有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療

關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療有機(jī)磷農(nóng)藥的歷史1932德首次工人中毒1937-41德制成農(nóng)藥、戰(zhàn)劑1939德CHEⅡ前德人體試驗(yàn)Ⅱ中英開始研究Ⅱ后美敵敵畏內(nèi)吸磷第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥的現(xiàn)狀

我國每年有數(shù)萬的有機(jī)磷中毒者，約占農(nóng)藥中毒總?cè)藬?shù)的80%，占所有中毒的50%。第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥的毒理作用

有機(jī)磷農(nóng)藥可以通過呼吸道、消化道及完好的皮膚侵入體內(nèi)，迅速與膽堿酯酶結(jié)合，形成穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，從而抑制膽堿酯酶的活性。膽堿酯酶被抑制以后，大量的乙酰膽堿蓄積，引起以乙酰膽堿為傳導(dǎo)介質(zhì)的包括交感和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維、部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運(yùn)動神經(jīng)過度興奮的癥狀。第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀：主要是副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、大便失禁；瞳孔縮小、視力模糊；呼吸道分泌物增加，咳嗽、咳痰、呼吸困難、嚴(yán)重時(shí)肺水腫。由于支配汗腺的交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)多汗。第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)

煙堿樣癥狀：運(yùn)動神經(jīng)過度興奮，引起肌肉震顫、肌肉痙攣、肌力減退、肌肉麻痹。心率和血壓的變化取決于副交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)相對興奮的程度。第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：先興奮，后抑制。（初期表現(xiàn)為過度興奮性癥狀，頭痛頭暈、失眠、煩躁不安，后期表現(xiàn)為抑制性癥狀，嗜睡、乏力、精神恍惚、驚厥、昏迷。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，瞳孔不等大等。）腦內(nèi)乙酰膽堿積聚中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸間沖動傳導(dǎo)加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的實(shí)驗(yàn)室檢查1全血膽堿酯酶活性測定：是診斷有機(jī)磷中毒，判定其中毒程度的重要指標(biāo)。2尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測定：中毒接觸的標(biāo)志。3血、胃內(nèi)容物和排泄物中有機(jī)磷的測定。明確診斷，推測預(yù)后。第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度的分級輕度：非特異性癥狀和輕度毒蕈堿樣癥狀，膽堿酯酶活性降至70-50%。中度：典型毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀，膽堿酯酶活性降至50-30%。重度：除上述臨床表現(xiàn)外，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀受累和呼吸循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，膽堿酯酶活性降至30%以下。第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度的救治原則1盡量徹底清除毒物。2立即給予足量的抗毒藥物。3維持呼吸循環(huán)功能。4對癥綜合治療措施。第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度的救治洗胃：口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，不論時(shí)間長短、病情輕重、有無并發(fā)癥均應(yīng)洗胃，而且越早、越徹底預(yù)后越好。6小時(shí)以內(nèi)洗胃最有效。配合持續(xù)引流?？蛇x擇溫水，2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1:5000高錳酸鉀溶液。如農(nóng)藥種類不明，最好用0.9%鹽水或清水。每次量適中，防入腸道。不要按摩胃部。第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度的救治導(dǎo)瀉及利尿：鹽類瀉劑如50%硫酸鎂清除毒物：脫去污染的衣服，用清水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度的救治血胃OP相關(guān)性研究一、血OP為0，胃—多次檢測到OP；二、結(jié)論：粘膜脫落，皺壁殘存；三、1次洗胃后，胃中可多次檢測到OP,

最長180小時(shí)第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度的救治合理使用抗毒劑一抗毒劑的分類：1生理拮抗劑：

抗膽堿能藥（1）阿托品：主要作用于外周M受體，對中樞作用小。（2）東莨菪堿：對中樞M、N受體作用大，對外周M受體作用小。

（3）長托寧（鹽酸戊乙奎醚）：對m受體亞型受體選擇性強(qiáng)，主要選擇作用于m膽堿受體亞型m1、m3，而對m2無明顯作用。不易出現(xiàn)心跳過快第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天長效托寧與阿托品的比較藥物

對M受體亞型的作用

中樞作用

M1M2M3MN

阿托品＋＋＋＋－長效托寧＋＋－＋＋＋＋＋＋（注：M1－中樞；M2－心臟；M3－腺體、平滑?。┑?5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天長效托寧（鹽酸戊乙奎醚）

