特發(fā)性肺纖維化

關(guān)于特發(fā)性肺纖維化內(nèi)容概述特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）病因和發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)后評價(jià)第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天概述IPF一種局限于肺部的慢性、進(jìn)行性、纖維化性間質(zhì)

性肺炎，組織學(xué)和胸部HRCT特征性表現(xiàn)為

UIP，病因尚不明確，好發(fā)于老年人

—進(jìn)展性、致命性疾病，其生存率較低美國，患病率：14~42.7/10萬人口年發(fā)病率6.8~16.3/10萬人口我國，不詳?shù)R床發(fā)現(xiàn)IPF病例呈明顯增多趨勢第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天概述IPF的特征性病理類型是UIP—病變呈斑片狀分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡或小葉

—鏡下表現(xiàn)為灶性間質(zhì)性炎癥、纖維化、蜂窩狀改變病因不明、發(fā)病機(jī)制不詳確定診斷受限、缺乏有效藥物平均生存期2~5年

第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天一、病因方面的研究進(jìn)展病因尚不十分清楚危險(xiǎn)因素：吸煙—吸煙指數(shù)＞２０年包環(huán)境暴露—金屬粉塵、木塵病毒感染—EB病毒胃食管反流（GER）—微小吸入遺傳易感性—家族性IPF第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展IPF發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚一種慢性或反復(fù)肺實(shí)質(zhì)炎癥的結(jié)果抗炎治療新近觀點(diǎn)認(rèn)為由于尚未明確的刺激導(dǎo)致肺泡上皮反復(fù)發(fā)生微小損傷后的異常修復(fù)

—微小損傷的肺泡上皮多種生長因子、趨化因子誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增生趨化循環(huán)纖維細(xì)胞到肺臟損傷部位刺激上皮基質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）導(dǎo)致瘢痕、蜂窩囊形成促進(jìn)成纖維細(xì)胞和為肌成纖維細(xì)胞灶的形成肌成纖維細(xì)胞增生分泌過量細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）

—許多新的靶點(diǎn)治療藥物不斷進(jìn)入臨床試驗(yàn)｛｝第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、診斷方面的進(jìn)展HRCT可以顯示UIP的特征性改變診斷IPF的準(zhǔn)確性>90%（可以代替肺活檢）

—病變呈網(wǎng)格狀改變、蜂窩狀改變伴或不伴牽拉性支氣管擴(kuò)張

—病變以胸膜下、基底部為主HRCT呈不典型改變、診斷不清楚、無手術(shù)禁忌癥

—考慮外科肺活檢第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、診斷方面的進(jìn)展第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、診斷方面的進(jìn)展BALF/TBLB

—BALF表現(xiàn)為N、E增加

—TBLB取材太小不能做出病理診斷對于IPF無診斷意義血LDH、ESR、抗核抗體、RF可以輕度增高但無特異性結(jié)締組織疾病相關(guān)自身抗體檢查有助于鑒別

第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、診斷方面的進(jìn)展IPF診斷遵循標(biāo)準(zhǔn)

—排除其他已知原因ILD（職業(yè)環(huán)境、藥物、結(jié)締組織病）

—HRCT表現(xiàn)為UIP型

—外科肺活檢表現(xiàn)為UIP型第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、診斷方面的進(jìn)展IPF急性加重（acuteexacerbationofIPF）

—患者出現(xiàn)無已知原因可以解釋的病情加重或急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、過去或現(xiàn)在診斷IPF2、一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重3、氣體交換功能嚴(yán)重受損（低氧血癥加重）

4、出現(xiàn)新的肺部浸潤影

5、排除了肺部感染、肺栓塞、氣胸、心衰第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、治療方面進(jìn)展藥物治療1、糖皮質(zhì)激素治療IPF的主要藥物

1999年，234例開胸肺活檢診斷IPF回顧性評價(jià)顯示：

—未經(jīng)治療和糖皮質(zhì)激素治療者生存率相似2003年，Cochrane數(shù)據(jù)庫分析15篇單用糖皮質(zhì)激素治療IPF的文章

—沒有臨床證據(jù)證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素治療IPF有效

第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、治療方面進(jìn)展2、免疫抑制劑硫唑嘌呤、常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療IPF一組27例（潑尼松+硫唑嘌呤、潑尼松+安慰劑）主要終點(diǎn)1年時(shí)，生存率及肺功能均無顯著性差異

