肝臟外科手術(shù)中的止血方法

關(guān)于肝臟外科手術(shù)中的止血方法

肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，因其獨特的肝動脈、門靜脈雙重血供，血運極其豐富，肝切除手術(shù)難度大，術(shù)中和術(shù)后都會發(fā)生不同程度的出血，出血量與其術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率呈正相關(guān)。因此，控制和減少肝切除手術(shù)的出血是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率的重要措施。第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

雖然我們現(xiàn)在可以完成非常復(fù)雜的肝臟腫瘤切除術(shù)如肝尾狀葉的腫瘤切除等。但肝臟創(chuàng)面的出血仍為肝臟手術(shù)過程中的重要問題。而控制肝臟出血量的關(guān)鍵又在于:☆切肝前血流的控制☆物理器械的使用☆止血藥物的應(yīng)用第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

切肝前的血流控制

肝臟手術(shù)前控制出血的方法多種多樣，可將其歸納為兩大類：

入肝血流控制法

全肝血流控制法第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

入肝血流控制法主要是肝門阻斷，該方法因為Pringle首先發(fā)現(xiàn)而命名為Pringle手法，肝門阻斷有持續(xù)和間斷兩種方法。手術(shù)方式

適應(yīng)證

血流動力學(xué)變化特點及肝臟耐受性優(yōu)點和缺點第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式

用導(dǎo)尿管或止血帶等環(huán)繞肝十二指腸韌帶并抽緊，或采用血管夾鉗夾，直到肝動脈遠端的搏動消失。如果有來源于胃左動脈的左肝動脈應(yīng)同時阻斷，保證足夠的入肝血流控制。第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

適應(yīng)證

大部分患者都可以采用該方法。肝硬化患者由于存在門脈高壓和凝血功能障礙，肝臟對缺血的耐受性較差，長時間阻斷入肝血流可加重肝臟負(fù)擔(dān)，容易引起肝功能失代償，甚至發(fā)生肝衰竭第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血流動力學(xué)變化特點及肝臟耐受性心臟前負(fù)荷降低（肺動脈壓平均降低5%）導(dǎo)致心臟指數(shù)（cardiacindex，CI）降低10%平均動脈壓增加10%：由于阻斷引起的反射性的體循環(huán)阻力增加引起。第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血流動力學(xué)變化特點及肝臟耐受性3、由于腔靜脈血流沒有被阻斷，單純阻斷肝門的患者耐受性很好，除了監(jiān)測動脈血壓，不需要特殊的麻醉處理。4、肝門阻斷放開時伴隨血壓的下降，原因是阻斷放開后反射的消失，以及缺血再灌注效應(yīng)。通常這種血壓下降會持續(xù)幾分鐘，然后恢復(fù)正常。第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

5.

脾臟輕度淤血，尤其是間歇性阻斷肝門時。6.

肝門阻斷下肝切除時持續(xù)出血要考慮或者是肝門阻斷不完全，或者是肝靜脈的反流性出血。為避免肝門不完全阻斷應(yīng)該阻斷肝門時確保遠端肝動脈搏動消失，阻斷副肝動脈和分離肝臟周圍的粘連。7.反流性出血在CVP維持在低于5mmH2O水平時可以進一步減少。但低CVP增加了空氣栓塞的風(fēng)險性，尤其是當(dāng)入肝臟血流恢復(fù)時，可能移動位于任何開放靜脈的空氣泡。手術(shù)時取15°頭低位能減少這種風(fēng)險性。第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天阻斷時間1953年Rafucci通過犬的實驗，提出了犬可以安全地耐受肝門血流阻斷15min。這個標(biāo)準(zhǔn)一直仍然是臨床上所采用的依據(jù)。常溫下一個正常肝臟對于持續(xù)的入肝血流的阻斷的安全時限可達60min，而間斷阻斷技術(shù)，15~20min的阻斷時間加上5min的阻斷放開時間，使得總的缺血時間高達120min或者更多第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3.Sakamoto等報道1例49歲男性患者切除18個平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤，采用間歇性Pringel手法，總的阻斷時間達到322min，術(shù)后患者血清總膽紅素水平在正常水平，沒有任何并發(fā)癥等。4.Elias等觀察到的112例肝癌肝切除術(shù)患者中，有20例累積阻斷時間超過90min（平均109min），而每次持續(xù)阻斷不超過20min，其中2例為中肝葉切除（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的復(fù)雜手術(shù)，有2例的阻斷時間超過140min。20例肝切患者術(shù)后30天內(nèi)無死亡例數(shù)，手術(shù)后的肝功能改變亦未見顯著差異。Elias認(rèn)為多次的間斷肝門阻斷可用于肝實質(zhì)不正常（常常是曾經(jīng)肝動脈栓塞化療后）中肝切除有廣泛的肝斷面者，以減少手術(shù)中失血量。第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天5.Nagasue等分析了73例不同Child分級肝切除患者的結(jié)果認(rèn)為，如果指征選擇得當(dāng)，對于行局限性肝切除的肝硬化患者常溫下持續(xù)Pringel阻斷30min以內(nèi)是安全的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率是隨著術(shù)前肝功能Child分級的增加而上升，但與阻斷過程本身是無關(guān)的。第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

