損傷的關(guān)鏡診治

關(guān)于損傷的關(guān)鏡診治CompanyLogo膝關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)疾患是最常見的骨科門診就診原因。以前，膝關(guān)節(jié)疾病的診斷主要靠病史和癥狀，診斷和治療困難。自從有了磁共振和關(guān)節(jié)鏡，這一狀況大為改善，使以前困擾多年的膝關(guān)節(jié)疾患得到確診和很好的治療。前言第2頁,共85頁，2024年2月25日，星期天半月板損傷

第3頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板解剖第4頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo大體標(biāo)本（外側(cè)半月板及前交叉韌帶）第5頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo大體標(biāo)本（內(nèi)側(cè)半月板及后交叉韌帶）第6頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo發(fā)病情況半月板損傷多見于青年，男性多于女性。國外報(bào)道5：1國內(nèi)報(bào)道相反1：2.5第7頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo損傷機(jī)制

最常見損傷姿勢：膝關(guān)節(jié)由屈曲位向伸直位運(yùn)動，同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)。最常見于足球、籃球運(yùn)動員及礦工第8頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板損傷分類第9頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo臨床表現(xiàn)（體征）浮髕試驗(yàn)陽性：關(guān)節(jié)積液或出血。股四頭肌萎縮：疼痛限制膝部活動，股內(nèi)側(cè)肌最明顯。第10頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo臨床表現(xiàn)（體征）被動過伸過屈痛麥?zhǔn)显囼?yàn)研磨試驗(yàn)側(cè)方擠壓試驗(yàn)第11頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo診斷——影像學(xué)檢查（MRI）MRI由于無創(chuàng)，診斷率高，現(xiàn)已被廣泛接受。MRI成像基礎(chǔ):半月板變性和撕裂使纖維軟骨內(nèi)的游離氫質(zhì)子增加以及關(guān)節(jié)液滲入，在MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號。第12頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表現(xiàn)半月板損傷的MRI分級和形態(tài)學(xué)特征：0級：正常半月板，表現(xiàn)為均勻低信號且形態(tài)正常第13頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表現(xiàn)Ⅰ級：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號。病理：半月板粘液樣變性、軟骨細(xì)胞缺乏或出現(xiàn)少細(xì)胞區(qū)第14頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表現(xiàn)Ⅱ級：表現(xiàn)為水平的、線形的半月板內(nèi)高信號，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。病理：粘液變性范圍較Ⅰ級大，顯微鏡下軟骨基質(zhì)的的多細(xì)胞區(qū)內(nèi)可見裂隙和膠原碎片第15頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表現(xiàn)Ⅲ級：半月板內(nèi)高信號達(dá)一個或兩個關(guān)節(jié)面。分為A,B兩型A型是指高信號未及關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊第16頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板MRI表現(xiàn)B型是指高信號達(dá)關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊第17頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoMRI示Ⅰ級信號半月板患者無需手術(shù)治療;Ⅱ級信號半月板若有臨床癥狀可首先給予對癥處理,若癥狀不緩解可以考慮關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)Ⅲ級信號半月板只要有臨床癥狀多提示半月板已經(jīng)破裂,自行愈合的機(jī)會很小,有手術(shù)探查的指征Ⅰ級信號在組織學(xué)上是半月板內(nèi)黏液樣變Ⅱ級信號被認(rèn)為是Ⅰ級信號的演變,提示半月板粘液樣變性的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大Ⅲ級信號提示半月板撕裂。第18頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第19頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo6種征象:①雙前(后)交叉韌帶征;②半月板碎塊內(nèi)移征;③半月板翻轉(zhuǎn)征;④雙半月板前角征;⑤領(lǐng)結(jié)缺如征;⑥外周殘半月板征。半月板桶柄狀撕裂第20頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第21頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo盤狀半月板的MRI表現(xiàn)為:(1)矢狀面上以5mm層厚掃描,有3層或3層以上顯示半月板的前后角相連呈蝴蝶結(jié)樣改變;(2)矢狀面上半月板的后角明顯增厚,呈尖端向前的楔形;3)盤狀半月板外側(cè)緣的高度高于對側(cè)>2mm;(4)冠狀面上半月板的中間層面即半月板體部最窄處的寬度>15mm,或者超過脛骨內(nèi)(外)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面的一半以上;(5)冠狀面上半月板最小橫徑與脛骨平臺最大橫徑的比值>20%,對盤狀半月板的診斷具有特征性。盤狀半月板第22頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoHall根據(jù)膝關(guān)節(jié)造影,將盤狀半月板分為厚板型、凹面鏡型、楔形、不對稱前后角型等Watanabe分型：完全型，不完全型，wrisberg韌帶型第23頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo傳統(tǒng)的治療方法半月板切除半月板部分切除。半月板切除后期會繼發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，骨性關(guān)節(jié)炎等。

