甲亢講課課件

甲狀腺機能亢進癥青醫(yī)第五實習小組甲亢講課解剖位置甲亢講課解剖被膜甲亢講課甲狀腺激素的作用生理功能：甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素主要參與人體的物質代謝和能量代謝，作用包括：增加全身組織細胞的氧消耗和產(chǎn)熱促進蛋白質、脂肪、碳水化合物的分解促進生長發(fā)育和組織分化影響體內水和電解質的代謝，提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性等甲亢講課甲狀腺激素的作用甲狀腺功能活動及調節(jié)甲狀腺的功能活動與各器官、系統(tǒng)的活動及外部環(huán)境相互聯(lián)系、相互影響。受下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)調控，垂體前葉分泌的TSH能促進甲狀腺素的生物合成，加速其分泌。受血液中甲狀腺素濃度的反饋調節(jié)。甲亢講課下丘腦

垂體甲狀腺

反饋抑制垂體對TRH的反應TRHTSHT3、T4甲亢講課甲狀腺機能亢進癥甲狀腺機能亢進癥簡稱甲亢，指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生TH過多而引起的甲狀腺毒癥。在流行病學中，以女性多見，男女比例1:4~6，各年齡組均可發(fā)病，20~40歲多見，本病起病緩慢，病程延長，如不積極治療，患者的生存質量會下降。最常見的甲亢有Graves病、多結節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。甲亢講課甲狀腺毒癥定義:

指血液循環(huán)中甲狀腺激素（TH）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征甲亢講課Graves?。℅D）即毒性彌漫性甲狀腺腫甲亢講課概述Graves?。ê喎QGD），又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。甲亢講課病因和發(fā)病機制1、Graves病有一定家族遺傳傾向，與一定的HLA類型有關2、環(huán)境因素如細菌感染、性激素、應激等可能是疾病發(fā)生和病情惡化的重要誘因。3、Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病體內免疫功能紊亂，表現(xiàn)為抑制性T淋巴細胞功能缺陷，輔助性T淋巴細胞功能相對增強，而后者具有輔助B淋巴細胞合成甲狀腺自身抗體的作用。甲亢講課

臨床表現(xiàn)20-40歲青年女性多見男：女1：4-6

典型表現(xiàn)（三主征）：甲狀腺毒癥、甲狀腺腫及眼征

怕熱多汗多食消瘦心慌手抖眼突甲腫特殊的臨床表現(xiàn)甲亢講課臨床表現(xiàn)一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)(一）高代謝癥候群怕熱、多汗，皮膚溫暖潮濕低熱，體溫<380C，危象時可有高熱糖、蛋白質、脂肪三大營養(yǎng)物質代謝旺盛乏力、消瘦、多食善饑典型臨床表現(xiàn)甲亢講課

(二)神經(jīng)精神系統(tǒng)（興奮為主、抑制少見）

緊張、多言、易怒、失眠體檢：手、舌細震顫，腱反射亢進

(三)心血管系統(tǒng)

1.心動過速

2.心尖區(qū)S1亢進

3.心律失常

4.心臟增大，心衰

(四)消化系統(tǒng):

大便次數(shù)多，重者肝腫大、肝功能異常典型臨床表現(xiàn)甲亢講課

(五)肌肉骨骼系統(tǒng)

1.周期性麻痹2.甲亢性肌病

3.重癥肌無力4.骨質疏松

(六)生殖系統(tǒng)

女性：月經(jīng)改變，男性：可有乳房發(fā)育

(七)造血系統(tǒng)

1.白細胞總數(shù)偏低,淋巴細胞、單核細胞增加

2.貧血

3.血小板減少、壽命縮短，紫癜典型臨床表現(xiàn)甲亢講課甲狀腺腫大分度：

二、甲狀腺腫不能看出腫大為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度典型臨床表現(xiàn)甲亢講課甲狀腺腫大的特點:甲狀腺彌漫性對稱性腫大伴血管雜音和振顫為本病特征質軟、光滑、隨吞咽上下移動、無壓痛。腫大程度與甲亢輕重無關。注意胸骨后甲狀腺腫。典型臨床表現(xiàn)甲亢講課甲亢講課三、眼征

25%-50%,分為單純性.浸潤性(一)單純性突眼:僅有眼征1.突眼突眼度19-20mm2.瞬目減少(Stellway征)3.上眼瞼攣縮,瞼裂寬4.向下看時,上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球

(vonGraefe征)5.向上看時,前額皮膚不能皺起(Joffroy征)6.看近物時,眼球輻輳不良(Mobius征)典型臨床表現(xiàn)甲亢講課甲亢講課甲亢講課甲亢講課(二)浸潤性突眼（GO）眼征臨床癥狀脂肪浸潤，纖維組織增生，肌纖維變性。

