腰椎間盤突出癥術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)

關(guān)于腰椎間盤突出癥術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)腰椎間盤突出癥是指椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，骶核組織突出刺激和壓迫神經(jīng)根而引起的一種綜合征。第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床癥狀1.腰痛是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3馬尾神經(jīng)癥狀其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。4肌肉萎縮常伴有患肢的肌萎縮，以拇指背曲肌力減弱多見5體征可發(fā)現(xiàn)腰椎生理曲度改變，腰背部壓痛和叩痛，步態(tài)異常，直腿抬高試驗(yàn)陽性等第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床常采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療非手術(shù)治療方法：絕對臥床，取正確體位是減輕疼痛的關(guān)鍵急性期患者應(yīng)絕對臥床休息2～3周，平臥硬板床，并在腰背部墊一薄枕以維持其正常的前凸曲線，嚴(yán)禁坐位和下床活動(dòng)，可以明顯減輕疼痛。骨盆牽引，推拿按摩，理療，針灸，硬膜外封閉。手術(shù)治療方法：開窗髓核摘除術(shù)。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理

（一）術(shù)前護(hù)理

1、護(hù)理評估病史及體格檢查，生命體征腰痛后放射疼痛的部位和范圍，腰部活動(dòng)情況，雙下肢感覺活動(dòng)情況。輔助檢查對疾病的認(rèn)知，心理和社會(huì)支持狀況第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2護(hù)理措施（1）心理護(hù)理了解患者及家屬思想狀況并對患者進(jìn)行評估。手術(shù)患者術(shù)前夜焦慮和恐懼最高。應(yīng)加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，經(jīng)常與患者溝通，耐心傾聽患者訴說，同時(shí)為患者創(chuàng)造安靜整潔、安全舒適的環(huán)境，講明手術(shù)方法，術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)后臥位期間可能發(fā)生尿潴留及解除方法。讓他們清楚地了解疾病的診治過程，以消除緊張、焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，在最佳生理、心理狀態(tài)下接受治療第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（2）訓(xùn)練床上大小便患者術(shù)后臥位需要一些時(shí)間，由于體位和習(xí)慣的改變，大多數(shù)患者不適應(yīng)床上排便。術(shù)前三天訓(xùn)練并向患者說明訓(xùn)練的必要性第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（3）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，長期吸煙患者應(yīng)勸其戒煙。協(xié)助全身清潔，晚上8點(diǎn)開始禁食，10點(diǎn)開始禁飲，術(shù)晨測生命體征囑患者取下自己的物品、義齒。手術(shù)前半小時(shí)按醫(yī)囑肌注阿托品、魯米那，帶病歷X片CT片進(jìn)手術(shù)室第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（二）術(shù)后護(hù)理1護(hù)理評估（1）生命體征（2）手術(shù)及引流情況（3）肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)功能（4）括約肌功能第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2護(hù)理措施（1）體位護(hù)理一般術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，6小時(shí)后可采用軸線翻身，2~3小時(shí)翻身一次，平臥與側(cè)臥交替，保持床單位整潔、干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生（2）生命體征的觀察術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，每小時(shí)測血壓脈搏呼吸血氧飽和度，24小時(shí)正常后可撤除。每4小時(shí)測體溫一次第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（3）疼痛護(hù)理手術(shù)后切開疼痛一般麻醉作用消失后逐漸加劇，術(shù)后24小時(shí)最為劇烈，它會(huì)影響患者的舒適、休息和睡眠，必要時(shí)給予止痛藥（4）切口引流管的護(hù)理，觀察外敷料有無滲血及脫落或移位，傷周有無腫脹。保持引流管通暢，防止受壓、逆流、打折，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，一般為暗紅色血性液，量為50-200ml/日，若引流量多可能有活動(dòng)性出血，若引流液顏色變淡呈淡紅色、且引流量在500ML/日主訴頭痛、頭暈后嘔吐，提示有腦脊液漏，立即通知醫(yī)師第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（5）尿管護(hù)理觀察尿液的顏色、性質(zhì)及尿量，每天會(huì)陰沖洗2次，尿袋每周更換2次，尿管每2周更換，每天飲水量1500~2000ml，定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能（6）飲食護(hù)理椎間盤突出癥術(shù)后6小時(shí)病人無腹脹及腹痛等癥狀時(shí)，可進(jìn)食。囑其進(jìn)食產(chǎn)氣少，易消化飲食，勿過飽?？啥嗍乘?，蔬菜，多飲水，可指導(dǎo)患者食高蛋白，高維生素，粗纖維飲食。合理飲食，營養(yǎng)均衡。

第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（7）功能鍛煉第一階段：（共3-5天）①仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)及下肢屈伸運(yùn)動(dòng)：防止神經(jīng)根粘連，初次由30°開始，保持時(shí)間由15秒開始逐漸增加，10次/組，2-3組/天。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天②踝關(guān)節(jié)背伸背屈運(yùn)動(dòng)：每個(gè)動(dòng)作保持10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第二階段：（主要做腰背肌鍛煉）①5點(diǎn)支撐法：（術(shù)后5-7天）平臥于硬板床上，用頭，雙腳，雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部抬起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天②3點(diǎn)支撐法：（術(shù)后7-9天）平臥于硬板床上，用頭、雙腳3點(diǎn)支撐，將臀部撐起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天③4點(diǎn)支撐法：即拱橋支撐法（術(shù)后9-10天）平臥于硬板床上，用雙手、雙腳將身體全部撐起，呈拱橋狀。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天④飛燕點(diǎn)水法：（術(shù)后10-15天）俯臥與硬板床上，頭，雙上肢，雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