第24頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo關(guān)節(jié)鏡下縫合方法，T-Fix、半月板箭、等可吸收內(nèi)固定物等。半月板縫合方法有由內(nèi)向外術(shù)，由外向內(nèi)，全-內(nèi)技術(shù)。但這些修復(fù)技術(shù)主要是在半月板有血運(yùn)區(qū)的外側(cè)。第25頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

半月板損傷的治療中應(yīng)盡量保留和修復(fù)半月板的觀點(diǎn)已成為共識*。然而，并非所有損傷的半月板均可得到修復(fù).*AlfordWColeBJ.TheindieationsandteehniqueformenisealtransPlant.，OrthoPClinNAm，2005，36:469一484第26頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo異體移植（同種、異種）合成材料及組織工程（聚四氟乙烯樹脂、碳纖維、硅橡膠、聚酯纖及半月板支架等）自體組織移植（脂肪墊、軟骨膜組織、跟腱、股四頭肌腱及髕韌帶等）。

第27頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1.)半月板無血運(yùn)區(qū)沒有血供2.)軟骨細(xì)胞本身的惰性以及軟骨細(xì)胞數(shù)量較少3.）滑膜中的滑膜細(xì)胞增生中不能形成纖維支架，易被關(guān)節(jié)液沖洗掉。第28頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo細(xì)胞移植合成代謝因子細(xì)胞通道其他方法等第29頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo關(guān)節(jié)軟骨的診治第30頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨分層淺深淺表層移行層深層鈣化軟骨層第31頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨作用1減輕關(guān)節(jié)面的摩擦

2可吸收震蕩

3傳導(dǎo)負(fù)荷第32頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo關(guān)節(jié)軟骨退行性變損害MRI的Recht分級：1級：正常關(guān)節(jié)軟骨。2級：軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號區(qū)，軟骨表面光滑。3級：軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%4級：軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度深達(dá)全層厚度的50%以上，但未見完全脫落。5級：軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號改變。關(guān)節(jié)軟骨退變第33頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo關(guān)節(jié)軟骨退行性變損害的關(guān)節(jié)鏡分級采用Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)：1級：正常關(guān)節(jié)軟骨2級：軟骨軟化水腫或出現(xiàn)表面泡狀結(jié)構(gòu)。3級：軟骨變薄出現(xiàn)輕中度纖維化。4級：軟骨重度纖維化，呈現(xiàn)蟹肉樣改變。5級：軟骨退行性變深達(dá)骨皮質(zhì)，全層軟骨缺損、軟骨下骨質(zhì)裸露。第34頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo剝脫性骨軟骨炎(osteochondritisdissecansOCD)

關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的無菌壞死現(xiàn)象,而并非為炎癥第35頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoOCD病變的MRI分型:Ⅰ型:軟骨下病變呈豆?fàn)罨驒M卵圓形信號減低區(qū),關(guān)節(jié)軟骨完整。Ⅱ型:軟骨下病變周圍出現(xiàn)低信號線影,關(guān)節(jié)軟骨不光滑,出現(xiàn)粗糙、變薄。第36頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoⅢ型:病變骨組織及表面軟骨與宿骨分離Ⅳ型:壞死骨、軟骨碎片完全與宿主骨分離第37頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoⅤ型:壞死骨及軟骨碎片與宿主骨脫落形成第38頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分級第39頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

