燒傷處理及補液

關于燒傷處理及補液2燒傷定義由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷。常見因素：火焰、熱液、熱蒸汽、電流、化學（強酸、強堿）、激光、放射線。我們科室碰到病例大部分為熱液及熱蒸汽導致，化學燒傷很少遇見。今天主要學習我們平時常見病例處理。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3燒傷面積計算手掌法

傷員五指并攏，其手掌面積約為體表面積的l％，用于散在的小面積燒傷（燒傷皮膚取加法）或特大面積燒傷（健康皮膚取減法）很方便，但欠準確。

第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4中國九分法部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭額9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側13背側13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天5第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天6簡易口訣發(fā)部，面，頸，雙手，雙前，雙上臂臀部，雙足，雙小腿，雙大腿；軀干前，軀干后，會陰部三三三，五六七；五七十三二十一；十三十三一。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天7

兒童則因頭部面積相對較大，雙下肢相對較小，隨年齡而變；以12歲作為年齡分界線；在計算面積時，相應加減年齡因素；頭頸部=9+（12-年齡）雙下肢=46-（12-年齡）第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天8燒傷深度通用三度四分法

Ⅰ°第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天9深度局部體征局部感覺預后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，生發(fā)層健在，局部紅腫、干燥，無水皰灼痛感3～5天愈合，脫細屑，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及部分生發(fā)層或真皮乳頭層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺過敏1-2周可愈合，短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管感覺遲鈍，拔毛試驗微痛。3～4周愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。

Ⅲ°（焦痂）傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低消失，拔毛試驗易拔出而不感疼痛。傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合。

第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天10第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天燒傷嚴重程度判斷及分類

依據(jù)燒傷的面積、深度、部位、年齡、有無合并傷，傷前的體質(zhì)強弱，有無內(nèi)臟器質(zhì)性疾患等因素綜合判斷。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1、人體部位不同，皮膚厚度不一，同一條件下的燒傷引起的損傷深度也不一樣。2、同一部位的皮膚，因年齡、性別和職業(yè)等不同，其厚度也不一，同一條件下的燒傷引起的損傷深度也不一樣。3、燒傷原因不同，臨床表現(xiàn)也不盡一致。4、皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢，在一段時間內(nèi)熱力仍可持續(xù)滲透，使創(chuàng)面加深。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天燒傷嚴重程度分類

即使成人和小兒燒傷面積未達到重度燒傷面積，但若有下列情況之一者，仍屬重度燒傷：1、全身情況較重或已有休克；2、符合傷或中毒；3、中、重度吸入性損傷；4、嬰兒頭面部燒傷超過5％。

第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天15創(chuàng)面處理原則

Ⅰ0：保持創(chuàng)面清潔，減輕疼痛

Ⅱ0淺：防止感染，減輕疼痛，促進愈合

Ⅱ0

深：防止感染，保存殘留的皮膚附件，

去除壞死組織,促進痂下愈合。

Ⅲ0：保持焦痂完整，干燥，不受壓，不受

潮，有計劃去痂植皮。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天16燒傷創(chuàng)面處理

1.重要性

2.清創(chuàng)

(1)原則

a.傷后6-8h;b.中、小面積燒傷,入院后全身情況良好,立即清創(chuàng);

c.凡大面積燒傷,d.凡傷后24小時入院或有創(chuàng)面感染者,不予清創(chuàng),換藥簡單清除;第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天17

方法

a.簡單清創(chuàng);b.良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下進行,一般給予杜非;c.具體操作過程;d.淺Ⅱ°水泡處理：小水泡，大水泡；

e.深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面表皮處理;第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天183.清創(chuàng)后創(chuàng)面的處理,包扎療法、暴露療法、半暴露療法。

(1)包扎療法和暴露療法創(chuàng)面應根據(jù)燒傷部位、深度、面積、氣候、物質(zhì)條件、感染過程等具體情況分別采用包扎療法，暴露療法。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天19包扎療法、暴露療法適應癥方法優(yōu)缺點包扎療法四肢、尤其手、足、軀干淺度、感染不重、中小面積、兒童、精神病患者、氣候、條件，轉(zhuǎn)送。淺Ⅱ°可不用或凡、抗生素油紗布；深Ⅱ°、Ⅲ°外用SD-Ag，SD-En，單層5％磺胺米隆或碘伏紗布貼于創(chuàng)面，外用生長因子，速愈平；功能位，指趾尖外露，厚度。保護創(chuàng)面防止污染，免損傷，減輕疼痛，利于創(chuàng)面用藥，利于滲液引流，利于創(chuàng)面溫、濕度，利于上皮細胞生長，促進愈合，保暖制動，轉(zhuǎn)送；工作繁重、耗材、薄易感染第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天20適應癥方法優(yōu)缺點暴露療法頭、面、頸、臀、肛周、會陰深度燒傷（深Ⅱ°、Ⅲ°混合）大面積燒傷，污染重，有綠膿桿菌，霉菌感染，炎熱夏天，成批燒傷，要求：要有一定消毒隔離措施，室溫28～32℃,濕度40～60％，不夠可用烤箱等。外用以上藥物要求：要暴露就要徹底、充分，四肢外展，深Ⅱ°可外涂碘伏，上翻身床。隨時用棉簽拭干滲液保持干燥。便于觀察創(chuàng)面，節(jié)約敷料，便于創(chuàng)面干燥結痂，不利于細菌生長，如綠膿，霉菌；缺點：有時可使暴露創(chuàng)面加深，滲液未及時引流，可致痂下感染。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天21(2)半暴露療法包扎療法和暴露療法之間的過渡階段,用單層的抗菌素油紗布外貼創(chuàng)面,暴露于空氣中。(3)換藥a.暴露療法創(chuàng)面痂分離、溶痂，或發(fā)生感染

