泌尿外科膀胱癌教學(xué)查房

關(guān)于泌尿外科膀胱癌教學(xué)查房教學(xué)目的Teachingobjectives掌握膀胱癌的臨床表現(xiàn)Tomastertheclinicalmanifestationsofbladdercancer掌握膀胱癌的診斷及鑒別診斷Masteringthebladdercancerdiagnosisanddifferentialdiagnosis掌握膀胱癌的治療原則Masteringthebladdercancertherapeuticprinciples第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例匯報第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例匯報Casereport一般信息（

GeneralInformation：常XX，53歲，男性，農(nóng)民主訴（

Chiefcomplaint

）：間斷無痛性肉眼血尿6個月，再發(fā)1天現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）：患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)全程無痛性肉眼血尿，不伴尿急、尿頻、尿痛，無腰痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無外傷、不伴排尿費力、尿中斷等，未就診及治療，數(shù)天后血尿自行消失。6月來血尿間斷出現(xiàn)，性質(zhì)如前，均未診治。1天前患者再次出現(xiàn)血尿，為求進(jìn)一步診治，來診，門診行泌尿系彩超示膀胱右后壁可見一大小約2.3×1.8cm的中等回聲，尿常規(guī)示尿潛血3+紅細(xì)胞907個/ul。遂門診以。膀胱占位“為診斷收入我科。此次發(fā)病以來，飲食睡眠及大便正常，體重?zé)o明顯變化。第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例匯報Casereport既往史（Pastmedicalhistory)：2年前因左肩關(guān)節(jié)脫位于盧氏縣中醫(yī)院手術(shù)治療，內(nèi)固定裝置未取出無高血壓、冠心病、糖尿病史。無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無其它手術(shù)、外傷史，無藥物、食物過敏史無輸血史。預(yù)防接種隨社會進(jìn)行。個人史（Personalhistory）：初中文化，生長于原籍，生活規(guī)律，否認(rèn)有外地長期生活居住史，否認(rèn)有疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)有有毒有害物質(zhì)接觸史，有抽煙史30年，每天約30支，無嗜酒史，無冶游史?；橛?MaritalandReproductivehistory)：已婚，28歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，育有1子1女，體健。家族史（Familyhistory）：父親因腦血管病已故母親健在。有3個弟2妹均體健。家族中無遺傳病、傳染病、特殊疾病史。家族中無類似患者。第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例匯報Casereport入院查體（PhysicalExamination）：T：36.3℃，P：61次/分，R：15次/分，BP147/85mmHg神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，口周無發(fā)紺，咽無充血，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率61次/分，律齊，心音有力，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，恥骨上區(qū)無隆起。陰毛成男性分布，尿道口無紅腫狹窄及分泌物，雙側(cè)睪丸附睪未觸及異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例匯報Casereport輔助檢查(AssistantExamination)：超聲檢查(Ultrasonography

US)：膀胱右側(cè)后壁約2.0cm×1.5cm突起，不隨體位改變移動。CT檢查（Computedtomography，CTscan）：見膀胱右后壁不規(guī)則增厚，范圍長約29毫米，可見多發(fā)菜花樣結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突出，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。尿常規(guī)檢查

