〔二〕按照醫(yī)囑與模型進(jìn)行修復(fù)體制作；執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量操縱，定期進(jìn)行模型質(zhì)量和修復(fù)體質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)，開(kāi)展病例商量。〔三〕工作園地環(huán)境愛(ài)護(hù)與人員職業(yè)平安防護(hù)符合規(guī)定〔四〕科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量操縱人員能用質(zhì)量與平安治理核心制度，崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，修復(fù)工藝標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)全面質(zhì)量治理與改良制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量操縱活動(dòng)并有記錄十六、輸血治理與延續(xù)改良〔一〕落實(shí)《乂獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法〔試行〕》和《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)，完善臨床用血的組織治理?！捕吃O(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)效勞的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為?！踩臣訌?qiáng)臨床用血過(guò)程治理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床平安、有效、科學(xué)用血?！菜摹抽_(kāi)展血液全程治理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放治理。〔五〕開(kāi)展血液質(zhì)量治理監(jiān)控，制訂、實(shí)施操縱輸血嚴(yán)峻危害〔SHOT〕〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無(wú)效〕的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。〔六〕落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的治理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量治理，確保輸血平安。十七、醫(yī)院感染治理與延續(xù)改良〔一〕有醫(yī)院感染治理組織，醫(yī)院感染操縱活動(dòng)符合《醫(yī)院感染治理方法》《口腔診療器械消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。〔二〕開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。〔三〕按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采納監(jiān)控指標(biāo)治理，操縱并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)?！菜摹硤?zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施依從性監(jiān)管與改良活動(dòng)?！参濉秤卸嘀啬退幘睲DR〕醫(yī)院感染操縱治理的標(biāo)準(zhǔn)與程序，實(shí)施監(jiān)管與改良活動(dòng)?！擦硲?yīng)用感染治理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。〔七〕口腔門診的醫(yī)院感染操縱工作符合衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)法律標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》的要求?！舶恕诚竟ぷ鞣稀夺t(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的治理符合要求?！簿拧翅t(yī)院感染治理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和〔或〕患病率及其變化趨勢(shì)改良診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比擬；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。十八、臨床營(yíng)養(yǎng)治理與延續(xù)改良〔一〕營(yíng)養(yǎng)科〔室〕具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的園地、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品平安法》相關(guān)法律法規(guī)?！捕秤小白≡夯颊叩母黝惿攀车倪m應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則〞，為住院患者提供合適其醫(yī)治需要的膳食?！踩硨?duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特別、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書(shū)寫根本標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行記錄。〔四〕開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育效勞，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患者及其家屬意見(jiàn)?！参濉晨剖矣匈|(zhì)量與平安治理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量治理工作，能用質(zhì)量與平安治理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療效勞的監(jiān)控治理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)延續(xù)改良。十九、其他特別診療治理與延續(xù)改良〔一〕為患者提供滿足臨床診療需求的其他特別診療效勞工程符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。〔二〕由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特別診療效勞?！踩秤删邆鋵I(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷匯報(bào)，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量治理與患者平安相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量操縱活動(dòng)?！菜摹撤檄h(huán)境愛(ài)護(hù)、醫(yī)院感染治理標(biāo)準(zhǔn)的要求?！参濉抽_(kāi)展放射粒子介入醫(yī)治活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》〔GBZ120-202X〕中的要求。注：本節(jié)適用于肌電圖檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室等特別檢查部門。二十、病歷〔案〕治理與延續(xù)改良〔一〕病歷〔案〕治理符合《X侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫根本標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)?！捕碁槊恳晃辉陂T診、急診、住院患者書(shū)寫符合《病歷書(shū)寫根本標(biāo)準(zhǔn)》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性?！踩臣訌?qiáng)平安治理，愛(ài)護(hù)病案及信息的平安?！菜摹秤胁v書(shū)寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估匯報(bào)。〔五〕采納衛(wèi)生部公布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)治理體系，包含病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！擦硣?yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，預(yù)防喪失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露?！财摺惩苿?dòng)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)》。第五章護(hù)理治理與質(zhì)量延續(xù)改良一、護(hù)理治理組織體系〔一〕院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)治理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。〔二〕執(zhí)行三級(jí)〔醫(yī)院-科室-病區(qū)〕護(hù)理治理組織體系，逐漸建立護(hù)理垂直治理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理治理工作?！