腎上腺皮質(zhì)類(lèi)激素

關(guān)于腎上腺皮質(zhì)類(lèi)激素教學(xué)目標(biāo)1、掌握腎上腺皮質(zhì)激素的分類(lèi)和主要生理作用2、掌握糖皮質(zhì)激素的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。第2頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、概述第3頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天位于腎臟的上方，左右各一。腎上腺分為兩部分：外周部分為皮質(zhì)，占大部分；中心部分為髓質(zhì)，占小部分。腎上腺第4頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素：簡(jiǎn)稱(chēng)皮質(zhì)激素，是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱(chēng)。按生理作用分為三類(lèi)：主要有鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素和性激素。通常所說(shuō)的腎上腺皮質(zhì)激素不包括性激素。腎上腺皮質(zhì)激素第5頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天髄質(zhì)球狀帯束狀帯網(wǎng)狀帯

束狀帯

糖皮質(zhì)激素

網(wǎng)狀帶性激素皮質(zhì)球狀帶鹽皮質(zhì)激素

第6頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、鹽皮質(zhì)激素（如醛固酮、去氧皮質(zhì)酮）：由球狀帶分泌，主要影響水鹽代謝，保鈉排鉀。受腎素-血管緊張素調(diào)節(jié)。。臨床少用，主要用于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（艾迪生?。?。2、糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松和可的松）：由束狀帶分泌，受ACTH調(diào)節(jié)。主要影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，藥理劑量時(shí)作用廣泛。3、性激素（如去氫異雄酮和雌二醇）：由網(wǎng)狀帶分泌。第7頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天化學(xué)結(jié)構(gòu)第8頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）C3的酮基，C4-5的雙鍵及C17的-β醇羥基是保持生理功能所必須的基團(tuán)；（2）糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH；（3）鹽皮質(zhì)激素的C17上無(wú)-OH，C11上無(wú)=O或有O與C18相聯(lián)；（4）C1-2有雙鍵或C6引入-CH3則抗炎作用增強(qiáng),水鹽代謝降低。如潑尼松龍；（5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)，水鹽代謝更弱。如地塞米松、曲安西龍。（6）C6,C9同時(shí)引入-F，抗炎作用和水鹽代謝作用都明顯。如氟輕松。構(gòu)效關(guān)系第9頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、糖皮質(zhì)激素（一）常用藥物口服、注射：可的松、氫化可的松、強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、曲安西龍、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松、氟輕松第10頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

←←下丘腦→垂體→

腎上腺軸（CRH）（ACTH）（皮質(zhì)醇，可的松）1、糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH負(fù)反饋調(diào)節(jié)。2、正常人糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性：凌晨開(kāi)始上升，上午8-10時(shí)氫化可的松血濃度到高峰，然后逐漸下降。午夜12時(shí)最低。3、應(yīng)激狀態(tài)分泌量可高于正常10倍。（二）分泌調(diào)節(jié)第11頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)第12頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸收口服，肌注，皮下注射均可，吸收快而完全?？山?jīng)皮膚吸收。分布?xì)浠傻乃杉s90%與血漿蛋白結(jié)合,主要與皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白（皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，運(yùn)皮素）結(jié)合，少量與白蛋白結(jié)合。肝中分布最多。代謝肝臟，合成品代謝少排泄與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合后由尿排出（三）體內(nèi)過(guò)程第13頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天生理效應(yīng)：生理劑量下主要影響正常物質(zhì)代謝過(guò)程，維持其自身穩(wěn)定。1、糖代謝：糖異生↑，糖原合成↑，攝取利用↓→血糖↑2、蛋白質(zhì)代謝：皮膚、肌肉等蛋白質(zhì)合成↓，分解↑3、脂肪代謝：分解↑，合成↓。4、水和電解質(zhì)代謝：保鈉保水，排鉀磷鈣（四）生理效應(yīng)第14頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.抗炎作用2.抗免疫3.抗內(nèi)毒素4.抗休克5.血液系統(tǒng)6.消化系統(tǒng)7.影響代謝8.中樞作用（五）藥理作用（主要為四大抗）第15頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎作用，增加機(jī)體對(duì)炎癥的耐受性，降低炎癥的血管反應(yīng)與細(xì)胞反應(yīng)。特點(diǎn)：強(qiáng)大、非特異性；無(wú)抗菌、抗病毒作用，各種炎癥，各個(gè)階段均有效1.抗炎第16頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種炎癥：抑制感染性炎癥和非感染性炎癥（如物理性、化學(xué)性、機(jī)械性、過(guò)敏性）各階段：炎癥早期（急性階段）：降低毛細(xì)血管通透性，減輕充血、滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn)，改善紅、腫、熱、痛癥狀；炎癥后期：抑制成纖維細(xì)胞增生和肉芽組織形成，減輕組織粘連和瘢痕形成弊端：使病灶擴(kuò)散，傷口愈合延緩。第17頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.抑制磷脂酶A2：抑制PLA2,減少炎癥介質(zhì)的生成與釋放；2.穩(wěn)定溶酶體膜：減少水解酶的釋放，減輕細(xì)胞和組織的損傷性反應(yīng);3.收縮血管，降低毛細(xì)血管的通透性；4.抑制吞噬細(xì)胞功能；5.抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向炎癥區(qū)域的聚集；6.抑制某些細(xì)胞因子（如白介素、腫瘤壞死因子等）黏附分子及NO生成；7.誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡；8.抑制炎癥后期肉芽組織的增生:抑制成纖維細(xì)胞DNA的合成，抑制膠原蛋白及人結(jié)締組織粘多糖的合成?？寡讬C(jī)制第18頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.抗免疫抗免疫機(jī)制：①抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；