1743年Hunter

提出關(guān)節(jié)軟骨一旦缺損，不能自行修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨組織沒有血管、淋巴管及神經(jīng)組織，軟骨細(xì)胞自我增殖能力差

第40頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo部分厚度缺損很難自然修復(fù)軟骨缺損全層缺損纖維軟骨

第41頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨缺損軟骨下骨囊性變骨關(guān)節(jié)炎第42頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨中軟骨細(xì)胞密度小軟骨中骨細(xì)胞活性差軟骨細(xì)胞被限制在軟骨陷窩內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨難修復(fù)第43頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨下骨鉆孔技術(shù)

骺板同種異體移植

自體紅骨髓移植

骨軟骨或軟骨移植

軟骨細(xì)胞移植

骨膜移植

手術(shù)治療第44頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo鏡下清理術(shù)（最常用）清理軟骨碎屑沖洗出各種致炎因子修整殘余軟骨對癥處理不能恢復(fù)缺損軟骨優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)第45頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟骨下骨鉆孔技術(shù)（微骨折技術(shù)）對軟骨缺損區(qū)進(jìn)行鉆孔，致使缺損區(qū)血腫形成肉芽組織，再化生為纖維軟骨，分化為不完善的透明軟骨缺點(diǎn)：老年人修復(fù)能力差，效果不理想第46頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自體骨軟骨移植1995年Outerbridge等開始應(yīng)用自體骨軟骨移植.優(yōu)點(diǎn)1.骨質(zhì)融合2.關(guān)節(jié)鏡下完成，創(chuàng)傷小3.無免疫反應(yīng)，無疾病傳播缺點(diǎn)①供區(qū)的有限性，②供受區(qū)的軟骨厚度不易匹配；③骨軟骨柱之間有間隙④二次創(chuàng)傷取骨；⑤供區(qū)病損導(dǎo)致遠(yuǎn)期骨關(guān)節(jié)炎的可能；⑥手術(shù)難度大第47頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自體骨軟骨移植最常用的技術(shù)：馬賽克技術(shù)第48頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自體骨膜移植骨膜起源于中胚層組織，關(guān)節(jié)腔內(nèi)血管缺乏，血液供應(yīng)量較少，滑液的氧分壓較低，這種特殊的條件有利于骨膜分化為關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)腔低氧分壓和一定的壓應(yīng)力等環(huán)境下移植骨膜的未分化間充質(zhì)細(xì)胞不會形成骨組織而是形成透明軟骨組織第49頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自體骨膜移植優(yōu)點(diǎn)取材方便自體骨膜移植1.早期退變2.再生軟骨易鈣化，3.遠(yuǎn)期效果不穩(wěn)定第50頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo同種異體骨軟骨移植

優(yōu)點(diǎn)：關(guān)節(jié)軟骨本身無血管、神經(jīng)及淋巴供應(yīng)表現(xiàn)為低免疫性根據(jù)損傷的情況任意設(shè)計(jì)移植物的大小及形狀，不受缺損面積大小及損傷部位的限制，避免了供區(qū)繼發(fā)損傷缺點(diǎn)：供體受限第51頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo組織工程骨軟骨的構(gòu)建種子支架材料兩者結(jié)合大都在體外實(shí)驗(yàn)，動物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的報(bào)道很少，第52頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo種子獲得種子自體軟骨細(xì)胞異體軟骨細(xì)胞優(yōu)點(diǎn)：無免疫性缺點(diǎn)：軟骨細(xì)胞在體外傳代至5～6代發(fā)生去分化，組織有限來源廣泛弱抗原第53頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo支架支架人工化學(xué)合成天然材料優(yōu)點(diǎn)：可調(diào)節(jié)降解速度,且沒有免疫反應(yīng),缺點(diǎn)：細(xì)胞毒性、炎性反應(yīng)、材料的疏水性優(yōu)點(diǎn)：較好的組織相容性和降解性缺點(diǎn)：凝膠化過程的可控性和機(jī)械強(qiáng)度相對較差第54頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo兩者結(jié)合移植到軟骨缺損區(qū)細(xì)胞粉碎細(xì)胞外基質(zhì)三維定向支架骨髓細(xì)胞骨髓干細(xì)胞PCR郭全義.同種異體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)構(gòu)建的組織工程軟骨的初步臨床應(yīng)用.解放軍總醫(yī)院骨科研究所.第55頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo脫鈣皮皮質(zhì)骨為支架修復(fù)軟骨缺損區(qū)熒光免疫共聚焦技術(shù)和流式細(xì)胞儀檢測轉(zhuǎn)染情況轉(zhuǎn)染BMP4基因兔骨髓來源間充質(zhì)干細(xì)胞張辛.BMP-4修飾自身骨髓來源間充質(zhì)干細(xì)胞以脫鈣皮皮質(zhì)骨為支架修復(fù)大面積關(guān)節(jié)骨軟骨缺損的研究.北京大學(xué)第三醫(yī)院第56頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo修復(fù)兔膝關(guān)節(jié)軟骨缺損1234接種在PLLGA支架行微骨折技術(shù)原代骨髓干細(xì)胞，體外培養(yǎng)第三代注：PLLGA是一種有前景的可吸收軟骨支架石俊俊。