1）療效與阿托品基本相當(dāng)，中樞抗膽堿能作用明顯強(qiáng)于阿托品。2）生物半衰期長（6－8h），使用簡便，重復(fù)給藥次數(shù)少。3）不作用于M2受體，無心率增快的副作用。4）給藥方法首次劑量――輕度中毒1－2mg，中度中毒2－4mg，重度中毒4－6mg肌注。重復(fù)用藥劑量――中度中毒1－2mg，重度中毒2mg。一般使用總劑量――輕度中毒2.5mg，中度中毒6mg，重度中毒12mg。5）阿托品化標(biāo)準(zhǔn)：口干、皮膚干燥、面色潮紅，肺部羅音消失。6）肌注達(dá)到血藥峰值時(shí)間需0.56小時(shí)，早期應(yīng)聯(lián)合使用阿托品，以盡快達(dá)到阿托品化。第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天酶重活化劑（1）氯磷定，重活化作用強(qiáng)，毒性小，水溶性大，既可靜脈注射，亦可肌肉注射，是首選的重活化劑。（2）解磷定：重活化作用弱，毒性小，水溶性小，只可靜脈注射，是我國次選的重活化劑。（3）甲磺磷定：水溶性小，只可靜脈注射，我國市場無藥，只在英國使用。第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天酶重活化劑

（4）雙復(fù)磷：重活化作用強(qiáng)，毒性大，水溶性大，既可靜脈注射，亦可肌肉注射，我國市場無供應(yīng)，見于歐洲各國。（5）雙解磷：重活化作用最強(qiáng)，毒性大，水溶性大，可供肌肉注射，肝臟毒性大，我國亦取締，用于美國和北約組織成員國。（6）HI6：重活化作用強(qiáng)，毒性小，水溶性大，對于有機(jī)磷神經(jīng)毒性效果較好，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床，我國市場無供應(yīng)。第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天復(fù)能劑作用原理肟+磷?；?/p>

(磷?；獳ChE)肟＋磷?；獳ChE

第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二合理使用抗毒劑1早期用藥：（1）有機(jī)磷毒性大，中毒癥狀發(fā)展快，迅速引起外周性和中樞性呼吸衰竭。（2）中毒酶有發(fā)生“老化”的過程，不盡早使用活化劑則中毒酶“老化”就難于重活化，增加救治難度。第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二合理使用抗毒劑2聯(lián)合用藥：（1）抗膽堿能藥物與中毒酶重活化劑的伍用?？鼓憠A能藥物可拮抗中樞M、N作用和外周M樣中毒癥狀，但對抑制的乙酰膽堿無重活化作用；中毒酶重活化劑能恢復(fù)抑制乙酰膽堿的活性，且能拮抗外周N樣中毒癥狀，但不能拮抗中樞M、N作用和外周M樣中毒癥狀。兩者聯(lián)合用藥才可以達(dá)到最好的治療目的。第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二合理使用抗毒劑（2）外周性抗膽堿能藥物與中樞性抗膽堿能藥物的伍用。外周性抗膽堿能藥物（阿托品）能拮抗外周M樣中毒癥狀，但拮抗中樞M、N作用弱，中樞性抗膽堿能藥物（苯那辛）有較強(qiáng)拮抗中樞M、N作用，而拮抗外周M樣中毒癥狀的作用較弱，因此聯(lián)合用藥才能產(chǎn)生更好的抗膽堿能作用。第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二合理使用抗毒劑3足量用藥：首次足量給予抗毒藥療效高、恢復(fù)快，可減少重復(fù)用藥次數(shù)和用藥總量。（1）阿托品的使用：

重要性：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的早期死亡原因是M樣中毒癥狀支氣管痙攣和支氣管分泌物過多導(dǎo)致的呼吸道阻塞，輕者呼吸困難，重者窒息死亡。因此應(yīng)迅速的給予足量的阿托品。第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二合理使用抗毒劑阿托品足量的指標(biāo)：M樣癥狀消失（支氣管痙攣和支氣管分泌停止），并出現(xiàn)阿托品化的指征（口干、皮膚干燥、心率增快到90-100次/分）注：不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志改變作為達(dá)到“阿托品化”的指標(biāo)。阿托品過量的表現(xiàn)：A神經(jīng)癥狀：興奮、譫妄、亂喊亂叫，雙手抓空，重者昏迷。

