呼吸功能的監(jiān)護

呼吸系統(tǒng)功能肺通氣肺換氣

肺通氣

肺換氣.

氣體在血液

組織

細(xì)胞內(nèi)中的運輸

換氣氧化代謝外呼吸

內(nèi)呼吸呼吸全過程示意圖

血液循環(huán)心肺*O?∴CO?2O.2>CO?2

CO?

2組織細(xì)胞◆評價患者呼吸功能狀

態(tài)；◆診斷呼吸功能障礙的

類型和程度；◆評估高危病人呼吸功

能的動態(tài)變化，調(diào)整

治療方案；◆評價呼吸治療的有效

性

最終目的是防止低氧

血癥和高碳酸血癥呼吸功能監(jiān)測的目的監(jiān)測對象·神志不清急性呼衰：

ARDS

、肺水腫、PE

、重癥肌無力◆休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡◆心肺復(fù)蘇術(shù)后

嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者◆術(shù)中承受麻醉和手術(shù)刺激者術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)或需機械通氣者準(zhǔn)備脫機者血氣分析進行性惡化者,臨床表現(xiàn)、胸片·血氣監(jiān)測指標(biāo)>動脈血氣>氧氣交換效率

肺功能監(jiān)測指標(biāo)>肺容積>氣道壓力>肺順應(yīng)性>氣道阻力>動脈血氧飽和度>呼出氣二氧化碳>呼吸中樞功能>呼吸肌功能>呼吸形式監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測指標(biāo)一般呼吸監(jiān)測呼吸觀察的內(nèi)、頻率2、節(jié)律

潮式呼吸、間

斷呼吸3、深淺度4、聲音蟬鳴樣、鼾聲呼吸5呼吸困難呼吸的監(jiān)護1、觀察呼吸的頻率和

節(jié)律2、胸

廓運動的情

況3、呼吸道通暢的情

況正常呼吸的生理變化正常成人呼

吸在16-20

次/分，根

據(jù)年齡、性

別、活動、

情緒等有關(guān)臨床表正常呼吸的生理變化正常成人呼吸頻率

(f)

約16—20

次/分

呼吸運動形式呈腹式呼吸和胸式的混合

形式。節(jié)律均勻穩(wěn)定，頻率和深淺度可

隨年齡、性別、活動、情緒等因素而改

變。

一般幼兒較成人快，老人稍慢，同

齡女性比男性稍快，活動和情緒激動時

增快，休息和睡眠時減慢。為呼吸緩慢≈(2)節(jié)律①潮式呼吸：是一種周期性的呼吸異常，

周期約為30-120

s

。

特點是開始呼吸

淺慢，以后逐漸加快，達高潮后又逐漸

變淺變慢，然后呼吸暫停5-10s后，又

出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸；如此周而復(fù)始，呼吸運動呈潮水漲落樣，及潮式呼吸。①成人呼吸>24次/分，稱為

②成人呼吸<10次/分，稱呼吸觀察的內(nèi)容(1)頻率

呼吸增快呼吸觀察的內(nèi)容②間斷呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。

特點是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔

一個短時間后又開始呼吸，如此周而復(fù)始，它比潮

式呼吸嚴(yán)重，多在呼吸停止前出現(xiàn)?！?3)深淺度①深度呼吸：是一種深長而規(guī)則的呼吸。常見于尿

毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的患者。②浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時

呈嘆息樣，常見于瀕死的患者。呼吸觀察的內(nèi)容(4)聲音①蟬鳴樣呼吸：即吸氣時有一種高音調(diào)的音

響，多因聲帶附近有異物，使空氣進入發(fā)生

困難所在。

常見于喉頭水腫痙攣，喉頭異物等患者。②鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的

分泌物蓄積，使呼氣時發(fā)出粗糙的聲音。常見于深昏迷患者。呼吸觀察的內(nèi)容(5)呼吸困難：是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。患者

自感空氣不足、胸悶、呼吸費力、不能平臥；客觀表現(xiàn)煩躁、

張口聳肩、口唇、指(趾)甲發(fā)紺，鼻翼煽動等。①吸氣性呼吸困難：主要是上呼吸道發(fā)生梗阻，使吸氣時間

大于呼氣。從而出現(xiàn)三凹征(即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間

隙或腹上角凹陷)。見于喉頭水腫或氣管、喉頭異物等患者。②呼氣性呼吸困難：為下呼吸道發(fā)生梗阻，即呼氣時間長于吸氣時間，呈痛苦面容。常見于哮踹病人③混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率快而表