踩骋罁?jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制整體護(hù)理效勞?！菜摹硨?shí)行護(hù)理目標(biāo)治理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。二、護(hù)理人力資源治理〔一〕有護(hù)理人員治理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。〔二〕護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案?！踩骋耘R床護(hù)理工作量為根底，依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。〔四〕建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者中意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，完成優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性?！参濉秤凶o(hù)理人員在職繼續(xù)教育方案、保證措施到位，并有實(shí)施記錄。三、臨床護(hù)理質(zhì)量治理與改良〔一〕依據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。〔二〕依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南〔202X版〕》標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為，保證護(hù)理質(zhì)量。〔三〕臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程人性化的護(hù)理效勞?！菜摹秤形Ｖ鼗颊咦o(hù)理常規(guī)，緊密觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者平安措施有效，記錄標(biāo)準(zhǔn)?！参濉匙裾蔗t(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理?！擦匙裾蔗t(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)治、用藥等護(hù)理效勞，及時(shí)觀察、了解患者用藥和醫(yī)治效勞的反響?！财摺匙裾蔗t(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血醫(yī)治效勞。〔八〕保證儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。〔九〕為患者提供心理與健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)?！彩秤信R床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量操縱制度，質(zhì)量操縱流程，有可追溯機(jī)制?！彩弧嘲凑铡恫v書(shū)寫根本標(biāo)準(zhǔn)》書(shū)寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！彩辰⒆o(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例商量制度。四、護(hù)理平安治理〔一〕有護(hù)理質(zhì)量與平安治理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！捕秤兄鲃?dòng)匯報(bào)護(hù)理平安〔不良〕事件與隱患信息的制度，改良措施到位?！踩秤凶o(hù)理平安〔不良〕事件的成因分析及改良機(jī)制?！菜摹秤凶o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等?！参濉撑R床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)?！擦秤芯o急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。五、口腔門診臨床護(hù)理治理〔一〕有口腔門診護(hù)理質(zhì)量治理組織，有規(guī)章制度與程序，標(biāo)準(zhǔn)口腔門診護(hù)理工作?！捕掣骺剖乙罁?jù)本科室常見(jiàn)口腔疾病制定護(hù)理工作流程和相關(guān)調(diào)拌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?！踩匙o(hù)理質(zhì)量治理與延續(xù)改良有措施，有記錄?！菜摹匙o(hù)理配合工作實(shí)行四手操作。人員配備合理，技術(shù)培訓(xùn)到位。〔五〕護(hù)理效勞突出分診臺(tái)窗口效勞的特點(diǎn)，滿足患者的不同需求?！擦吃O(shè)立器械處理區(qū)，工作中嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防院內(nèi)交叉感染的各項(xiàng)措施六、特別護(hù)理單元質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)〔一〕有手術(shù)部〔室〕護(hù)理質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良效果的記錄?！捕秤邢竟┙o中心〔室〕護(hù)理質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良效果的記錄?！踩秤新樽韽?fù)蘇室〔或重癥監(jiān)護(hù)室〕護(hù)理質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良效果的記錄。第六章醫(yī)院治理一、依法執(zhí)業(yè)〔一〕依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)院中院?！捕吃趪?guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)?！踩秤删邆滟Y質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療效勞，不超范圍執(zhí)業(yè)?！菜摹嘲凑找?guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、公布醫(yī)療廣告?！参濉秤型暾尼t(yī)院治理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。二、明確治理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行治理問(wèn)責(zé)制〔一〕建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體商量并按照治理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行?！捕翅t(yī)院治理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)治理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行治理問(wèn)責(zé)制?！踩掣骺剖摇⒉块T責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能?！菜摹持卫砣藛T了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加治理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)?！参濉辰⑨t(yī)院運(yùn)行根本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保證信息精確、可追溯。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開(kāi)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期開(kāi)展規(guī)劃〔一〕醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本地域衛(wèi)生開(kāi)展規(guī)劃?！捕持贫ㄡt(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度方案，醫(yī)院規(guī)模和開(kāi)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致?！踩秤锌茖W(xué)的醫(yī)院總體開(kāi)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防標(biāo)準(zhǔn)，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、平安運(yùn)行的要求。四、人力資源治理〔一〕建立健全以聘用制度和崗位治理制度為主要內(nèi)容的人事治理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和治理的需要?！捕秤行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)治理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案?！踩秤行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。〔四〕加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與鼓舞機(jī)制?！