B瞳孔極度散大，皮膚潮紅。C阿托品實(shí)驗(yàn)癥狀加重。D腹脹、腸音消失、尿滁留等。第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天阿托品中毒①心率超過140次/分。②體溫＞39℃。③瞳孔極度散大，甚至達(dá)邊緣。4入院時(shí)病人神志尚清醒或昏迷，應(yīng)用阿托品后，曾出現(xiàn)譫妄、躁動、皮膚潮紅等阿托品化現(xiàn)象，但逐漸轉(zhuǎn)入昏睡直至昏迷。。⑤中毒癥狀一度緩解，又復(fù)出現(xiàn)。⑥肺部羅音曾緩解或消失，以后又出現(xiàn)，或在阿托品沒有減量時(shí)羅音反而加重。當(dāng)出現(xiàn)上述2項(xiàng)癥狀時(shí)，高度懷疑阿托品中毒，達(dá)3項(xiàng)或以上時(shí)就能診斷。

第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天阿托品使用的注意事項(xiàng)

A經(jīng)呼吸道吸入中毒者，一般不要重復(fù)使用阿托品。

B阿托品足量使用不等于過量使用。

C正常人阿托品致死量為80-120mg.D結(jié)合足量的膽堿酯酶重活化劑，伍用中樞抗膽堿藥。

E中毒后期，應(yīng)酌情給予小劑量阿托品。

F應(yīng)逐漸減量，切忌突然停藥。第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天阿托品的用量輕度中毒：首劑給予2-4毫克，以后每1-2小時(shí)1-2毫克，阿托品化后4-6小時(shí)1毫克皮下或口服。中度中毒：首劑4-10毫克，以后每15-30分鐘1-2毫克靜注，阿托品化后每4-6小時(shí)1-2毫克皮下或口服。重度中毒：首劑10-20毫克，以后每10-20分鐘1-2毫克靜注，阿托品化后每4-6小時(shí)1-2毫克皮下或口服。第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天氯磷定的使用

A氯磷定有效血藥濃度4mg/L，最高作用濃度為17mg/L，首次給藥500mg，血藥濃度可達(dá)到4mg/L，1500-2000mg可達(dá)到15mg/L.B不能通過血腦屏障，對中樞復(fù)能作用不明顯。

C血中半衰期只有1-2小時(shí)，排泄快，應(yīng)重復(fù)給藥，以維持足夠血藥濃度。

D足量指標(biāo)：外周N樣指標(biāo)消失，血液CHE活性恢復(fù)至正常50-60%以上。第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天氯磷定的用法輕度中毒：首劑給予500-750毫克肌注，2-4小時(shí)重復(fù)一次。中度中毒：首劑給予750-1500毫克肌注，2-4小時(shí)重復(fù)一次。重度中毒：首劑給予1500-2500毫克肌注，30分鐘無效，重復(fù)給予，以后每2-4小時(shí)給予500毫克肌注。第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天氯磷定的用法有嚴(yán)重外周呼吸肌麻痹型呼吸衰竭發(fā)生，在氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣的前提下，使用氯磷定治療方案為：氯磷定1.0g，1次/1h×3次，氯磷定1.0g，im,1次/3-4h，每天總量控制在8-10g，最大不超過12g。至脫離呼吸機(jī)后逐漸減量到ChE活力恢復(fù)約60%左右時(shí)停用。第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天4重復(fù)用藥有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)半衰期較長，經(jīng)24-48小時(shí)至數(shù)天才能完全代謝排出體外，而抗毒劑生物半衰期短，作用時(shí)間較短，故必須重復(fù)給藥，鞏固療效，直至有機(jī)磷完全排除為止。第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血液灌流與血液透析治療血液灌流（Hp）是將患者血液引入含有吸附劑（活性炭或樹脂）的灌流器內(nèi)，借助體外循環(huán)與其具有豐富表面積的吸附材料接觸，將溶解在血液中的毒物清除。對于水溶性、脂溶性和與蛋白結(jié)合的物質(zhì)均有較好的清除作用，清除毒物譜較廣。血液透析(HD)主要是利用彌散和對流的原理來清除毒物或代謝廢物，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，它能迅速清除分子量小、水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，尤其對伴有腎功能損害，電解質(zhì)紊亂及肺水腫的患者，能迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血液灌流與血液透析治療將Hp和HD聯(lián)合應(yīng)用，可以互相取長補(bǔ)短，通過吸附和透析的作用，既能較好的清除血中各種毒物或藥物，又可以維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器，減少多器官功能衰竭的發(fā)生，降低病死率Hp+HD治療時(shí)間最好以中毒4h內(nèi)為宜，每次治療2～3h，超過3h已被吸附的毒物開始解離。病性嚴(yán)重者可于12～24h后重復(fù)治療，以防止病情反復(fù)Hp+HD治療的同時(shí)亦可吸附解毒藥物，故在治療時(shí)解毒藥物量需要增加，治療后由于毒物的清除，解毒藥物需要減量，以防解毒藥物中毒。第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天HP常見并發(fā)癥血液灌流中常見的并發(fā)癥有低血壓、過敏反應(yīng)、凝血和出血。1低血壓：收縮壓維持在90mmHg以上。2出血：用適量魚精蛋白中和肝素。3凝血：維持室溫在22℃～24℃，并可酌情加大肝素用量。4過敏反應(yīng)