（RoutineExaminationofUrine）尿潛血3+，尿紅細(xì)胞計數(shù)907個/ul。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天初步診斷tentativediagnosis膀胱占位考慮膀胱尿路上皮癌（BUCbladderurothelialcarcinoma）可能性大第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病房查看患者第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天查房前思考1、目前哪些癥狀支持目前診斷？2、哪些癥狀體征是目前診斷所不能解釋的？3、需要繼續(xù)完善哪些體檢及檢查？4、患者是否知道目前病情？患者的接受及承受度。5、其他第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天討論第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷Diagnosis膀胱尿路上皮癌BUCbladderurothelialcarcinoma對于一個普通的人遇到的與生死有關(guān)的有兩件事：一個是法官的審判，一個是醫(yī)生的診斷。1、2006年10月31日，第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第24次會議通過的《關(guān)于修改人民法院組織法的決定》，將人民法院組織法原第十三條修改為：“死刑除依法由最高人民法院判決外，應(yīng)當(dāng)報請最高人民法院核準(zhǔn)，該決定自2007年1月1日起實施”。2、2006年12月13日最高人民法院審判委員會第1409次會議通過了《關(guān)于同意行使死刑案件核準(zhǔn)權(quán)有關(guān)問題的決定》法釋（2006）12號，廢止過去以往授權(quán)各高級人民法院和解法軍軍事法院核準(zhǔn)部分死刑案件的所有通知。明確規(guī)定自2007年1月1日起死刑案件核準(zhǔn)權(quán)收歸最高人民法院統(tǒng)一行使。3、核準(zhǔn)死刑案件最終決定權(quán)由國家最高審判機(jī)關(guān)行使-----最高人民法院。第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

〈一〉高發(fā)誘因及臨床表現(xiàn)

〈二〉影像學(xué)檢查〈三〉尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查

〈四〉內(nèi)鏡檢查〈五〉膀胱癌的組織病理學(xué)檢查診斷diagnostic第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)diagnosticbasis

病因pathogenesis

診斷diagnosis第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)diagnosticbasis

病史medicalhistory

診斷diagnosis(1)性別男性患膀胱癌更為常見，男性發(fā)病人數(shù)是女性的3倍。50歲以下的人群膀胱癌發(fā)病人數(shù)較少，中位診斷年齡為70歲，隨著年齡的增加，其發(fā)病率與病死率隨之增高。(2)吸煙史，暴露于環(huán)境致癌因素和膀胱癌的發(fā)生顯著相關(guān)。吸煙是最常見的暴露因素，患病風(fēng)險増高(比不抽煙者高4倍)，戒煙后患病風(fēng)險緩慢下降。用于紡織品彩染的氨基苯染料是泌尿系腫瘤的致癌因子之一其他證實于膀胱癌有關(guān)的化學(xué)致癌物有萘胺、4-萘胺、4-硝基、煤中的燃燒性氣體及煙塵、含氯的脂溶性碳水化合物、醛類等。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)diagnosticbasis

癥狀與體征symptomsandsigns診斷diagnosis無痛血尿病史，絕大多數(shù)膀胱腫瘤病人的首發(fā)癥狀是無痛性血尿，這發(fā)生在約85%的病人。腫瘤位于三角區(qū)或其附近，血尿常為終未出現(xiàn)。如腫瘤出血較多時，亦可出現(xiàn)全程血尿。血尿可聞歇性出現(xiàn)，常能自行停止或減輕，容易造成。治愈"或"好轉(zhuǎn)"的錯覺。血尿嚴(yán)重者因血塊阻塞尿道內(nèi)口引起尿潴留。血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度可不完全一致。腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥以及感染時、患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)diagnosticbasis

病因pathogenesis

男性患膀胱癌更為常見，本患者為男性，53歲。吸煙史。本患者有吸煙史。慢性感染。本例無明確慢性感染病史。長期應(yīng)用非那西丁等藥物，放射等因素。該例患者沒有相關(guān)病史。第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：clinicalmanifestationS

全程無痛性肉眼血尿，常伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，如有血塊堵塞膀胱出口，可有排尿困難，尿潴留等。

該患者有全程無痛性肉眼血尿，不伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，沒有出出現(xiàn)有血塊堵塞膀胱出口，及排尿困難，尿潴留等。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)diagnosticbasis正常尿常規(guī)尿紅白細(xì)胞陰性本例尿常規(guī)尿常規(guī)檢查

（RoutineExaminationofUrine）尿潛血3+，尿紅細(xì)胞計數(shù)907個/ul。第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)diagnosticbasis本例的臨床表現(xiàn)有無血尿？為何血尿半年方才確診？我門應(yīng)當(dāng)思考什么第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)表現(xiàn)imagingperformance正常膀胱超聲膀胱壁光滑，無異?；芈?。本例膀胱超聲第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天膀胱癌的影像學(xué)表現(xiàn)KUB泌尿系CT第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)表現(xiàn)：1、X線及膀胱造影：

