泌尿系感染的診治

關(guān)于泌尿系感染的診治病例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨上不適感一周?；颊咭?，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱一天。

問題：這兩個患者癥狀有哪些相同點哪些不同點？她們患了何種疾??？第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)過檢查她們都被診斷為尿路感染?？墒撬齻?yōu)槭裁窗Y狀又不同，她們的病情是不是有什么區(qū)別呢？第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天泌尿系感染第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)女性尿路感染發(fā)生率比男性高10倍。大多數(shù)婦女在其一生中會發(fā)生2次或多次泌尿系感染。尿感女性發(fā)病率:

未婚女性發(fā)病率占2%已婚女性發(fā)病率占5%孕婦發(fā)病率占7%老年女性發(fā)病率占10%

為什么女性尿路感染發(fā)生率比男性高呢?第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

泌尿系感染定義：由病原微生物直接引起的尿路急、慢性炎癥。單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。(泌尿指南)分類：上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎）臨床特點：尿路刺激征（尿急、尿頻、尿痛）血尿、膿尿概述第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天泌尿系解剖第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天致病菌1、G－桿菌最多見，大腸桿菌約占80％，其次是變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白桿菌，產(chǎn)堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。2、綠膿桿菌→尿路器械檢查后。3、變形桿菌、克雷白桿菌→尿路結(jié)石患者。4、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）→性生活活躍婦女。5、厭氧菌感染→偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染。第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天尿路感染感染途徑：

上行感染(最常見)主要為腸道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌

血行感染金葡敗血癥，變形桿菌，綠膿桿菌，糞鏈球菌。

淋巴感染

直接感染發(fā)病機理第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天為什么有些人容易感染有些人不易感染?

第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天機體防御能力排尿可帶走大部分細(xì)菌膀胱粘膜具有殺菌能力（分泌有機酸，IgA，吞噬）尿PH低：高濃度尿素，有機酸，

過分低張及高張。男性前列腺液有抗Gˉ桿菌的作用第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天易感因素1、女性2、尿流不暢或尿液反流3、尿路器械檢查4、機體抵抗力下降5、尿道口周圍器官炎癥6、細(xì)菌致病力

第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1、女性:本病好發(fā)于女性，女：男約10：1，尤以婚育齡婦女，女幼嬰和老年婦女多見?；橛g婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。2.性生活不衛(wèi)生。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道開放。2.逼尿肌無力，尿液殘留。3.尿路粘膜退形性變。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2、尿流不暢或尿液反流：

第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3、尿路器械檢查第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4、機體抵抗力下降第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.尿道口周圍炎癥尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、前列腺炎等第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6.細(xì)菌致病力細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天泌尿系感染膀胱炎占60%

1.尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛)2.恥骨弓上不適感\(zhòng)壓痛3.全身癥狀輕4.膿尿(白細(xì)胞尿)5.血尿(30%，偶有肉眼血尿)

臨床表現(xiàn)第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天泌尿系感染急性腎盂腎炎

1.全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，乏力，食欲減退，嘔吐，白細(xì)胞升高)2.典型的尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛3.腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點，肋脊角）有壓痛4.膿尿，血尿，管型尿5.腎功能下降臨床表現(xiàn)第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天泌尿系感染無癥狀性細(xì)菌感染常見于老年人、妊娠婦女

臨床表現(xiàn)第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天泌尿系感染1、腎乳頭壞死（Renalpapillarynecrosis）:

高熱劇烈腰痛血尿可發(fā)生腎絞痛IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”2、腎周圍膿腫腎盂腎炎癥狀加劇出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛加劇并發(fā)癥第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天回到開頭的病例通過剛才的學(xué)習(xí)，你對兩個病人的病情有何種推測？通過哪些檢查可以進一步證實你的推測？第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天泌尿系感染尿常規(guī)尿的細(xì)菌學(xué)檢查影象學(xué)檢查B超X線靜脈腎盂造影（IVP）其他:急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)。

實驗室和其他檢查第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天尿常規(guī)

1.新鮮清潔尿2.尿液渾濁（膿尿、血尿）3.尿沉渣：白細(xì)胞≥5個/HP或≥8×106

/L

白細(xì)胞管型、膿細(xì)胞管型泌尿系感染

實驗室和其他檢查第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

實驗室檢查尿的細(xì)菌學(xué)檢查

1.中段尿培養(yǎng)≥105/mL（真性菌尿）尿細(xì)菌量104-105/mL（可疑污染）＜103/mL（正常）另：103-104/mL（球菌在尿中繁殖較慢）