淺

，常見于肺部感染等患者。呼吸的監(jiān)護·(1)呼吸頻率與節(jié)律①發(fā)現(xiàn)f個，VTJ,

應(yīng)進行肺部聽診，找原因并

作出相應(yīng)的處理。②當(dāng)f>30

次/min

時，常是呼吸肌失代償?shù)恼?/p>

兆，應(yīng)引起高度的重視。③淺快呼吸一般在限制性呼吸困難時(胸痛、

膈肌上升)出現(xiàn)。張口、嘆氣、呼吸常見于

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或顱內(nèi)壓增高，若f減慢，

呼吸被抑制，見于堿血癥

(

pH>7.45

)嚴(yán)重

低血糖、糖尿病昏迷等。呼吸的監(jiān)護·(2)胸廓運動的變化臨床可出現(xiàn)三凹征，有嚴(yán)重呼吸肌疲勞的現(xiàn)

象。(3)呼吸道通暢情況①當(dāng)患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，即上呼吸道阻塞時，應(yīng)排除是否因舌后墜、下頜松弛后退、分泌物、反流物以及鼻胃管刺激迷走神

經(jīng)反射引起的喉痙攣。②當(dāng)患者出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，即下呼吸道

阻塞時，應(yīng)排除各種原因引起的支氣管痙攣、水腫、狹窄，檢查是否有痰液阻塞、自發(fā)性

氣胸、急性左心衰、胸腔積液等。呼吸的監(jiān)護脈搏血氧飽合度SpO。用脈搏血氧飽合度儀經(jīng)皮測得的動脈血氧

飽合度值臨床常用評價氧合功能指標(biāo)

正常>94%,<90%

有低氧血癥是臨床麻醉和ICU

常規(guī)監(jiān)測項目之一機械通氣機械通氣是在患者自然通氣或氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械(主要是呼吸機)使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法。機械通氣有創(chuàng)通氣(經(jīng)鼻、口)無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣面罩：適用于神志清楚、

合作、短時間適用呼吸機者；不宜用于昏迷、吞

咽障礙、氣道分泌物多且伴清除障礙或伴多器

官功能損害者缺點：

a容易漏氣、耗氧量大

b

壓迫面部產(chǎn)生不適

c不易于口腔護理和吸痰

d

舌后墜時可造成

通氣量不足

e

可能存在面罩內(nèi)CO2重復(fù)呼吸的問題

f增加機械無效腔

g

人機配合欠佳或通氣量過大致使吞入過多的氣體，導(dǎo)致腹脹優(yōu)點：方便、無創(chuàng)無創(chuàng)通氣經(jīng)口插管

經(jīng)鼻插管優(yōu)點

1易于插入，適于急救1易于耐受，易于固定，留置時間

長2官腔大，易于吸痰2便于口腔護理，患者可經(jīng)口進食有創(chuàng)通氣的途徑：經(jīng)口和經(jīng)鼻插管優(yōu)點?缺點?缺點1容易移位、脫出2不宜長期使用3可引起口腔，牙齦出血

4不便于口腔護理1官腔小，吸痰不方便2不適于急救3易發(fā)生鼻骨折、出血4可有鼻竇、中耳炎等并發(fā)癥

適應(yīng)癥：①預(yù)期或需要較長時間機械通氣治療②高位頸椎損傷③反

復(fù)誤吸或下呼吸道分泌物較多患者

清除能力差④因喉部疾病致狹窄或

阻塞無法插管⑤頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)

重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開缺點：①氣管切開創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染②操作復(fù)雜，不

使用于急救搶救③對護理要求高有創(chuàng)通氣：氣管切開在下列情況存在時，宜盡早建立人工氣道，進行人工通氣：①嚴(yán)重呼

衰和ARDS

患者經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化②呼吸形態(tài)嚴(yán)重異常：成人

呼吸頻率大于35-40次/分或小于6-8次/分，或呼吸不規(guī)則、

自主呼吸微弱或消失③意識障礙④血氣分析提示嚴(yán)重通氣和氧合障礙：嚴(yán)重低氧血

癥，

PaO

2<50mmHg,

尤其是養(yǎng)療后仍<50mmHg6PaCO2進行性升高，PH

進行性下降機械通氣的使用指針雙相氣道正壓通氣控制通氣(cv)壓力支持通氣間歇指令通氣輔助/控制通氣(呼氣末正壓輔助通氣(AV模

通呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)*1、供養(yǎng)濃度：在保證氧合的情況下一般吸入較低的氧氣，一般在40%-50%,在吸痰前

后或應(yīng)用呼吸機早期可短時間吸入較高濃度的氧氣，但應(yīng)控制時間，

一

般在半小時在一小時，在氧濃度大于50%時，警惕氧中

毒2、潮氣量：

一般選擇在80-10ml/Kg3、

呼吸頻率：成人一般設(shè)定在12-20次/分呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)4、