PLLGA支架聯(lián)合微骨折技術(shù)修復(fù)兔膝關(guān)節(jié)軟骨缺損。北京大學(xué)第三醫(yī)院第57頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo交叉韌帶損傷的診治第58頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷在臨床上較為常見，多見于非接觸性減速運(yùn)動、跳躍或剪切動作。

第59頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

ACL損傷將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性且加速膝關(guān)節(jié)退變的發(fā)生,如骨性關(guān)節(jié)炎，半月板損害等。

第60頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

目前認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下重建是治療ACL斷裂的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法,被廣泛應(yīng)用。第61頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo交叉韌帶重建移植物的選擇：

異體肌腱人工肌腱自體肌腱第62頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo自體肌腱骨-髕腱-骨半腱肌肌腱及股薄肌肌腱闊筋膜及髂脛束腓骨長肌肌腱最常用第63頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間長，供區(qū)損傷，膝前疼痛，伸膝無力，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)

優(yōu)點(diǎn):骨-骨愈合速度快，抗拉強(qiáng)度高，無排斥反應(yīng)骨－髕腱－骨第64頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo缺點(diǎn):腱-骨愈合速度慢優(yōu)點(diǎn):供區(qū)損傷較小，4股強(qiáng)度高于髕韌帶半腱肌腱及股薄肌腱已成臨床醫(yī)生首選移植物第65頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

ACL韌帶損傷的MRI直接征象在矢狀面和冠狀面上看不到正常的ACL;(2)韌帶中斷、不連續(xù);(3)韌帶增粗呈腫塊狀,邊緣不規(guī)則或呈波浪狀;(4)韌帶內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性的高信號;(5)韌帶與脛骨平臺成角〈45°。前交叉韌帶損傷第66頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoACL韌帶損傷的MRI間接征象后交叉韌帶角：后交叉韌帶近段部分與遠(yuǎn)段部分所形成的夾角。當(dāng)小于105°時(shí),提示ACL撕裂。Blumensaat角：平行于股骨髁間溝頂?shù)木€與ACL遠(yuǎn)段部分延長線所形成的角。正常為負(fù)值,其頂點(diǎn)位于后上方。若為正值,頂點(diǎn)位于前下方,則考慮ACL撕裂。第67頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo后交叉韌帶指數(shù)：矢狀位上,后交叉韌帶在股骨、脛骨起止點(diǎn)處最短連線(Y)與此線和后交叉韌帶后凸最高點(diǎn)間的垂直距離(X)的比例。

〉0.39提示ACL撕裂。脛骨前移：外側(cè)股骨髁中部矢狀位上,股骨外側(cè)髁皮質(zhì)后緣的切線與經(jīng)過脛骨平臺后緣平行于長軸的線之間的垂直距離。

〉7mm提示ACL撕裂。第68頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo半月板后移征：矢狀位上,外側(cè)半月板