優(yōu)點和缺點

優(yōu)點：適用性強，是肝切除術(shù)中減少出血的最簡單和有效的方法。缺點：長時間持續(xù)阻斷入肝血流，熱缺血及再灌注損傷會加重肝臟損傷，增加了術(shù)后多器官功能衰竭的發(fā)生率。Liu等對持續(xù)阻斷第一肝門超過90min大鼠的各重要生命器官進行病理檢查后發(fā)現(xiàn)，均存在不同程度的細(xì)胞壞死、線粒體腫脹、微循環(huán)障礙等損害，因此，常溫下入肝血流阻斷時間的安全時限仍需深入研究。另外，Pringle手法阻斷了肝動脈和門靜脈血流入肝，但對肝靜脈分支的返反流性血流沒有直接作用，可能引起持續(xù)性反流性出血，可同時考慮降低VCP，方法有藥物（硝酸甘油，硝普鈉等）和血流阻斷（選擇性阻斷肝靜脈，或者部分或完全阻斷下腔靜脈）等?！?4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

全肝血流阻斷即同時阻斷入肝和離肝血流，使肝臟在完全無血的情況下進行肝切除術(shù)（常溫?zé)o血切肝法）。

手術(shù)方式

適應(yīng)癥血流動力手學(xué)變化特點及肝臟耐受性

優(yōu)點與缺點第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式

最早的全肝血流阻斷方法由Heaney于1966年提出，當(dāng)時的做法是:順次阻斷膈下腹主動脈、肝蒂、肝下下腔靜脈和肝上下腔靜脈來控制出入肝臟的血流。目前臨床上較常使用的是一種經(jīng)過改進的全肝血流阻斷法，即肝血流隔離（hepaticvascularexclusion，HVE）。國內(nèi)黃潔夫等提出一種改進的肝臟原位低溫灌注無血切肝術(shù)，其冷灌注僅在健側(cè)半肝的門靜脈進行，簡化了低溫灌注方法。HVE阻斷次序為肝蒂-肝下下腔靜脈-肝上下腔靜脈，開放時順序相反。阻斷后可引起肺動脈壓下降25%，心臟指數(shù)下降40%，收縮壓增加80%，需注意的是阻斷下腔靜脈時應(yīng)先結(jié)扎右腎上腺靜脈，否則斷肝時可能會有來自該血管的出血。第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式

雖然順次阻斷肝蒂-肝下下腔靜脈-肝上下腔靜脈會造成血流動力學(xué)的變化，但該阻斷法在處理肝后下腔靜脈和第三肝門時卻有著不可替代的作用。依次束緊肝蒂、肝下下腔靜脈和肝上下腔靜脈的阻斷帶會使肝后段下腔靜脈血液流空、塌陷，造成腔靜脈和肝臟之間的間隙增大，從而允許術(shù)者從容地修補破口、結(jié)扎肝短靜脈或切除和修補受腫瘤侵犯的下腔靜脈側(cè)壁。常用在背馱式肝移植和單獨肝尾葉切除術(shù)中。第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證

第二、三肝門，常規(guī)方法不能切除的肝腫瘤以及肝腫瘤合并肝靜脈和下腔靜脈癌栓等情況。肝臟原位低溫灌注無血切肝術(shù)，僅限于無肝硬化的患者。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血流動力學(xué)變化特點及肝臟耐受性

血壓升高、心率下降、左心負(fù)荷增加，并非所有患者在術(shù)中都能耐受。低溫?zé)o血切肝法和常溫?zé)o血切肝法因其需同時阻斷腹主動脈，對全身血流動力學(xué)、酸堿平衡和水電解質(zhì)代謝影響較大。使用時要嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)變化，需謹(jǐn)慎采用。第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點與缺點

