出院小結(jié)督導(dǎo)檢查反饋記錄

檢查時(shí)間 檢查科室檢查人員檢查內(nèi)容出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容記錄完整、出院小結(jié)與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致、出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知出院記錄中主要內(nèi)容、出院小結(jié)交代復(fù)查時(shí)間五格方面檢查結(jié)果及存在問(wèn)題.抽查48份病歷中，大部分出院小結(jié)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，僅有1例書(shū)寫(xiě)較差，不符合規(guī)范（規(guī)范率為97.9%），表現(xiàn)在出院小結(jié)主要內(nèi)容記錄不完整，遺漏主要診療經(jīng)過(guò)（詳見(jiàn)附某骨科醫(yī)師的出院記錄）。.其他問(wèn)題表現(xiàn)為3份病歷的出院小結(jié)中未注明具體復(fù)查時(shí)間，僅有“異常隨診、有特殊情況復(fù)查”等字樣，而無(wú)明確復(fù)查時(shí)間。3.1份病歷中復(fù)查時(shí)間記錄為“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明確，容易引起歧義。原因分析.對(duì)出院小結(jié)書(shū)寫(xiě)規(guī)范認(rèn)識(shí)不夠、責(zé)任心不足。.部分醫(yī)師綜合素質(zhì)有待提高，尤其是醫(yī)療專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的掌握不足。.科主任及上級(jí)醫(yī)師松于管理，不能起到很好的指導(dǎo)、監(jiān)督作用。整改措施.加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，提高我院醫(yī)師的綜合診療水平。.加強(qiáng)科主任及上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)、管理，對(duì)于不規(guī)范出院小結(jié)，督促其及時(shí)修改。.加強(qiáng)職能部門(mén)監(jiān)督、管理，對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真且屢教不改者，給于其一定經(jīng)濟(jì)處罰。效果評(píng)價(jià)檢查時(shí)間 檢查科室檢查人員檢查內(nèi)容出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容記錄完整、出院小結(jié)與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致、出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知出院記錄中主要內(nèi)容、出院小結(jié)交代復(fù)查時(shí)間五格方面檢查結(jié)果1、科室對(duì)出院小結(jié)書(shū)寫(xiě)規(guī)范相關(guān)培訓(xùn)做的較好。2、大部分醫(yī)務(wù)人員能將出院小結(jié)內(nèi)容詳細(xì)告知患者。3、定期參與考核，及時(shí)糾正評(píng)估缺陷，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。4、科室對(duì)整改措施落實(shí)情況做得較好，持續(xù)改進(jìn)后有成效。存在問(wèn)題1、出院小結(jié)中用藥部分未填寫(xiě)用藥劑量。2、科室自查內(nèi)容記錄不夠及時(shí)。3、自查內(nèi)容中整改措施落實(shí)不到實(shí)處。4、存在出院小結(jié)中內(nèi)容與病歷所述不符。整改措施1、在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)加強(qiáng)對(duì)出院小結(jié)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)修正，修正后再次培訓(xùn)，并詳細(xì)填寫(xiě)各項(xiàng)記錄。2、加強(qiáng)職能部門(mén)與各科室的溝通，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通解決。3、對(duì)出院小結(jié)相關(guān)內(nèi)容需上級(jí)醫(yī)師簽字審核后簽字。4、對(duì)極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員不按規(guī)范執(zhí)行的，單獨(dú)找其談話(huà)，詢(xún)問(wèn)原因，給予對(duì)應(yīng)處理措施。效果評(píng)價(jià)檢查時(shí)間 檢查科室檢查人員檢查內(nèi)容出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容記錄完整、出院小結(jié)與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致、出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知出院記錄中主要內(nèi)容、出院小結(jié)交代復(fù)查時(shí)間五格方面存在問(wèn)題1、醫(yī)師工作站電子病歷出院小結(jié)簡(jiǎn)單，內(nèi)容不完整2、出院病歷復(fù)核出院小結(jié)發(fā)現(xiàn)內(nèi)容不全，格式不規(guī)范。整改措施.要求出院小結(jié)直接錄入電腦中，錄入后立即打印、簽字，一份交病人，一份存檔。.加強(qiáng)培訓(xùn)，要求每一位員工知曉?？浦魅螀f(xié)調(diào)臨床工作流程、簡(jiǎn)化出院小結(jié)、診斷證明工作.質(zhì)量監(jiān)查小組定期對(duì)出院小結(jié)進(jìn)行檢查，并作出記錄，定期分析，持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià).出院小結(jié)質(zhì)量管理相關(guān)制度知曉率達(dá)100%。.出院小結(jié)要求達(dá)到甲級(jí)病歷水平。醫(yī)務(wù)科對(duì)出院病人出院小結(jié)情況檢查及改進(jìn)記錄表項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分缺陷改進(jìn)措施總結(jié)評(píng)價(jià)建立規(guī)范20科室有患者出院小結(jié)書(shū)寫(xiě)記錄規(guī)范查文件、現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談10有相關(guān)的培訓(xùn)5所有醫(yī)生知曉出院小結(jié)書(shū)寫(xiě)記錄規(guī)范5執(zhí)行情況60患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整查病歷、文件現(xiàn)場(chǎng)檢查10患者出院小結(jié)與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致10出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名10相關(guān)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)向患者告知出院記錄中的主要內(nèi)容10出院小結(jié)留有相應(yīng)咨詢(xún)電話(huà)10出院小結(jié)交代復(fù)查時(shí)間10