突眼度：超過正常上限3mm甲亢和GO可不同步發(fā)生多見于男性甲狀腺自身抗體異常

典型臨床表現(xiàn)甲亢講課GD浸潤性突眼：

主要與細胞免疫有關。血循環(huán)中存在針對球后成纖維細胞的自身抗體和針對眼外肌細胞的自身抗體，這兩種抗體只能作為疾病活動的標志。典型臨床表現(xiàn)甲亢講課特殊臨床表現(xiàn)及類型

一、甲狀腺危象

發(fā)病機制:

1.血TH

,尤以FT3

為著

2.機體對TH耐受力下降

3.腎上腺素能神經(jīng)興奮性增強甲亢講課

誘因:

1.應激狀態(tài):感染、手術、嚴重軀體疾病

2.嚴重精神創(chuàng)傷

3.手術中過度擠壓甲狀腺

4.口服過量TH甲亢危象

甲亢講課臨床表現(xiàn)：逐步發(fā)展的過程高熱(＞390C)心率120-140次/分、房顫大汗、煩躁、譫妄、昏迷惡心、嘔吐、腹瀉、虛脫、黃疸休克、心衰、電解質紊亂(導致死亡)實驗室檢查：WBC

,N

,FT3

.FT4

,TT3

.TT4

,TSH

甲亢危象

甲亢講課二、甲狀腺毒癥性心臟病:1.甲狀腺毒癥對心臟的作用2.多見于老年甲亢患者，也見于長期患嚴重甲亢

的青年患者3.心力衰竭:高排出量型心力衰竭;泵衰竭4.顯著的心律失常5.甲亢控制后,上述癥狀可得以減輕甲亢講課

三、淡漠型甲亢

1.多見于老年患者

2.起病隱襲，癥狀不典型

3.淡漠、嗜睡；食欲減退、腹瀉；皮膚干冷

4.線索：消瘦、心率失常、心力衰竭

5.易誤診，發(fā)生危象

四、T3型甲狀腺毒癥

甲亢講課六、妊娠期甲亢TBG增加HCG相關性產(chǎn)后GD新生兒GD五、亞臨床甲亢：特點：血T3，T4正常，TSH降低不良后果：發(fā)展為臨床甲亢；對心血管的影響；骨質疏松甲亢講課七、脛前黏液性水腫（5%自身免疫?。?/p>

甲亢講課實驗室檢查FT3、FT4：直接反映甲狀腺功能狀態(tài)促甲狀腺激素(TSH)測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺攝131I率影像學檢查甲亢講課一、血清甲狀腺激素測定

1.FT3、FT4：直接反應甲狀腺功能2.TT3、TT4：受TBG含量的影響，判定甲狀腺功能最基本的篩選指標。3.RT3：無生物活性，作為了解甲狀腺功能的指標。甲亢講課二、促甲狀腺激素（TSH）測定

TSH是反應下丘腦－垂體－甲狀腺軸的敏感指標甲亢講課三、甲狀腺攝131I率

診斷甲亢符合率90%，不能反映病情嚴重程度，可鑒別不同甲狀腺毒癥.甲亢講課24小時3小時吸碘率正常甲亢

131I

攝取率

3h:5%-25%24h:20%-45%非甲亢甲亢講課四、甲狀腺自身抗體測定新診斷GD75%-96%TRAb（+）85%-100%TSAb（+）可用于：診斷指標、判斷預后、停藥指標、預測新生兒甲亢甲亢講課五、影像學測定甲狀腺核素顯像眼部CT、MRI超聲檢查細胞學檢查

甲亢講課診斷甲亢的診斷高代謝癥狀和體征：注意癥狀的相對性，如多食、消瘦；甲狀腺腫大；TSH

、T3

、T4

甲亢講課

GD的診斷甲亢診斷成立彌漫性甲狀腺腫突眼（浸潤性）脛前粘液水腫TRAb和TSAb（+）TPO-Ab,TG-Ab（+）（甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體）甲亢講課治療一、一般治療禁食高碘食物和藥物心情舒暢充分休息，足夠營養(yǎng)藥物對癥

甲亢講課二、甲亢的治療

（一）抗甲狀腺藥物硫脲類：MTU、PTU

咪唑類：他巴唑（MM）、CMZ作用機理：抑制TH的合成抑制免疫球蛋白生成

PTU在外周阻斷T4轉化為T3甲亢講課適應癥：病情較輕輕、中度甲腫孕婦、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病而不宜手術者術前準備術后復發(fā)而不宜放療者131I治療前后的輔助治療抗甲狀腺藥物甲亢講課用藥方法長程療法：1.5-2年初治期：6-8周MMI10-20mg/次，每天1次PTU50-100mg/次，每天2-3次減量期：每2-4周減量１次維持期：MMI5-10mg/次，每天1次

