工傷事故認(rèn)定書范例合集3篇

工傷事故認(rèn)定書范例(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號(hào)*表示空白。申請(qǐng)人：******，男，*****年*****月**日出生，***族，籍貫******，住*******市*******街，是*****公司職工。被告：*******公司，地址：*****法定代表人：*********聯(lián)系方式：*******懇求事項(xiàng)：******懇求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在*******時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：******申請(qǐng)人是*******公司職工，******年*****月被招入公司，擔(dān)當(dāng)*****工作，在*********年****月***日上班時(shí)間，由于公司發(fā)生*****工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)峻損害。申請(qǐng)人受傷后，在*****市*****醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療**個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)*****元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致*****縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門申請(qǐng)人(簽字)：*************年****月***日工傷事故認(rèn)定書范例(第二篇)合同范文：工傷事故認(rèn)定書摘要:本認(rèn)定書用于確認(rèn)當(dāng)事人在工作中發(fā)生的工傷事故，并根據(jù)相關(guān)法律和法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故原因進(jìn)行認(rèn)定，并確定賠償責(zé)任。本范文主要包括合同標(biāo)題、工傷事故認(rèn)定情況、工傷事故的賠償責(zé)任、附則等內(nèi)容。為保證合同的簡(jiǎn)潔性，特別(第二篇)。工傷事故認(rèn)定書一、工傷事故認(rèn)定情況：根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等法律文件規(guī)定，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，現(xiàn)將以下工傷事故相關(guān)情況予以認(rèn)定：1.事故發(fā)生時(shí)間：（具體日期和時(shí)間）2.事故地點(diǎn)：（具體地點(diǎn)）3.事故發(fā)生經(jīng)過：（詳細(xì)描述事故發(fā)生的經(jīng)過）4.事故原因：（詳細(xì)描述事故發(fā)生的原因）二、工傷事故的賠償責(zé)任：1.根據(jù)法律規(guī)定，公司（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）對(duì)工傷事故負(fù)有賠償責(zé)任。2.賠償標(biāo)準(zhǔn)及賠償金額的詳細(xì)內(nèi)容如下：（1）醫(yī)療費(fèi)：（具體金額）（2）救治期間的生活費(fèi)補(bǔ)助：（具體金額）/天（3）因工致殘津貼：（具體金額）/月（4）一次性傷殘補(bǔ)償金：（具體金額）（5）死亡賠償金：（具體金額）附則：1.工傷認(rèn)定書一式兩份，甲方持一份，乙方持一份。2.甲乙雙方就工傷賠償事宜應(yīng)共同遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并按照認(rèn)定書予以執(zhí)行。3.本認(rèn)定書自雙方簽署之日起生效。甲方（單位名稱）：__________________騎韁年月日乙方（個(gè)人姓名）：__________________騎韁年月日工傷事故認(rèn)定書范例(第三篇)工傷事故認(rèn)定書編號(hào)：【XXXXXXXX】日期：【XXXX年XX月XX日】根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)核實(shí)，本機(jī)構(gòu)對(duì)以下工傷事故作出認(rèn)定并發(fā)出如下認(rèn)定書：一、事故基本情況受害人信息：姓名：【受害人姓名】部門：【受害人所在部門】工種：【受害人從事工種】工齡：【受害人入職工齡】事故發(fā)生時(shí)間：【XXXX年XX月XX日】事故發(fā)生地點(diǎn)：【事故發(fā)生地點(diǎn)】事故經(jīng)過：【事故經(jīng)過簡(jiǎn)要描述】二、認(rèn)定結(jié)果根據(jù)調(diào)查，本機(jī)構(gòu)認(rèn)定該工傷事故的性質(zhì)、原因和責(zé)任分配如下：1.事故性質(zhì)：【事故性質(zhì)】2.事故原因：【事故原因】3.責(zé)任分配：【責(zé)任分配】三、法律依據(jù)本次工傷事故認(rèn)定依據(jù)以下法律法規(guī)：-【法律法規(guī)名稱1】-【法律法規(guī)名稱2】-【法律法規(guī)名稱3】（根據(jù)具體情況列出相關(guān)法律法規(guī)）四、申訴途徑及時(shí)限提示如果對(duì)本認(rèn)定結(jié)果有異議，受害人可以于接到認(rèn)定書之日起【XX天】?jī)?nèi)向本機(jī)構(gòu)提出書面申訴。逾期未提出申訴，視為接受本次認(rèn)定結(jié)果。五、附注1.本認(rèn)定書自發(fā)出之日起生效；2.如有其他需要，請(qǐng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理。以上認(rèn)定結(jié)果與事實(shí)相符，并予以公告。