——半暴露（分泌物少）；

——換藥（分泌物多）；b.半露療法創(chuàng)面感染,分泌物多——換藥。第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天22c.內(nèi)層敷料是否更換應遵守以下原則：凡成創(chuàng)面緊貼、粘牢并較干燥的內(nèi)層紗布應予保留，不必更換，若無變化，直至創(chuàng)面愈合，如其中有個別地方有分泌物可開窗換藥，相反如創(chuàng)面分泌物多，根據(jù)情況換藥。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天234.環(huán)形焦痂切開減壓a.適應癥:環(huán)形焦痂并不僅限于外形,而在于內(nèi)涵：即焦痂不一定要環(huán)行，非環(huán)行已產(chǎn)生了張力的焦痂也應切開減壓，如電燒傷后，不一定時環(huán)行，由于深部組織廣泛壞死，大量滲液水腫，靜脈回流障礙，深筋膜壓力高，肌肉壞死，又如熱壓傷。b.時間:傷后12~24hc.注意事項：一般為肢體兩側，也可正中，切口應足夠長超過創(chuàng)面，超過關節(jié)（因軟組織少易受壓）如腕、踝、肘、膝、胸部、頸部、做兩側切口；深度：切開深筋膜或肌膜。創(chuàng)面徹底止血，用碘伏紗布填塞縫合。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天245.深度燒傷創(chuàng)面的處理深Ⅱ°、Ⅲ°混合度燒傷創(chuàng)面。（1）深Ⅱ°創(chuàng)面的處理：削痂術。

a.適應癥：深Ⅱ°或混合度燒傷創(chuàng)面。

b.關節(jié)功能部位、手、足、肘、腕、踝、膝關節(jié)，特別是手背。

c.小面積深度創(chuàng)面，只要有供皮區(qū)，全身情況允許。

d.大、中面積，用異體、異種、生物膜覆蓋創(chuàng)面，最大限度保護間生態(tài)組織，免感染、損傷，促進愈合。

第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天25e.時間：休克期后，創(chuàng)面未感染之前，傷后3～5天，如果過早，創(chuàng)面深度、范圍判斷不清；過晚，痂皮變硬削痂易偏深，因創(chuàng)面有炎癥反應或感染，易出血。理想削痂應既徹底削除燒壞組織，又最大限度保留直皮深層皮膚附件。f.削痂后覆蓋問題。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天26（2）Ⅲ°創(chuàng)面的處理：早期切痂植皮術。

a.適應癥：大、小面積的Ⅲ°，尤其大面積Ⅲ°。

b.切痂時機，范圍：輕度燒傷、中度燒傷、重度和特重。

c.一次切痂面積：每次為20％～30％，如條件具備（技術、血源），一次可40％～50％，力爭傷后1周～2周大部或全部切完。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天27五、全身抗菌素應用（1）中、小面積（2）大面積（3）入院遲，休克嚴重、休克渡過不平穩(wěn)，延遲復蘇、創(chuàng)面污染重或已有感染者，可盡早使用抗菌素如舒善深，復達欣，君刻單等。六、預防破傷風

T.A.T1500Ui.mT.I.G250Ui.m第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天化學燒傷化學燒傷（chemicalburn)的特點有些化學物質(zhì)在接觸人體后，除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導致進行性局部損害或全身性中毒。損害程度相關因素：

1、化學物質(zhì)的性質(zhì)2、劑量

3、濃度

4、接觸時間的長短第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一般處理原則

立即解脫被化學物質(zhì)浸漬的衣物，連續(xù)大量清水沖洗，時間應較長。特應注意眼部與五官的沖洗早期輸液量可稍多，加用利尿劑以排出排出毒素物質(zhì)。已明確為化學毒物致傷者，應選用相應的解毒劑或?qū)箘５?9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天酸燒傷急救時用大量清水沖洗傷處，隨后按一般燒傷處理。此外，有些腐蝕性酸燒傷：如石炭酸，其脫水作用不如上述強酸，但可吸收進入血循環(huán)而損害腎。石炭酸不易溶解于水，清水沖洗后，可以70％酒精清洗。又如氫氟酸，其穿透性很強，能溶解脂質(zhì)，繼續(xù)向周圍和深處侵入，擴大與加深的損害作用明顯。立即處理仍為大量清水沖洗，隨后用5％一10％葡萄糖酸鈣(0．5ml／cm2)加入1％普魯卡因刨周浸潤注射，使殘存的氫氟酸化合成氟化鈣，可停止其繼續(xù)擴散與侵人。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天堿燒傷

急救時應大量清水沖洗，沖洗時間更應延長。深度堿燒傷適合早期切癡與植皮。堿燒傷中的生石灰(氫氧化鈣)和電石(c2Ca)的燒傷必須在清水沖洗前，先去除傷處的顆粒或粉末，以免加水后產(chǎn)熱。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天磷燒傷

急救時應將傷處浸入水中，以隔絕氧氣，切忌暴露于空氣中，以免繼續(xù)燃燒。應在水下移除磷粒，用l％硫酸銅涂布，可形成無毒性的磷化銅，便于識別和移除。但必須控制硫酸銅的濃度不超過1％，如濃度過高，反可招致銅中毒。忌用油質(zhì)敷料，因磷易溶于油脂，而更易吸收；適用3％一5％碳酸氫鈉濕敷包扎。深度創(chuàng)面盡早切除與植皮。磷燒傷應特別注意全身中毒問題。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天燒傷休克及補液屬失血漿性低血容量性