：每次血液灌流前加用地塞米松5～10mg靜脈推注。

第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血液灌流和血液透析只能清除毒物本身，不能糾正毒物已經(jīng)引起的病理生理改變，故在血液灌流的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行積極的內(nèi)科綜合治療。病情嚴(yán)重者可于12～24h后重復(fù)治療，以防止病情反復(fù)

第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血液灌流與血液透析血液灌流血液透析

第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血漿置換

放出中毒者含有毒物的血液，輸入健康供血者的血液作置換以排出已吸收的毒物。放200～400ml血液后，輸400～600ml新鮮血，分次進(jìn)行。

第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血漿置換

放出中毒者含有毒物的血液，輸入健康供血者的血液作置換以排出已吸收的毒物。放200～400ml血液后，輸400～600ml新鮮血，分次進(jìn)行。

第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天綜合對癥治療重度有機(jī)磷重度常發(fā)生許多并發(fā)癥，酸中毒和腦水腫可影響“阿托品化”指征的出現(xiàn)，常導(dǎo)致阿托品用藥的過量，大量清水洗胃引起的低鉀血癥，可導(dǎo)致室性心律不齊。并發(fā)的呼吸、循環(huán)衰竭如不及時(shí)處理，則抗毒劑來不及產(chǎn)生作用病人即已死亡。第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天其他應(yīng)該注意的問題1徹底清除毒物。消化道中毒的洗胃，應(yīng)早期多次進(jìn)行；粗胃管，防阻塞；服毒量大洗胃后要保留胃管，間隔3-4小時(shí)再次洗胃，配合胃腸減壓。皮膚染毒的以肥皂、清水清洗，并注意隱蔽部位（毛發(fā)、指甲下）的清洗。眼睛染毒以大量2%碳酸氫鈉或3%硼酸或清水沖洗。第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天其他應(yīng)該注意的問題1徹底清除毒物。消化道中毒的洗胃，應(yīng)早期多次進(jìn)行；粗胃管，防阻塞；服毒量大洗胃后要保留胃管，間隔3-4小時(shí)再次洗胃，配合胃腸減壓。皮膚染毒的以肥皂、清水清洗，并注意隱蔽部位（毛發(fā)、指甲下）的清洗。眼睛染毒以大量2%碳酸氫鈉或3%硼酸或清水沖洗。第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天其他應(yīng)該注意的問題2有機(jī)磷中毒反跳與猝死（1）定義：急性中毒有機(jī)磷中毒經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)后，病人再次出現(xiàn)病情加重或突然死亡，臨床稱之為“反跳”或“猝死”。（2）原因：

A有機(jī)磷農(nóng)藥繼續(xù)或再次被吸收。

B阿托品等抗膽堿藥物應(yīng)用時(shí)間過大和時(shí)間過長。

C重活化劑未及時(shí)首次足量使用和阿托品停用過早。

D未及時(shí)發(fā)現(xiàn)中間綜合癥，未人工呼吸。第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天其他應(yīng)該注意的問題3中毒后中間綜合癥（1）原因：重癥中毒或早期重活化劑用量不足。（2）臨床表現(xiàn)：中毒后膽堿能癥狀消失，意識清醒，中毒后3-7天，又出現(xiàn)第3-7，9，10對顱神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)肌無力和呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸困難和衰竭。測ChE活力低下。

（3）機(jī)制：A橫紋肌溶解和壞死。

B膽堿酯酶持續(xù)抑制。

C神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)處的突觸前及突觸后功能不全。第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天其他應(yīng)該注意的問題（4）治療：

A人工機(jī)械通氣。

B突擊量氯磷定：

每1小時(shí)肌肉注射氯磷定1克，連續(xù)三次；后每2小時(shí)注射1克，連續(xù)三次；后每4小時(shí)肌注1克，直至24小時(shí)。24小時(shí)后，每4-6小時(shí)肌注1克，連用2