一組43例（環(huán)磷酰胺+低劑量潑尼松龍、高劑量潑尼松龍）3年后，兩組患者生存狀況無顯著性差異第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、治療方面進(jìn)展3、抗纖維化藥物秋水仙堿、D-青霉胺一組26例（秋水仙堿、潑尼松），12月治療失敗率、肺功能、生存率均無顯著差異一組56例（潑尼松、秋水仙堿+潑尼松、潑尼松+D-青霉胺、D-青霉胺），隨訪5年肺功能、生存率均無顯著差異第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、治療方面進(jìn)展4、抗氧化劑N-乙酰半光氨酸（NAC）18例IPF患者，NAC600mg×3/d，12周

—肺功能指數(shù)改善顯著一組155例（77例NAC+潑尼松+硫唑嘌呤、78例潑尼松+硫唑嘌呤+安慰劑）

—主要終點(diǎn)FVC無顯著變化

—3藥聯(lián)合組增加死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、治療方面進(jìn)展5、吡啶酮類化合物吡非尼酮（pirfenitone）

—具有抗炎、抗氧化、抗纖維化作用一項(xiàng)107例（2:1分為吡非尼酮1800mg/d、安慰劑組）一項(xiàng)344例（1:1分為吡非尼酮2403mg/d、安慰劑組）2組結(jié)果，吡非尼酮可減少FVC下降、延長PFS時(shí)間

在一定程度上減慢肺功能惡化或降低急性加重頻率

第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、治療方面進(jìn)展6、其他干擾素-γ1b抗凝劑（華法林）他汀類（辛伐他汀）內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦，bosentan）磷酸二酯酶-5抑制劑（西地那非）等

—臨床實(shí)驗(yàn)并未見到令人振奮的結(jié)果第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、治療方面進(jìn)展2011年ATS/ERS/JRSALAT聯(lián)合制定的IPF治療指南循證醫(yī)學(xué)的資料尚無證實(shí)有特效治療IPF的藥物強(qiáng)不推薦

—單用糖皮質(zhì)激素

—糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑、

—糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑+N-乙酰半胱氨酸

—干擾素-γ1b

—華法林治療第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、治療方面進(jìn)展弱不推薦（多數(shù)患者不應(yīng)當(dāng)使用，少數(shù)患者可能是合理選擇）NAC+硫唑嘌呤+糖皮質(zhì)激素單用NAC—不良反應(yīng)小、期待PANTHER-IPF的最終結(jié)果吡非尼酮—目前唯一被部分國家批準(zhǔn)用于IPF治療藥物（2008年日本、2011年歐盟、2011.9我國SFDA）

第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、治療方面進(jìn)展對于IPF急性加重目前多采用較大劑量糖皮質(zhì)激素治療—尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)非藥物治療

—進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練

—靜息狀態(tài)下，PaO2<55mmHg應(yīng)給予長程氧療一般不推薦使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療IPF所致的呼吸衰竭第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、治療方面進(jìn)展肺移植

—治療IPF最有效方法，合適的患者應(yīng)積極推薦并發(fā)癥治療

—存在GER

—存在肺動(dòng)脈高壓對癥治療

—減輕患者咳嗽、呼吸困難、焦慮，提高生活質(zhì)量加強(qiáng)患者教育與自我管理

—吸煙者戒煙

—預(yù)防肺部感染第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天四、自然病程與預(yù)后中位生存期2~3年，個(gè)體差異較大

—大多數(shù)患者表現(xiàn)為緩慢、逐步、可預(yù)見的肺功能下降

—少數(shù)在病程中反復(fù)出現(xiàn)急性加重

—極少數(shù)患者呈快速進(jìn)展影響患者預(yù)后的因素

—呼吸困難、肺功能下降HRCT纖維化和蜂窩樣改變的程度6MWT等參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化

第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天四、自然病程與預(yù)后基線狀態(tài)下—DLco<40%預(yù)計(jì)值—6MWT時(shí)SpO2<88%—6~12月內(nèi)FCV絕對值降低10%以上都是預(yù)測IPF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的可靠指