良好的阻斷效果，術(shù)野清晰，無大出血和空氣栓塞會使老年和動脈硬化患者易發(fā)生心腦血管意外。阻斷時間不宜過長，故近年來已較少使用。HVE最初由Huguet等報道，是無血切肝最有效的方法，在復(fù)雜肝切除中采用較多。盡管正常肝臟耐受HVE可超過60min，隨機對照研究結(jié)果表明HVE較肝蒂阻斷在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高215倍▲第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天物理器械止血方法

1953年Quattlebaum提出了用刀柄斷離肝臟組織，再鉗夾斷面血管的技術(shù)。1958年我國臺灣林天佑介紹了指捏斷肝法，即用拇指和食指插入肝組織后，在指間捏碎斷離肝組織，遇有血管膽管時再結(jié)扎切斷。近年來，出現(xiàn)了一些專門用于斷肝的器械，如超聲外科吸引器（CUSA）、水刀、聚焦超聲止血器等，同時尚有用于肝斷面出血的止血器械，如微波固化器、高頻電刀或氬氣刀、激光刀等。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CUSA

CUSA產(chǎn)生23000次/s的振動，這種極高速的振動通過連接體放大，傳導(dǎo)至手術(shù)刀頭將病變組織粉碎，同時探頭周圍有適量的生理鹽水溢出，與組織碎屑混合乳化，并經(jīng)探頭上的吸引裝置吸除。根據(jù)手術(shù)部位組織的質(zhì)地、血運及周圍有無重要結(jié)構(gòu)，選擇恰當(dāng)?shù)恼袷帍姸?、吸引?fù)壓和沖洗流量，以滿足手術(shù)需要。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CUSA

肝實質(zhì)內(nèi)直徑2mm以上的管道不能被60%～80%的特定頻率振碎切斷，尤其肝實質(zhì)深部及靠近某一肝門的一些較大的管道可被清晰地解剖、剝離及顯露出來，門靜脈內(nèi)癌栓及重要管道周圍的小衛(wèi)星灶可被安全切除。肝切除術(shù)中，應(yīng)由淺入深在直視下逐步分層粉碎吸除組織，不可將探頭插入組織深層進行振蕩粉碎。第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CUSA

CUSA的優(yōu)點是對周圍組織影響極小，只要操作得當(dāng)，對病變周圍結(jié)構(gòu)不會造成損傷。如在顯微鏡下使用，手術(shù)則更精確;在粉碎吸除病灶時，可保留直徑>1mm的血管（振蕩強度<50%時），既能減少出血，又有利于保護重要血管，CUSA兼具粉碎、沖洗和吸引三種功能，術(shù)中操作簡便，術(shù)野潔凈，病灶切除較徹底，特別是質(zhì)地比較軟的組織。但是，CUSA對質(zhì)地硬韌的組織效果不佳，有切割不下的感覺。在術(shù)野狹小的手術(shù)中，手柄粗笨，難以得心應(yīng)手或達不到目的，它本身無止血作用，常需與電凝、微波或激光等配合使用并且價格昂貴。第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

