糖尿病及慢性腎臟病診療指南

關(guān)于糖尿病及慢性腎臟病診療指南新定義2007年2月,美國國立腎臟病基金(NationalKidneyFoundation)發(fā)表的《糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南及專家建議》(下稱“指南”)指出,既往臨床常用的“糖尿病腎病”(diabeticnephropathy,DN)這一專業(yè)術(shù)語應(yīng)被“糖尿病腎臟疾病”(diabetickidneydisease,DKD)所替代。DKD是指臨床考慮由糖尿病引起的腎臟病變,如經(jīng)腎穿刺病理檢查證實則稱為糖尿病腎小球病變(diabeticglomerulopathy)。

第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天概述

糖尿病腎臟疾病(DKD)指腎小球硬化癥，以微血管損害為主的腎小球病變。特點：持續(xù)白蛋白尿高血壓進行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天DKD自然病程02511-1313-2515-27早期糖尿病腎病微量白蛋白尿血壓增高高血壓開始出現(xiàn)糖尿病開始出現(xiàn)蛋白尿血肌酐升高ESRD血液流變學(xué)改變5-10年10-15年GFR↑可逆性蛋白尿腎體積↑結(jié)構(gòu)改變腎小球基底膜系膜增生腎小球硬化第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天篩查與診斷1型糖尿病患者在發(fā)病后5年、2型糖尿病患者在確診同時就可能存在DKD。1型糖尿病患者可以在發(fā)病5年后開始每年篩查。2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查。主要依靠尿白蛋白與肌酐比值(ACR)及由血清肌酐獲得的腎小球濾過率(eGFR)值,3個月內(nèi)至少2次ACR異常就應(yīng)考慮診斷。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天篩查方法測量血清肌酐估計GFR(運用MDRD研究、Cock-croft-Gault方程計算)留取在一個時間點的尿標本中測量尿微量白蛋白-尿蛋白/肌酐（ACR）比值A(chǔ)CR>300mg/g

診斷為大量白蛋白尿(macroalbuminuria);ACR在30~300mg/g之間診斷為微量白蛋白尿(microalbuminuria);二者都與腎臟病變進展密切相關(guān)。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)強度和推薦分級第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟疾病的診斷大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變或1型糖尿病病程超過10年且出現(xiàn)微量白蛋白尿診斷為糖尿病腎臟疾病。（B級證據(jù)）第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天考慮并發(fā)其它腎臟?。˙級證據(jù)）頑固性高血壓其他系統(tǒng)疾病的癥狀或體征迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征予ACEI或ARB后2-3個月內(nèi)GFR減少>30%GFR迅速降低糖尿病缺乏視網(wǎng)膜病變尿沉渣活動表現(xiàn)第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者

的血糖控制及治療

不論是否并發(fā)慢性腎臟病，糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbAIc)目標值應(yīng)該<7.0%。（A級證據(jù)）有部分研究提出嚼哇烷二酮類(TZDs)可減少蛋白尿，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。CKD3一5期的糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險增加，應(yīng)該加強血糖監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量，并避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物如第一代磺脈類、a一糖昔酶抑制劑、雙呱類藥物等。第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)慢性腎臟病

的血壓控制DKD患者伴高血壓的流行病學(xué)1型糖尿病微量白蛋白尿30~50%大量白蛋白尿65~88%2型糖尿病微量白蛋白尿40~83%大量白蛋白尿78~96%第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天CKD1~4期糖尿病患者的血壓控制目標是低于130/80mmHg,一般用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB),可聯(lián)合利尿劑治療;（A級證據(jù)）從血壓達標和減少心血管疾病風(fēng)險方面考慮，推薦合用β-受體阻滯劑或非二氫毗吮類鈣離子拮抗劑。第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天ACEI和ARBs以及非二氫吡啶類鈣阻滯劑在DKD高血壓患者中減少尿蛋白作用勝過其它降壓藥物。（Strong）達到目標血壓通常需要多種降壓藥物。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)慢性腎臟病

患者的血脂調(diào)節(jié)

CKD1一4期糖尿病患者LDL-c目標值應(yīng)該低于100mg/dl，治療目標是使其降70mg/dl以下。（B級證據(jù)）CKD1一4期糖尿病患者在LDL-c>l00mg/dL時應(yīng)該開始他汀類藥物治療。（B級證據(jù)）第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天如果沒有特別需要治療的心血管適應(yīng)癥，2型糖尿病維持性血透患者不推薦常規(guī)使用他汀類藥物治療；（A級證據(jù)）在不良反應(yīng)監(jiān)測方面，大量關(guān)于他汀類藥物和安慰劑的對照研究證實不需要常規(guī)監(jiān)測肝功能和肌酶，除非患者出現(xiàn)臨床癥狀、本身有肌病、基礎(chǔ)肝功能異常，或同時服用其它增加他汀類藥物不良反應(yīng)的藥物。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)慢性腎臟病

