肺部感染性疾

關(guān)于肺部感染性疾肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎第一節(jié)肺炎概述第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)生肺炎決定因素：

病原體宿主因素病原體入侵途徑:空氣吸入血行播散鄰近部位蔓延定植菌第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ?jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、小葉性肺炎

（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等病原體：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體無(wú)實(shí)變體征

X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影，肺下葉常受累第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、間質(zhì)性肺炎

（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫呼吸道癥狀較輕，異常體征較少X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天右中葉肺炎CT片肺窗第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）病因分類

1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、肺真菌?。ò咨钪榫?、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）患病環(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天Diagnosis第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。

4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)院獲得性肺炎定義患者住院48小時(shí)或以上出現(xiàn)肺的浸潤(rùn)，符合細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn),并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。

新近肺炎表現(xiàn)加發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性氣道分泌物臨床診斷各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)特異性依臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷HAP的符合率約2/3左右第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP常見(jiàn)致病原構(gòu)成第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不同年齡層CAP病原菌檢出率差異的比較第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估嚴(yán)重程度

重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)

需行機(jī)械通氣治療感染性休克需要血管收縮劑次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸頻率>30次/分2.3.Pa02/Fi02<250,3.多肺葉浸潤(rùn)4.意識(shí)障礙/定向障礙5.BUN>20mg/dL6.白細(xì)胞減少。7.血小板8.低體溫符合1項(xiàng)主要指標(biāo)或3項(xiàng)次要指標(biāo)

第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天確定病原體

1、痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：(1)采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲(chóng)可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，1次即可。2)送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野、多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或二者比例<1∶2.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。

第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷：(1)確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標(biāo)本≥103cfu/ml(+)；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高。第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(≥+++)；病原菌濃度≥107cfu/ml②合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1∶32；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1∶320或間接熒光試驗(yàn)≥1∶256或4倍增高達(dá)1∶128。(3)無(wú)意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)；③不符合(1)、(2)中的任何一項(xiàng)。第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)性治療+抗病原菌治療48～72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)序貫治療第24頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理1.初始治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來(lái)健康狀況良好者可以出院服藥2.初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)