（注意：嚴(yán)重腰椎骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行腰背肌鍛煉，使骨折獲得一定程度的復(fù)位，最后用腰圍等支具下床活動(dòng)）第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

第三階段：（術(shù)后30天開始）指導(dǎo)患者正確使用腰圍，避免活動(dòng)時(shí)造成脊柱扭曲。選擇腰圍與患者的體型相應(yīng)，一般上至上肋弓，下至髂嵴下，不宜過緊。在佩帶腰圍情況下練習(xí)下床活動(dòng)，站立練習(xí)法，即站立時(shí)雙腳分開與肩同寬，雙手叉于腰部，挺胸凸腹，使腰背肌收縮。行走時(shí)姿勢正確，抬頭挺胸收腹，坐位時(shí)必須端正，不要彎腰。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防（1）預(yù)防馬尾神經(jīng)損傷：術(shù)后觀察雙下肢及會(huì)陰感覺運(yùn)動(dòng)和疼痛緩解情況。雙下肢感覺包括痛覺、溫覺和觸覺，注意踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)是否正常，應(yīng)高度警惕馬尾神經(jīng)損傷的發(fā)生，若雙下肢進(jìn)行性麻木、小腿肌力減退、大小便失禁、會(huì)陰部麻木、足背感覺異常，立即向醫(yī)生報(bào)告。如有尿失禁或尿潴留癥狀者，停留尿管，并每2~3小時(shí)夾管后開放一次。如有大便失禁應(yīng)密切觀察大便的次數(shù)、量及性質(zhì)，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，并做好肛周皮膚的護(hù)理。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防（2）預(yù)防腦脊液漏：多種原因均可引起，如銳利的骨刺、手術(shù)時(shí)硬模損傷。表現(xiàn)為惡心嘔吐和頭痛等，傷口腹壓引流量大，色淡。此時(shí)可抬高床尾15㎝，禁止負(fù)壓引流，觀察引流量及顏色。如若病人體溫高，引流液常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或膿細(xì)胞，需考慮腦脊液漏感染。切口處有滲出要及時(shí)更換敷料。必要時(shí)探查傷口，行裂口縫合或修補(bǔ)硬模。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防（3）預(yù)防椎間隙感染：手術(shù)后椎間隙感染與無菌操作不嚴(yán)、營養(yǎng)不良、年老體弱、合并糖尿病、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。若術(shù)后原腰腿痛癥狀消失，而術(shù)后4-10天又出現(xiàn)更劇痛的腰痛，查血沉增快，是椎間隙感染的表現(xiàn)。觀察切口周圍有無紅、腫、熱、痛及波動(dòng)感。鼓勵(lì)患者食高蛋白，高熱量，富含維生素食物。合并糖尿病病者，術(shù)前術(shù)后及時(shí)控制血糖，合理膳食，保證營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（4）預(yù)防肺栓塞：肺動(dòng)脈栓塞的栓子大部分來自下肢深靜脈。長期臥床、手術(shù)后、下肢靜脈炎的患者易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。臨床表現(xiàn)為突發(fā)心悸、胸悶、憋氣、心前區(qū)不適，甚至猝死。手術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，防止下肢血栓性靜脈炎。并發(fā)肺栓塞應(yīng)絕對臥床休息，避免搬動(dòng)，保持呼吸道通，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，控制輸液速度，監(jiān)測血液粘稠度。并發(fā)癥的預(yù)防第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防（5）預(yù)防出血性休克：患者術(shù)后發(fā)生出血性休克，應(yīng)考慮腹膜后大出血管損傷，此是椎間盤手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多因術(shù)中損傷腹主動(dòng)脈、下腔動(dòng)脈和髂總動(dòng)脈所致。表現(xiàn)為面色蒼白、四肢冰冷、血壓驟降，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。措施：查血型、備血、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持兩條以上靜脈通路通暢。嚴(yán)密觀察意識、面色、血壓、脈搏、尿量、皮膚彈性等變化。為再次急診手術(shù)做好準(zhǔn)備。第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

出院指導(dǎo)

1、出院后繼續(xù)院內(nèi)所學(xué)的鍛煉內(nèi)容，選擇性實(shí)施，次數(shù)時(shí)間取決于具體情況，運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)中有一定間歇，避免腰部過度勞累。

2、不要連續(xù)使用腰圍3個(gè)月以上，以免造成肌肉費(fèi)用性萎縮。

3、3-6個(gè)月以內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及提重物，盡可能避免久坐，跑，跳，避免睡軟床，從地上搬起重物時(shí)應(yīng)采取屈膝，下蹲的姿勢提取，建立良好的生生活方式，經(jīng)常改變坐姿，加強(qiáng)腰背肌鍛煉半年以上，增強(qiáng)腰部肌肉及脊柱穩(wěn)定性。減少慢性腰痛的發(fā)作，防止腰部損傷及腰椎間盤突出的復(fù)查。

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