注意事項：使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標(biāo)本。清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時）。尿標(biāo)本要保持清潔。中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實驗。（中段尿本取到1小時內(nèi)培養(yǎng)）2.膀胱穿刺查到細(xì)菌即為尿路感染

3.尿涂片鏡檢≥1個/油鏡即為尿路感染4.亞硝酸鹽實驗（細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽）第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天B超

目的：找誘因

X線靜脈腎盂造影（IVP）

急性尿路感染不宜作IVP。兩側(cè)腎臟大小不一，腎盂、腎盞變形，腎積水。實驗室和其他檢查第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天以真性細(xì)菌尿為準(zhǔn)繩真性細(xì)菌尿定義（排除假陽性的前提下）：

膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；

清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診泌尿系感染診斷第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天泌尿感染定位診斷

表現(xiàn)位置全身表現(xiàn)腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿白細(xì)胞管型尿蛋白滅菌膀胱沖洗實驗抗體包裹細(xì)菌腎功能檢查X線靜脈腎盂造影膀胱炎無/輕無無無/微量細(xì)菌無—少—多（—）無無腎盂腎炎突然畏寒、寒戰(zhàn)、高熱有有有細(xì)菌量無變化（+）有腎盂、腎盞變形腎積水。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天回到開頭的病例通過哪些檢查可以進一步證實你的推測？主要：尿常規(guī)尿的細(xì)菌學(xué)檢查通過病史+體檢+檢查+診斷醫(yī)生最后診斷：甲：為急性膀胱炎乙：為急性腎盂腎炎

下一步如何進行治療，兩者的治療是否相同？第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天治療要點第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且用殺菌藥尿感治療第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

單純泌尿系感染治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療

(l)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。

(2)對癥治療。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療

治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3．非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療

對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48-72小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周。對發(fā)熱超過38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程。

第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥物選擇：

①第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；②半合成廣譜青考霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；③第三代頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；④對社區(qū)高氟喹諾酮i時藥和ESBs陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類或碳青霹烯類藥物治療；⑤氨基糖苷類抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.無癥狀菌尿(ASB)的治療

推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的ASB進行治療。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5．復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療

①再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP（復(fù)方新諾明）半片或一片、TMP(甲氧芐胺嘧啶)50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法l～2年或更長。

②復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6．男性急性單純性泌尿道感染

通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險因素。第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天急性膀胱炎尿路刺激征婦女（非復(fù)雜尿感）男性、孕婦（復(fù)雜尿感）3天療法，1周后復(fù)查不宜3天療法無癥狀有癥狀菌尿—菌尿+WBC+菌尿+WBC—菌尿—

WBC+菌尿—急性膀胱炎腎盂腎炎癥狀腎盂腎炎1月后復(fù)查2周療法2周療法非感染性尿道綜合征感染性尿道綜合征第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎2周療法

首選喹諾酮，復(fù)方新諾明(SMZCO)較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎2周療法

慶大霉素、妥布霉素、3代頭孢、宜im或iv用藥重癥急性腎盂腎炎2周療法

聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻治愈標(biāo)準(zhǔn)：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）

第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天再發(fā)性尿路感染再發(fā)（復(fù)發(fā)+重新感染）3天療法，1周后復(fù)查

無癥狀、WBC—、菌尿—

有癥狀、WBC+、菌尿+重新感染腎盂腎炎復(fù)發(fā)發(fā)作>3次長療程低劑量抑菌療法6W療法第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天妊娠期尿路感染1、積極治療。2、選用毒性較小的藥物：阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素等急性膀胱炎1周療法急性腎盂腎炎2周療法反復(fù)尿路感染長療程低劑量抑菌療法第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天男性尿路感染

>50歲2周療法<50歲12～18周常再發(fā)長程低劑量抑菌療法無癥狀性細(xì)菌感染

需治療：妊娠婦女學(xué)齡前兒童第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天留置導(dǎo)尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時考慮改變引流方式無癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天回到開頭的病例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨上不適感一周?；颊咭遥?8歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天。

問題：甲和乙的主要護理問題有哪些？第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天患者乙的護理問題1.體溫過高：與急性腎盂腎炎有關(guān)。2.排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏預(yù)防尿路感染的知識。第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護理措施

1.飲食護理大量飲水,及時排尿；2.充足睡眠，良好休息；3.病情觀察：體溫、尿液，有無腰痛；4.物理降溫；5.藥物護理：服用復(fù)方磺胺甲噁唑片要多喝水