水刀水刀是利用一定壓力范圍內(nèi)的高壓水柱產(chǎn)生的切割力，達到切割組織的目的。水刀切肝可使肝臟斷面顯露清晰，對組織內(nèi)的管系結(jié)構(gòu)予以保留，便于準(zhǔn)確的切斷、結(jié)扎或縫扎。水流沖出噴嘴后先保持約5cm長的均勻射流，機械作用恒定，最適合分離。水刀的特點為一些特殊部位的精細(xì)解剖創(chuàng)造了條件，如肝門部的解剖，緊貼腔靜脈的右肝后葉和尾狀葉的解剖等。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天水刀水刀切肝時不用阻斷肝門，可減少肝功能損害的機會，因此，可明顯地減少術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥。部分嚴(yán)重的肝硬化肝組織較堅韌，在安全壓力范圍內(nèi)，水刀難以切割，并且切肝時間明顯延長，出血量也明顯增多。另外，操作不慎易引起水濺、水霧和氣泡，水濺在斷面有癌組織時易致癌細(xì)胞播散，而水霧和氣泡導(dǎo)致斷面顯露不清影響操作第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天微波刀微波刀通過針狀微波天線插入肝組織，通電加熱，極性分子在電場的作用下運動摩擦，形成局部高熱和凝固，含水量越高，吸收微波越強烈。術(shù)中用超聲引導(dǎo)以免刺破大血管。第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天微波刀微波刀能凝固封閉直徑3mm以下的小血管，凝血塊不會碳化和脫落，可明顯減少術(shù)中出血，避免阻斷肝門，對肝硬化者尤為有利。連接多根輻射針的微波刀能同時多點灼切，特制的微波治療頭起燒灼病灶及止血作用，針樣微波刀在凝固時可以起切割和分離粘連的作用，電極本身不發(fā)熱。兩根天線插入點相距1.5cm，使凝固區(qū)呈一窄帶，然后用手術(shù)刀沿此窄帶縱軸中線切開。其內(nèi)細(xì)血管已凝固，粗血管仍需逐個結(jié)扎切斷。對于有無肝硬化的病例此方法均有很好的止血效果。第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天微波刀使用此方法也是對不能切除的肝癌作為綜合性治療的一個方法。微波固化的主要副作用是該法切肝費時，且凝固的肝組織較厚，術(shù)后遺留過多的壞死組織，引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致肝膿腫形成。有刺傷深部大血管引起大出血的可能，靠近第一、二肝門處不宜使用。第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天高頻電刀高頻電刀是以高頻電流產(chǎn)生高溫，通過電凝刀頭傳遞到靶組織而產(chǎn)生凝血或切開的作用。做成雙極電凝的剪和鑷，不僅方便了操作，更免除了負(fù)極，從根本上避免了皮膚以外的灼傷。第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天高頻電刀氬氣電凝通過電凝刀頭根部噴出的氬氣流經(jīng)高頻電流電離后，形成較長而密集的電弧，連續(xù)傳遞，對出血創(chuàng)面起凝血作用。由于噴射出的氬氣流將電極與周圍的氧隔離，減少了氧化反應(yīng)，使創(chuàng)面溫度降低，局部灼傷壞死層很淺，煙霧也少。對面積大、血管豐富的實質(zhì)性器官的切開，創(chuàng)面滲血的控制十分有效。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天高頻電刀電凝止血的優(yōu)點是操作簡便省時，但電凝的高溫可達100℃以上，對周圍組織也帶來一定損傷，所以使用時務(wù)必注意。同時單級電凝有接地電極板置于患者體表，若安放不妥，可以致皮膚灼傷。第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天多功能手術(shù)解剖器（PMOD）

PMOD是將高頻電刀、吸引器和推剝器相結(jié)合的多功能解剖器。用其推剝頭刮扒組織，刮碎并吸除組織碎屑，將器官內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)清楚地解剖出來，遇有出血可隨時電凝止血，術(shù)野清晰，使手術(shù)能快速進行。第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天多功能手術(shù)解剖器（PMOD）

集刮碎、鈍切、吸除、電凝四項功能于一體，有效地解決了手術(shù)過程中需頻繁更換手術(shù)器械的困擾，明顯縮短了手術(shù)時間。刮吸法能完成肝周韌帶分離、肝切線刮吸、血管凝切等多種操作，切割速度快，電凝準(zhǔn)確，在手術(shù)時間和費用上優(yōu)于其他斷肝等方法。第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天聚焦超聲止血器聚焦超聲止血器是新一代的超聲刀。以特定頻率機械振蕩，通過鉗、剪和剝離器等不同器械傳導(dǎo)組織，導(dǎo)致組織振動產(chǎn)生70℃～100℃高溫，使組織內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，細(xì)胞分解，而使組織被切開或凝固。不僅能切開肝、脾、腎等實質(zhì)組織，更能切斷結(jié)締組織和封閉直徑<3mm的血管。第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天聚焦超聲止血器聚焦超聲刀的優(yōu)點是切割精確，凝血好，僅產(chǎn)生少量汽化水霧，但無煙、無焦痂，無電流通過受術(shù)者，對周圍組織的熱能傳導(dǎo)不超過0.5mm，無傳導(dǎo)性組織損傷，可在重要臟器附近進行分離，特別適用于腹腔鏡外科中分離組織和肝臟切除。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天聚焦超聲止血器超聲刀切割組織時，須充分凝血，時間以6s左右為宜，每次鉗夾組織不宜過多，以免影響凝血切割效果。有較大血管時，仍需上鈦夾或絲線結(jié)扎后方可切斷，以免術(shù)后大出血。第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