参濉池瀼嘏c執(zhí)行《勞動(dòng)合約法》等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)平安防護(hù)與損害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改良的制度，上崗前有職業(yè)平安防護(hù)教育。五、信息與圖書(shū)治理〔一〕有以院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息治理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化開(kāi)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)治理制度?！捕翅t(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、精確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院治理、臨床醫(yī)療和效勞提供包含決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐?！踩翅t(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過(guò)集成完成信息的交互與共享；符合國(guó)家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的地域共享和交換?！菜摹硨?shí)施國(guó)家信息平安等級(jí)愛(ài)護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)治理，保證網(wǎng)絡(luò)信息平安，愛(ài)護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)化治理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性?！参濉秤嗅槍?duì)信息化的資金和人力資源保證。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和治理的需要相匹配。〔六〕依據(jù)臨床、教學(xué)、科研和治理的需要，有方案、有重點(diǎn)地搜集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開(kāi)展多層次多種方法的讀者效勞工作，提高信息資源的利用率。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格治理〔一〕執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)治理體制、經(jīng)濟(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)治理部門集中統(tǒng)一治理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)?！捕秤袠?biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制?！踩硨?shí)行本錢核算，降低運(yùn)行本錢。操縱醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)治理，提高資產(chǎn)使用效益?！菜摹橙媛鋵?shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)治理系統(tǒng)信息精確?！参濉硤?zhí)行《乂政府采購(gòu)法》、《X招標(biāo)投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策?！擦辰⑴c完善醫(yī)院內(nèi)部操縱，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與方案，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)?！财摺嘲凑铡额A(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算治理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算治理、監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。〔八〕內(nèi)部收入分配情況。以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出效勞質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)治理〔一〕執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)〔試行〕》，尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者效勞，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。〔二〕有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)?！踩秤兄贫扰c相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束?！菜摹翅t(yī)院文化建設(shè)。逐漸建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。八、后勤保證治理〔一〕有后勤保證治理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保證效勞能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工效勞〞的理念，滿足醫(yī)療效勞流程需要?！捕乘?、電、氣、物資供給等后勤保證滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格操縱與降低能源消耗，有具體可行的措施與操縱指標(biāo)?！踩碁閱T工提供餐飲效勞，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和醫(yī)治飲食，滿足患者醫(yī)治需要，保證飲食衛(wèi)生平安?！菜摹秤薪∪尼t(yī)療廢物治理制度。醫(yī)療廢物的搜集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合標(biāo)準(zhǔn)；污水治理和處置符合規(guī)定?！参濉称桨脖Ｐl(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合標(biāo)準(zhǔn)。〔六〕平安保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。〔七〕醫(yī)院消防系總攬理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢?！舶恕澈笄谙嚓P(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。〔九〕醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化到達(dá)醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。〔十〕對(duì)外包效勞質(zhì)量與平安實(shí)施監(jiān)督治理。九、醫(yī)學(xué)裝備治理〔一〕醫(yī)學(xué)裝備治理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、治理方法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和治理醫(yī)用含源儀器〔裝置〕?！捕秤嗅t(yī)學(xué)裝備治理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施?！踩嘲凑铡洞笮歪t(yī)用設(shè)備配置與使用治理方法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置治理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當(dāng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開(kāi)發(fā)程序等分析。〔四〕開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用平安操縱與風(fēng)險(xiǎn)治理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用平安事件監(jiān)測(cè)與匯報(bào)制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用平安情況進(jìn)行考核和評(píng)估?！参濉秤嗅t(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢效勞?！擦秤斜ＷC設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制?！财摺臣訌?qiáng)醫(yī)用高值耗材〔包含植入類耗材〕和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源治理、儲(chǔ)存、檔案治理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與匯報(bào)的治理?！舶恕晨浦魅巍⒐こ處熍c具備資質(zhì)的質(zhì)量操縱人員組成質(zhì)量與平安治理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與平安治理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量治理與改良制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用平安與風(fēng)險(xiǎn)治理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。