②破壞和解體淋巴細(xì)胞；

③小劑量抑制細(xì)胞免疫；④大劑量抑制體液免疫。主要抑制漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，干擾補(bǔ)體參與免疫反應(yīng)過(guò)程?？惯^(guò)敏機(jī)制：免疫反應(yīng)可引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GCS可減少過(guò)敏物的釋放。第19頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，緩解毒血癥。

①不能中和、破壞內(nèi)毒素；②對(duì)外毒素?zé)o對(duì)抗作用，須合用抗毒血清；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少致炎物質(zhì)產(chǎn)生以及內(nèi)源性致熱源釋放，具有退熱作用并改善中毒癥狀。④合用足量而有效的抗菌素；

3.抗內(nèi)毒素第20頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)制：①是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結(jié)果。②降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)（AD、NA、加壓素、血管緊張素）的敏感性。解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。4.抗休克第21頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天增強(qiáng)骨髓造血功能，RBC、Hb、嗜中性粒細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原↑；嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞↓5.影響血液與造血系統(tǒng)第22頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃酸和胃蛋白酶分泌↑，減少胃黏液分泌↓6.消化系統(tǒng)第23頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、糖代謝：糖異生↑，糖原合成↑，攝取利用↓→血糖↑2、蛋白質(zhì)代謝：合成↓，分解↑3、脂肪代謝：分解↑，合成↓。4．水和電解質(zhì)代謝：保鈉保水，排鉀磷鈣7.影響代謝第24頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、糖代謝：糖異生↑，糖原合成↑，攝取利用↓→血糖↑過(guò)量時(shí)：引起血糖明顯升高，加重或誘發(fā)糖尿病2、蛋白質(zhì)代謝：合成↓，分解↑過(guò)量時(shí)：皮膚變薄，肌肉萎縮，生長(zhǎng)減慢，傷口愈合不良7.影響代謝第25頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、脂肪代謝：分解↑，合成↓。過(guò)量時(shí)：可使四肢皮下脂肪減少，脂肪重新分布，向心性肥胖。

機(jī)制：

激活脂酶：CA和其他激素通過(guò)cAMP-依賴(lài)性激酶激活脂酶，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，促進(jìn)脂肪分解；本激素能促進(jìn)激酶的合成，具有“允許作用”；大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)升高血漿Ch，激活四肢皮下脂酶，使脂肪重新分布，產(chǎn)生向心性肥胖。第26頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．水和電解質(zhì)代謝：保鈉保水，排鉀磷鈣與噻嗪類(lèi)合用易引起低鉀血癥。促進(jìn)腎臟排鈣、抑制小腸吸收鈣，長(zhǎng)期大量使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。第27頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天欣快、激動(dòng)、失眠，偶致精神失常，大劑量誘發(fā)驚厥和癲癇發(fā)作8.中樞興奮第28頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.替代療法2.嚴(yán)重急性感染3.自身免疫性疾病和過(guò)敏性疾病4.休克5.血液病（六）臨床應(yīng)用第29頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪生病)、腎上腺次全切除術(shù)后等。1.腎上腺皮質(zhì)功能不全（替代療法）第30頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）嚴(yán)重急性感染用于嚴(yán)重感染并伴有明顯毒血癥或休克者，如中毒性菌痢，爆發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎等。利用其抗炎和抗過(guò)敏、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激的耐受力等作用，迅速緩解癥狀，防止腦、心等重要器官的損害，有助于病人渡過(guò)危險(xiǎn)期。注意：①細(xì)菌：必須與足量、有效的抗菌素合用②病毒、肺結(jié)核：一般不用；急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制再停用抗生素。2.感染第31頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)用于特殊部位的炎癥，抑制疤痕形成,防止后遺癥如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。眼科：虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎早期:防止或減輕炎癥損害；炎癥后期:抑制粘連、阻塞，改善疤痕過(guò)度形成造成的功能障礙。第32頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)皮膚病：接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、肛門(mén)騷癢等。局部用藥。第33頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.自身免疫性疾病和過(guò)敏性疾?。?）自身免疫性疾?。壕徑獍Y狀，常綜合治療。（2）過(guò)敏性疾?。浩渌惯^(guò)敏藥無(wú)效時(shí)應(yīng)用，如支哮、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性休克（3）異體皮膚或臟器移植后的排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。主要應(yīng)用其免疫抑制作用來(lái)緩解癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)。