吸/呼時間比(I/E):根據(jù)病情在1:1·5~2范圍內(nèi)選擇、調(diào)節(jié)。心功能不全、血壓

不穩(wěn)定以1:3為宜∴5、呼氣末正壓

(

PEEP):

一般在5—10cmH2O

左右，若PEEP

大于等于15-20cmH2O,

可使胸腔內(nèi)壓上升而致回心血量減

少，心排出量下降∴6、報警參數(shù)設(shè)置：①無呼吸報警：②高呼吸頻率報警③低容量報警4壓力限制報警壓力限制報警高壓報警見于：患者咳嗽、分泌物堵塞氣道、管道扭曲、自主呼吸與呼吸機拮抗或不協(xié)調(diào)處理：1、呼吸機管道是否打折、受壓，管道積水是否過多。2、是否患者分泌物堵塞氣道。3、

患者呼吸是否與呼吸機不同步低壓報警見于：呼吸急促、發(fā)紺可聽到漏氣聲處理：

1、氣囊充氣情況2、呼吸機接頭是否接

緊血氣監(jiān)測指標(biāo)臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實時監(jiān)測相對滯后于肺功能的改變動脈血氣分析PaO?:

動脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓

力，正常值為80~100

mmHg(100-

年

齡×0.33)PaO?>80mmHg正常PaO?<80mmHg低氧血癥PaO?<60mmHg呼吸衰竭PaO?<50mmHg發(fā)紺PaO?

<40mmHg重度缺氧PaO?

<20mmHg組織攝取氧障礙PaO?

降低的原因吸入氧分壓降低肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙通氣/血流比例失調(diào)動脈靜脈分流增加氧耗量增加呼吸機及其管道、鎮(zhèn)靜肌松劑、創(chuàng)口疼痛PaO?

測定的意義

確定呼衰類型

指導(dǎo)氧療ARDS時FiO?>0.4而PaO?

仍

<

5

0

mmHg,

則應(yīng)采用PEEP動脈血氧飽和度(SaO?)單位Hb含氧的百分?jǐn)?shù)

SaO?=

實際HbO?/最大氧合能力

正常值95%~98%臨床意義同PaO?氧合指數(shù)

(PaO?/FiO?)◆正常值：350~450mmHg(FiO?=0.21)

輕度呼衰：190~280mmHg◆中度呼衰：150~190mmHg

重度呼衰：<150

mmHgARDS治療后>200mmHg,預(yù)后較好，<

150mmHg

預(yù)后極差PaO?/FiO?

I!,A-aDO?

↑:

換氣功能障礙PaO?/FiO?!!,A-aDO?

→

:

通氣功能障礙PaCO?◆動脈血中物理溶解的CO?

所產(chǎn)生的壓力

正常值35~45mmHg

判斷肺泡通氣狀態(tài)PaCO?=PACO?=CO?

產(chǎn)生量/肺泡通氣量×0.863

<35

mmHg—通氣過度>45

mmHg—通氣不足判斷呼吸衰竭的類型代償反應(yīng)最大代償10和55mmHg血氣分析選擇和調(diào)節(jié)PaCO?

↑,

PaO?→V-1,1,

通氣量1,PEEPI,

吸氣壓個PaCO?

↓V-l,fl,通氣量l,吸氣壓↓PaO?

↑FiO?

l,PEEPJPaO?

↓FiO?

↑,PEEP1,

吸氣時間個PaCO?

↑,PaO?

↓V↑,個，吸氣壓個，通氣量個PaCO?

↑,PaO?→

或↑PEEPl,

個，吸氣時間!血氣分析結(jié)果和調(diào)節(jié)胸部X線監(jiān)測胸部X線檢查可以幫助明確人工氣道的位置，發(fā)現(xiàn)肺水腫和并發(fā)癥(氣胸、皮下氣腫等)肺部感染、肺不張等，同時也是決定患者是否接受呼吸機治療或脫離呼吸機的重要指標(biāo)一般在呼吸機治療前、治療期間以及停止呼

吸機治療前均需行X線檢查◆

概念氣道阻力是氣體流經(jīng)呼吸道時氣體分子間以及氣體與氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦所造成的阻力。肺容量的改變(△V)經(jīng)肺壓

(Ptp)◆

意義

直接反映氣道阻塞情況：氣體流動方式、氣道口徑起主要作用。+增加：氣道分泌物、痰痂、異物、粘膜水腫、支氣管痙攣、氣管導(dǎo)管扭曲或打折、氣管內(nèi)腫瘤+臨床意義：評價評價氣道病變的程度，指導(dǎo)機械通氣的撤離和呼吸治療，評價支氣管擴張藥物的療效等。RawC=△A至B點反映了吸氣開始時所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力、◆B至C點(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時的壓力，在C點時呼吸機完