PTU50mg/次,每天1-2次1-1.5年抗甲狀腺藥物甲亢講課復發(fā)與停藥復發(fā)：系指甲亢完全緩解,停藥半年后又有反復者,主要發(fā)生于停藥后的第1年,3年后則明顯減少減少復發(fā)：長療程，MMI或PTU劑量不宜過小停藥指證：療程18-24個月甲功正常甲狀腺腫消失或明顯縮小

TSAb陰性

停藥后甲狀腺顯著腫大、甲狀腺血流豐富、

TSAb陽性者復發(fā)率高

甲亢講課副作用粒細胞減少藥疹中毒性肝病血管炎

禁忌癥

過敏、無效、WBC低抗甲狀腺藥物甲亢講課（二）其他藥物治療

1.復方碘口服溶液

2.β受體阻滯劑甲亢講課（三）放射性131I治療機制：利用甲狀腺攝取131I后釋放β射線，破壞甲狀腺濾泡上皮而減少甲狀腺激素的分泌特點：安全、價低、效果好未增加患者癌變率沒有發(fā)現(xiàn)生育和遺傳缺陷的發(fā)生對甲狀腺以外的臟器不造成輻射性損傷甲亢講課適應癥:1.中度以上甲亢2.ATD過敏、復發(fā)3.術后復發(fā)、不能手術或不愿手術者4.甲亢伴心臟病5.甲亢并白細胞、血小板、全血細胞減少者6.甲亢并肝腎等臟器功能損害7.浸潤性突眼：（輕度和穩(wěn)定期的中重度GO可單獨用131I治療，對病情進展期患者在治療前用潑尼松）禁忌證：妊娠、哺乳放射性131I治療甲亢講課劑量計算計量法：依甲狀腺質量和攝碘率而得估算計量法：單次總劑量

國內<185MBq(5mCi)

國外370-555MBq(10-15mCi)治療前ATD治療停藥1周療效治愈率85%以上甲減發(fā)生率逐年增加2-4周癥狀減輕，6-12周甲狀腺功能恢復正常未愈者6個月后第二次放療放射性131I治療甲亢講課并發(fā)癥：甲減放射性甲狀腺炎甲亢危象突眼加重

放射性131I治療甲亢講課(四)手術治療

適應癥:中、重度甲亢，ATD治療無效，或停藥復發(fā)或不能堅持服藥甲狀腺大、壓迫癥狀異位甲狀腺結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢甲狀腺癌甲亢講課

禁忌證:惡性突眼嚴重肝心腎功能不全非妊娠中期病情輕可用藥物治療手術治療甲亢講課

術前準備:控制高代謝癥狀服碘并發(fā)癥：危象神經(jīng)損傷甲減甲旁減突眼加重手術治療甲亢講課三、甲狀腺危象的治療防治誘因抑制TH合成:PTU首量500-1000mg，250mgq4h抑制TH釋放：復方碘溶液5滴q6h降低周圍組織對TH反應,抑制組織T4轉化為T3拮抗應激：腎上腺皮質激素降低血中T4、T3濃度對癥支持治療：熱量、水分的補充、退熱、心衰的治療甲亢講課四、浸潤性突眼的治療輕度GO：保護眼睛：體位、低鈉飲食、戴有色眼鏡、眼藥、睡眠時戴眼罩控制甲亢中、重度GO:抑制自身免疫：首選糖皮質激素球后放射治療：有視網(wǎng)膜病變者禁忌眼眶減壓術:壓迫、牽拉視神經(jīng)、角膜損傷整容手術（眼肌、眼瞼）控制甲亢甲亢講課五、妊娠期甲亢的治療1.禁用放射性碘治療2.首選ATD治療：T1期首選PTU,T2、T3期首選MMIATD劑量不宜過大（尤其在T3期）FT4是主要監(jiān)測的指標（TSH變化滯后）分娩后ATD劑量加大3.產(chǎn)后哺乳首選MMI4.妊娠期一般不宜手術，若必須手術選T2期做5.需監(jiān)測TRAb及新生兒甲亢甲亢講課甲亢病人的護理

一、護理評估

1．病史、身體評估

2．實驗室檢查

3．心理社會資料甲亢講課二、常用護理診斷/問題營養(yǎng)失調活動無耐力：乏力、心衰、肌病應對無效：性格、情緒有組織完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象