第34頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.休克適用于各種休克，有助于病人渡過(guò)危險(xiǎn)期。但必須同時(shí)采用綜合性治療措施。（1）感染性休克（首選）：有效足量的抗生素治療下，及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。（2）過(guò)敏性休克（次選）：起效慢，應(yīng)首選腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。（3）心源性休克要結(jié)合病因，低血容量休克補(bǔ)液。第35頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.血液病再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥，急性淋巴細(xì)胞性白血病。能改善癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)。第36頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天（七）不良反應(yīng)

持續(xù)超生理劑量應(yīng)用引起：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)誘發(fā)或加重感染、消化性潰瘍誘發(fā)或加重糖尿病，高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病，肌肉瘦削、皮膚變薄、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，高血壓、低血鉀、骨質(zhì)疏松。誘發(fā)或加重精神異常停藥反應(yīng)：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全反跳現(xiàn)象與停藥癥狀第37頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

持續(xù)超生理劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)第38頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)量GCS引起物質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為：高血糖，高血脂、滿(mǎn)月臉、水牛背、向心性肥胖，皮膚變薄，高血壓，痤瘡、多毛、浮腫，低血鉀。一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退，必要時(shí)對(duì)癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。類(lèi)腎上腺素皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（醫(yī)源性）（庫(kù)欣綜合癥）第39頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天第41頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌，且降低免疫功能，容易誘發(fā)感染或?qū)е略胁≡睿ńY(jié)核、化膿性病灶）擴(kuò)散惡化，必要時(shí)應(yīng)合用抗生素。白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者（抵抗力減弱）更易引起或誘發(fā)感染。2.誘發(fā)或加重感染第42頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天可誘發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類(lèi)合用更易發(fā)生。3.誘發(fā)或加重消化性潰瘍第43頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.誘發(fā)或加重糖尿病5.誘發(fā)或加重高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病6.誘發(fā)或加重肌肉瘦削、皮膚變薄、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩7.誘發(fā)或加重高血壓、低血鉀、骨質(zhì)疏松（兒童、絕經(jīng)期婦女、老人多見(jiàn)，嚴(yán)重者引起自發(fā)性骨折，補(bǔ)充維生素D和鈣鹽）第44頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天可誘發(fā)精神或癲癇，兒童大劑量可致驚厥。8.誘發(fā)和加重精神異常第45頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

停藥反應(yīng)第46頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因：長(zhǎng)期用藥，通過(guò)負(fù)反饋抑制垂體分泌A(yíng)CTH引起。突然停藥或減量過(guò)快或停藥半年內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、出血）可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為：惡心嘔吐、肌無(wú)力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克。措施：①長(zhǎng)期用藥需逐漸減量停藥；②停藥前加用ACTH或采取隔日給藥；③遇應(yīng)激情況及時(shí)給以足量糖皮質(zhì)激素。1.腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全第47頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念：指病人癥狀基本控制后，突然停藥或減量過(guò)快，使原有癥狀復(fù)發(fā)或加重。2.反跳現(xiàn)象第48頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天停藥時(shí)，出現(xiàn)一些新的癥狀：疲乏、發(fā)熱、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等，稱(chēng)停藥癥狀或戒斷綜合癥。加大劑量重新使用，癥狀控制后逐漸減量→停藥。3.停藥癥狀第49頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天（八）用法和療程宜因人因病而定，劑量隨時(shí)調(diào)整1.小劑量替代療法：用于垂體前葉功能減退、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全，給予生理劑量2.大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克，一日量可達(dá)1g以上，療程不超過(guò)3天。第50頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天（八）用法和療程3.一般劑量長(zhǎng)期療法：用于一些慢性疾病，如風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、腎病綜合癥、頑固性支哮、各種惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病等。（1）每日晨給藥法每日早晨7-8時(shí)1次給予（2）隔晨給藥法每隔一日早晨7-8時(shí)1次給予

理論依據(jù)：皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，即早上8-10時(shí)為分泌高峰，午夜1-4時(shí)最低。清晨1次給藥對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸及腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。

4.中程療法療程較短，小于2-3月，適于病程長(zhǎng)且患有其他病者。第51頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天（九）禁忌癥

抗生素不能控制的病毒、真菌等感染，活動(dòng)性結(jié)核病，、胃或十二指腸潰瘍，嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化，糖尿病，角膜潰瘍，骨質(zhì)疏松，孕婦、創(chuàng)傷或手術(shù)修復(fù)期，骨折，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重精神病和癲癇，心或腎功能不全。當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥同時(shí)存在時(shí)，全面分析，權(quán)衡利弊、慎重決定。一般病情危急的適應(yīng)癥，雖有禁忌癥存在，仍不得不用，待危急情況過(guò)去后