成輸送的潮氣量◆C至D點的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定，內(nèi)徑越小壓差越大△D至E點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于30

cmH2O

E點是呼氣開始，呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平肺順應(yīng)性分類靜態(tài)順應(yīng)性(

static

compliance,Cst):在

呼

吸周期中，氣流暫時阻斷測得的肺順應(yīng)性；相當(dāng)于

肺組織彈性。動態(tài)順應(yīng)性

(dynamic

compliance,Cdyn):

在呼吸周期中，氣流未經(jīng)阻斷時測得的肺順應(yīng)性；

它反應(yīng)肺組織彈性，并受氣道阻力的影響=肺泡壓Palv-胸內(nèi)壓Ppl)

1、概念：肺順應(yīng)性是指單位：肺容量變化。肺容量的改變(△V)經(jīng)肺壓(Ptp)順

應(yīng)

性公經(jīng)肺壓(Ptp)C.=肺靜態(tài)順應(yīng)性減少：限制性肺部疾?。悍嗡[、肺炎、肺纖維化、成人呼吸窘迫綜合征、肺泡癌等等；肺外疾患：肥胖、胸廓畸形、肺充血之心臟病

等。肺靜態(tài)適應(yīng)性增加：肺氣腫、肢端肥大癥。bb-0.246L/cmH2O一般情

Cdyn/Cst≥0.75;當(dāng)呼吸頻率增加時,幾乎也不出現(xiàn)明顯改變?！襞R床應(yīng)用：

(1)評價肺組織的彈性肺動態(tài)順應(yīng)性的頻率依賴性(FDC):在小氣道疾

患時，隨著呼吸頻率的增加，動態(tài)肺順應(yīng)性可明

顯減少；FDC

測定是檢測小氣道疾患最敏感的指標(biāo)之一。的應(yīng)用●1.肺損傷(以氣壓傷最常見)●2.氧中毒●3.呼吸性堿中毒(呼吸頻率過快導(dǎo)致過度通氣而致)●4.呼吸系統(tǒng)感染以格蘭陰性菌常見(銅綠假單胞菌)

●5.呼吸機故障所致的并發(fā)癥：人工氣道堵塞、呼吸機管道堵塞氣管插管脫出和管道脫開等機械通氣的并發(fā)癥

機械通氣的護理2、護理診斷4、護理措施1、護理評估3、護理目標(biāo)1、護理評估(1)機械通氣的目的、適應(yīng)癥、相對禁忌癥(2)患者的意識狀態(tài)、自主呼吸狀態(tài)、疾

病的嚴(yán)重程度、進行機械通氣的有效性和

安全性、對機械通氣的耐受狀況、肢體活

動情況。(3)患者的心理狀態(tài)

機械通氣的護理1、護理評估3、護理目標(biāo)2、護理診斷4、護理措施2、

護理診斷(1)潛在并發(fā)癥：氧中毒、肺損傷、呼吸

性堿中毒、呼吸系統(tǒng)感染(2)語言溝通障礙

與氣管插管影響患者說話有關(guān)(3)有清理呼吸道無效的危險

與導(dǎo)管刺

激致分泌物增加有關(guān)(4)有感染的危險與插管有關(guān)

機械通氣的護理1、護理評估3、護理目標(biāo)2、護理診斷4、護理措施3、護理目標(biāo)(1)患者無機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生(2)患者使用機械通氣過程中安全、有

效(3)患者使用機械通氣過程中無不適(4)患者恢復(fù)有效自主呼吸(5)患者咳嗽功能良好2、護理診斷4、護理措施1、護理評估3、護理目標(biāo)

機械通氣的護理4、護理措施(1)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(2)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(3)觀察病情變化，了解機械通氣的效

果(4)呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測(5)氣道的管理(6)生活的護理(7)心理社會支持(1)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護①監(jiān)測有無自主呼吸，及呼吸的頻率、節(jié)律、深度等；②監(jiān)測血氧飽和度；③呼吸道分泌物：仔細(xì)觀察分泌物的的色、

質(zhì)、量和粘稠度，為氣道護理和肺部感染的治療提供依據(jù)；4血氣分析5床旁胸片X線檢查：及時發(fā)現(xiàn)氣壓傷及肺部感染。應(yīng)注意監(jiān)測心率、心律和血壓的變化。原因：①正壓通氣使肺泡肺泡容積增加，肺擴張可反射性引起副交感神經(jīng)興奮，使心率和血壓下降②肺容積