激光

激光以高密度能量集中于組織，產(chǎn)生高溫使組織蛋白質(zhì)凝固，達到止血和切開的目的。通過透鏡聚焦至<1mm，可作線狀切割，由于局部高溫達150℃～500℃，可使組織炭化。CO2激光器發(fā)出的激光在組織表層0.2mm可完全被吸收，止血和切割深度易于控制。第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天激光Nd-YAG激光的穿透力強，應(yīng)用于控制出血時要防止凝血過度而造成深部組織損傷。激光分離比電刀慢，有損傷深部組織的危險，術(shù)中要戴防護鏡，其價格昂貴，所以應(yīng)用較少?！?9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天止血藥物的使用外用止血藥物多為局部止血用途。品種很多，作用機制也各異。主要應(yīng)用于難以縫扎或電凝的創(chuàng)面滲血。機制多為止血劑在傷口處形成一層薄膜，膠粘創(chuàng)面而止血，多數(shù)為生物制品，可分為可吸收性及不可吸收性兩種。第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天明膠海綿

明膠海綿是從動物皮膚中提取并經(jīng)純化的明膠制作而成，通過吸附創(chuàng)面血液形成凝血的網(wǎng)架，封閉血管裂口或創(chuàng)面。明膠海綿約需4～6周被吸收。第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天凝血酶

凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白而促成凝血過程。凝血酶制劑來源于牛血的蛋白質(zhì)，制成液體。與明膠海綿合用可起互補作用，效果更好。第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天纖維蛋白黏膠

纖維蛋白黏膠主要含有纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶、氯化鈣等成分，各種成分混合后很快形成一種黏稠狀液體，牢固地膠粘于創(chuàng)面、組織缺損或瘺口，約10min達最大強度。應(yīng)用于術(shù)野滲血及靜脈性出血的局部止血，如肝、脾、胰、腎等實質(zhì)性器官的裂傷和斷面止血。第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天微絲纖維膠原止血劑

微絲纖維膠原止血劑由牛真皮膠原提純制備的一種不溶于水的纖維素。出血表面直接應(yīng)用時，可誘導(dǎo)血小板在微絲纖維上發(fā)生黏附和聚集，促進血小板血栓形成而發(fā)揮止血作用。適用于手術(shù)中難以結(jié)扎或燒灼無效的局部出血。組織易脆或血管豐富部位的出血，一般每克產(chǎn)品足以控制面積50cm2的出血部位。但植入本品可能有加重感染、膿腫形成、皮膚切口裂開等并發(fā)癥。第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天氧化纖維素和氧化再生纖維素

氧化纖維素和氧化再生纖維素二者均為可吸收性止血劑，是由纖維素經(jīng)氧化處理成為纖維素酸，制成薄紗狀或棉布狀，使用時剪成適當(dāng)大小，不用生理鹽水浸濕而直接敷于出血創(chuàng)面，它是通過細(xì)胞或纖維素的作用，激活因子Ⅷ。加速凝血反應(yīng)，同時纖維素可促進血小板黏附和增強纖維蛋白網(wǎng)，有利于止血作用。氧化再生纖維素對革蘭陽性和陰性細(xì)菌、需氧菌及厭氧菌均有殺滅作用，一般植入后1周左右被吸收。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天膠原

膠原可吸收性止血劑來源于凍干的牛皮膚膠原，亦為可吸收性。當(dāng)出血灶內(nèi)血液接觸膠原制品時，病灶中血小板即聚集于膠原表面，釋放出血小板因子及凝血因子，促使局部出血灶表面生成纖維蛋白網(wǎng)，粘住膠原海綿墊而止血。一般按壓25min即可止血。第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天膠原

可溶性止血紗布（速即紗）是一種通過調(diào)節(jié)纖維素再生的氧化作用來達到止血目的。牢固、耐磨而穩(wěn)定。它與血液接觸時即可膨脹成為棕色或黑色的凝膠塊，有助于形成凝血塊，能作為一種控制局部小血管出血的止血物。第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天膠原

同時，速即紗還有一定殺菌能力，特別是對G+及G-菌效果明顯；當(dāng)可溶性止血紗布覆蓋于肝斷面時，接觸到血液后，吸收血液中的水分溶解后而逐漸膨脹為黏膠狀物，有效地封閉血管斷端起到機械止血作用。止血紗布溶解后，形成負(fù)電荷微粒，遇到血液中的鐵離子可產(chǎn)生沉淀，形成一層覆蓋物保護創(chuàng)面。另外，帶負(fù)電的膠粒，可極大地加速凝血因子Ⅻ的激活，促進凝血酶的生成。在凝血酶的催化下，血漿纖維蛋白原迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，達到有效止血作用。第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天膠原