KUB一般無陽性發(fā)現(xiàn)或僅見膀胱內(nèi)細(xì)小點狀或弧形鈣化影。膀胱造影表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)結(jié)節(jié)或菜花狀充盈缺損，基底多較寬，壁僵硬，表面凹凸不平，邊界欠規(guī)則，若腫瘤侵犯輸尿管口，可繼發(fā)輸尿管，腎盂積水。影像學(xué)表現(xiàn)IMAGINGPERFORMANCE第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天bladdercarcinoma影像學(xué)表現(xiàn)IMAGINGPERFORMANCE第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天bladdercarcinoma影像學(xué)表現(xiàn)IMAGINGPERFORMANCE第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)：平掃:可見自膀胱壁突向腔內(nèi)的軟組織密度腫塊影，腫塊多大小不一，呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀、分葉狀或不規(guī)則形，基底部多較寬，部分可見點狀或弧形鈣化，膀胱壁局限性增厚僵直，常位于膀胱三角區(qū)或兩側(cè)壁。增強(qiáng)掃描：早期腫塊可有均一強(qiáng)化，延遲掃描造影劑充盈膀胱時可見充盈缺損影。影像學(xué)表現(xiàn)IMAGINGPERFORMANCE第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)膀胱CT表現(xiàn)本例膀胱CT第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病理分級與分期

膀脫癌分級第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病理分級與分期

膀脫癌2009TNM分期第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病理分期示意圖第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移途徑routeofmetastasis1、局部周圍浸潤：主要向深部浸潤，直至周圍膀胱組織，周圍脂肪密度增高，精囊體積增大、精囊角消失，前列腺增大、變形等。2、淋巴轉(zhuǎn)移：可轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)、髂外及閉孔淋巴結(jié)，或髂總及腹主動脈周圍淋巴結(jié)。3、血行轉(zhuǎn)移：多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎及骨骼等。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷differentialdiagnosis膀胱內(nèi)陰性結(jié)石、血塊Negativebladderstones,bloodclots腺性膀胱炎Cystitisglandularis膀胱炎性肉芽腫Bladderinflammatorygranuloma前列腺癌突入膀胱Intothebladderprostatecancer其他引起血尿的疾病出血性膀胱炎等Otherdiseasesthatcausebloodintheurineofhemorrhagiccystitis,etc第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天需要完善的相關(guān)檢查1、尿脫落細(xì)胞學(xué)2、泌尿系增強(qiáng)CT三維重建3、泌尿系、腹盆腔核磁4、膀胱鏡檢查5、相關(guān)腫瘤因子檢查第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天治療treatment第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天治療treatment手術(shù)治療1.經(jīng)尿道膀脫腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀脫腫瘤切除術(shù)(trasnurethralresectionofbladdertumor,TURBT)既是非肌層浸潤性膀脫癌的重要診斷方法，同時也是主要的治療手段。2.經(jīng)尿道激光手術(shù)激光手術(shù)可以凝固，也可汽化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)。

但術(shù)前需進(jìn)行腫瘤活檢以便進(jìn)行病理診斷。3.其他治療選擇：光動力學(xué)治療:光動力學(xué)治療(photodynamictherapy,PDT)是利用膀脫鏡將激光與光

相結(jié)合的治療方法。膀胱部分切除、膀胱全切術(shù)等。

第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天本例治療建議1.經(jīng)尿道膀脫腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀脫腫瘤切除術(shù)2.術(shù)后輔助治療第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后輔助治療1.膀脫灌注化療(1)灌注時機(jī)及方案；（2）灌注藥物的選擇2.免疫治療卡介苗。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天隨訪推薦所有非肌層浸潤性膀胱癌患者在術(shù)后3個月時進(jìn)行第一次胱脫鏡檢查，但如果存在手術(shù)