患者的營養(yǎng)療法

適宜的營養(yǎng)攝入能延緩CKD的進程,對于CKD1~4期的糖尿病患者推薦蛋白質(zhì)日攝入量(RDA)為0.8g/(kg·d);（B級證據(jù)）飲食蛋白以高生物價的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白。（B級證據(jù)）第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天除了臨床實踐指南，工作組還提出了一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，有待于進一步研究證實的臨床實踐推薦。第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天血壓正常的糖尿病患者的

白蛋白尿治療

血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時應(yīng)使用ACEI或ARB治療。（C級證據(jù)）血壓正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考慮用ACEI或ARB治療。（C級證據(jù)）減少白蛋白可作為DKD的治療目標。（C級證據(jù)）第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天糖尿病和慢性腎臟病的

多途徑干預(yù)治療

CKD糖尿病患者的治療應(yīng)綜合多方面的干預(yù)措施，包括生活方式健康指導(dǎo)和降低危險因素的治療，如血糖強化治療、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)、阿司匹林預(yù)防心血管疾病、補充維生素和礦物質(zhì)等。(C級證據(jù))CKD糖尿病患者的目標體重指數(shù)(BMI)應(yīng)控制在正常范圍18.5一24.9kg/m2。（C級證據(jù)）第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天特殊人群的CKD糖尿病患者糖尿病和慢性腎臟病的篩查和干預(yù)應(yīng)該集中在高危人群。（C級證據(jù)）對特定群體糖尿病和慢性腎臟病的治療原則與普通人群相同，但在處理兒童、青少年和老人時應(yīng)作特殊考慮。（C級證據(jù)）對CKD特定人群進行干預(yù)，可能是最優(yōu)的成本-效應(yīng)方式。（C級證據(jù)）第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天CKD糖尿病的女性患者懷孕后應(yīng)接受高危妊娠專科和腎臟病?？漆t(yī)生的共同治療。（C級證據(jù)）孕前使用RAS抑制藥物可改善胎兒和母親的預(yù)后，但確定懷孕后必須立即停藥。（C級證據(jù)）孕期如需要藥物控制血糖均使用胰島素，降壓藥物推薦甲基多巴和拉貝洛爾，不推薦使用降脂藥物，孕期不應(yīng)限制蛋白攝人。（C級證據(jù)）第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天糖尿病和慢性腎臟病患者

的生活方式改變

多途徑干預(yù)公共健康教育鍛煉和遵從醫(yī)囑RAs抑制劑血脂調(diào)節(jié)監(jiān)測和控制血壓監(jiān)測和控制血糖營養(yǎng)飲食治療自我管理第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

新藥物—針對不同靶點

前景光明

改善腎小球通透性

舒洛地特(sulodexide)可通過抑制凝血因子(主要為因子Ⅹa)和血小板聚集、激活循環(huán)中和血管壁的纖溶系統(tǒng)發(fā)揮作用。有效降低DKD患者的蛋白尿,但機制不明,可能是通過恢復(fù)腎小球基膜結(jié)構(gòu)和電荷選擇性,最終改善腎小球通透性。

第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天抗腎小球纖維化吡非尼酮(pirfenidone)是一種新型廣譜抗纖維化藥物,具有抗肺、肝、腎心和腹膜纖維化的作用。動物實驗證實其可以減輕博來霉素和環(huán)磷酰胺引起的肺纖維化。目前在日本進行的Ⅲ期臨床試驗也表明其能有效治療特發(fā)性肺纖維化。作用機制可能包括抑制脂質(zhì)過氧化,減少轉(zhuǎn)化生長因β(TGF-β)和血小板源性生長因子(PDGF)的生成,從而減輕炎癥反應(yīng)。第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)抑制劑吡哆胺(pyridoxamine,VitB6)可抑制AGEs生成,目前該藥用于DKD已進入Ⅱ期臨床研究。

第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天蛋白激酶C(PKC)抑制劑甲磺酸水合物(ruboxistaurin)是一種口服的PKC抑制劑,目前在DKD中的應(yīng)用已經(jīng)完成了Ⅱ期臨床研究,表明該藥在2型糖尿病患者中具有明顯降低尿白蛋白及延緩eGFR下降的作用。

第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

其他

目前動物實驗結(jié)果表明,選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑(ETARA)、