十、院務(wù)公開(kāi)治理〔一〕按照《醫(yī)療衛(wèi)生效勞單位信息公開(kāi)治理方法〔試行〕》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)及患者公開(kāi)信息?！捕嘲凑諊?guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作?！踩嘲l(fā)動(dòng)廣闊職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)〔一〕醫(yī)院定期搜集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院效勞的意見(jiàn)和建議、并以此為動(dòng)力，改良工作，延續(xù)提高醫(yī)院效勞質(zhì)量?！捕嘲凑栈颊叩男诹鞒?，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)中意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)?！踩辰⑸鐣?huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量操縱體系與數(shù)據(jù)庫(kù)，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。第七章一般統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔一〕資源配置1．實(shí)際放開(kāi)床位、實(shí)際放開(kāi)牙椅位。2．全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)〔其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)〕。3．醫(yī)院醫(yī)用建筑面積?！捕彻ぷ髫?fù)荷1．年門診人次、年急診人次。2．年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3．年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)?！踩翅t(yī)治質(zhì)量1．手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2．惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3．住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4．住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5．住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6．急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7．門診全麻下口腔醫(yī)治危重?fù)尵壤龜?shù)。〔四〕工作效率1．出院患者平均住院日。2．平均每張床位工作日。3．床位使用率%。4．床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。5．椅位使用率%。6．每椅位日均接診人次?！参濉郴颊哓?fù)擔(dān)1．每門診人次費(fèi)用〔元〕，其中藥費(fèi)〔元〕。2．每住院人次費(fèi)用〔元〕，其中藥費(fèi)〔元〕?！擦迟Y產(chǎn)運(yùn)營(yíng)1．流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2．醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3．業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4．人員經(jīng)費(fèi)支出/百元業(yè)務(wù)收入。5．資產(chǎn)負(fù)債率。6．固定資產(chǎn)總值。7．醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。〔七〕科研成果〔評(píng)審前五年〕.國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次〔以中國(guó)科技核心期刊公布信息為準(zhǔn)〕、SCI收錄論文數(shù)/每50張放開(kāi)床位/每百?gòu)埛砰_(kāi)牙椅位。.承當(dāng)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)/每50張放開(kāi)床位/每百?gòu)埛砰_(kāi)牙椅位。.獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度/每50張放開(kāi)床位/每百?gòu)埛砰_(kāi)牙椅位。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔一〕住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用.先天性唇裂ICD-10：Q36.腮腺淺葉多形性腺瘤ICD-10：D11.001,M8940/0.舌癌ICD-10：C01-C02.牙頜面畸形ICD-10：K07.堵塞性睡眠呼吸暫停綜合征ICD-10：G47.32.上頜骨骨折ICD-10：S02.4.口腔頜面部間隙感染ICD-10：K12.2〔二〕住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用.唇裂修復(fù)術(shù)〔ICD-9-CM-3：27.54〕.腮腺腫物及淺葉切除〔ICD-9-CM-3：26.29〕+面神經(jīng)解剖術(shù)〔ICD-9-CM-3：04.07〕.舌癌擴(kuò)大切除術(shù)〔ICD-9-CM-3：25.3/25.4〕+頸淋巴清掃術(shù)〔ICD-9-CM-3：40.4〕4．口腔頜面部腫瘤切除整復(fù)術(shù)上頜骨切除術(shù)+上頜骨缺損即刻修復(fù)重建術(shù)局部、次全上頜骨切除術(shù)+上頜骨缺損即刻修復(fù)重建術(shù)〔ICD-9-CM-3：76.39/76.46〕上頜骨全切除術(shù)+上頜骨缺損即刻修復(fù)重建術(shù)〔ICD-9-CM-3：76.44/76.43〕下頜骨切除術(shù)+下頜骨缺損即刻修復(fù)重建術(shù)局部、次全下頜骨切除術(shù)+下頜骨缺損即刻修復(fù)重建術(shù)〔ICD-9-CM-3：76.31/76.43〕下頜骨全切除術(shù)+下頜骨缺損即刻修復(fù)重建術(shù)〔ICD-9-CM-3：76.42/76.43〕5．牙頜面畸形矯正術(shù)上頜LeFortl型截骨術(shù)［ICD-9-CM-3：76.6〕+雙側(cè)下頜升支劈開(kāi)截骨術(shù)［ICD-9-CM-3：76.6〕射性粒子組織間植入術(shù)〔ICD-9-CM-3：92.27〕7.惡性腫瘤根治術(shù)ICD-10：C00-C14,伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)〞、或大局部〔或局部〕切除術(shù)〔三〕麻醉1．麻醉總例數(shù)。2．由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛醫(yī)治例數(shù)。3．由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇醫(yī)治例數(shù)。4.麻醉復(fù)蘇〔Steward蘇醒評(píng)分〕治理例數(shù)。5．麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6.麻醉分級(jí)〔ASA病情分級(jí)〕治理例數(shù)?！菜摹匙≡夯颊咂桨差愔笜?biāo).住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)峻程度。.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及損害嚴(yán)峻程度。.擇期手術(shù)后并發(fā)癥〔肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出〕發(fā)生率。.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。.輸血/輸液反響發(fā)生率。.手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率。.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。三、門診患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)〔一〕門診重點(diǎn)疾病總例數(shù)、再就診例數(shù).顆下頜關(guān)節(jié)紊亂病ICD-10：K07.6.三叉神經(jīng)痛ICD-10：G50.0.下頜第三磨牙阻生ICD-10：K01.1.急性牙髓炎ICD-10：K04.0.慢性根尖周炎ICD-10：K04.5.慢性牙周炎〔中重度〕ICD-10：K05.3.年輕恒牙牙齒外傷.口腔扁平苔葬ICD-10：L43.牙列缺損ICD-10：K08.1.牙列缺失ICD-10：K08.111.骨性H類錯(cuò)畸形〔矢向骨性錯(cuò)〕ICD-10：K07.深覆〔111°〕ICD-10：K07.2〔二〕門診重點(diǎn)技術(shù)與操作總例數(shù)、再醫(yī)治例數(shù).三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)ICD-9-CM-3：04.2.阻生牙拔除術(shù)ICD-9-CM-3：23.19.顯微根管醫(yī)治術(shù)ICD-9