寶源豐事故調(diào)查報告

長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告·目錄一.事故概況 頁長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告一.事故概況1.1事故簡介2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司（以下簡稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟損失1.82億元。工缺乏逃生自救互救知識和能力。3.4.2間接原因1寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責任根本不落實。（1）企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴重違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。（2）企業(yè)廠房建設(shè)過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設(shè)計施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。（3）企業(yè)從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進行安全知識培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災(zāi)的能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開展過應(yīng)急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無法逃生。（4）企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實安全生產(chǎn)責任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒有公布、執(zhí)行和落實；總經(jīng)理、廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機安排；投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查（見附錄2）。（5）未逐級明確安全管理責任，沒有逐級簽訂包括消防在內(nèi)的安全責任書，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任及車間、班組負責人都不知道自己的安全職責和責任。（6）企業(yè)違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)備及線路，主廠房內(nèi)電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。（7）未按照有關(guān)規(guī)定對重大危險源進行監(jiān)控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。尤其是2010年發(fā)生多起火災(zāi)事故后，沒有認真吸取教訓(xùn)，加強消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。（1）米沙子鎮(zhèn)派出所未能認真履行負責全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責，發(fā)現(xiàn)寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點單位界定標準》后，未將寶源豐公司作為二級消防安全重點單位向德惠市公安消防大隊上報，未進行盯防和監(jiān)控；對勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)等人員密集場所監(jiān)督檢查不力，疏于日常消防安全監(jiān)管，未對該公司進行實地檢查，未及時發(fā)現(xiàn)其存在的重大事故隱患并下達《整改通知書》督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒有會同德惠市消防大隊進行認真嚴肅地查處，致使該企業(yè)沒有吸取事故教訓(xùn)，加強消防安全管理。事故發(fā)生后，與企業(yè)有關(guān)人員共同對消防檢查記錄進行作假。（2）德惠市公安消防大隊違規(guī)將寶源豐公司申請消防設(shè)計審核作為備案抽查項目，在沒有進行消防設(shè)計審核、消防驗收的前提下，違法出具《建設(shè)工程消防驗收合格意見書》；未發(fā)現(xiàn)和督促糾正建設(shè)單位擅自更換不符合防火標準的建筑材料的問題；未按照《吉林省消防安全重點單位界定標準》將寶源豐公司列為二級消防安全重點單位，實施重點監(jiān)控；未指導(dǎo)米沙子鎮(zhèn)派出所對寶源豐公司定期進行消防安全教育培訓(xùn)；對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒有認真嚴肅地查處，致使該企業(yè)沒有認真吸取事故教訓(xùn)，加強消防安全工作和對重大事故隱患進行整改消除。3.4.3建設(shè)部門在工程項目建設(shè)中監(jiān)管嚴重缺失（1）米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局監(jiān)管人員責任心不強、監(jiān)管水平低。工作嚴重失職，放松安全質(zhì)量監(jiān)管甚至根本不監(jiān)管；對寶源豐公司項目工程建設(shè)各方責任主體資格審查不嚴。工程建設(shè)中，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計、更換阻燃材料等問題。（2）德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站對寶源豐公司工程建設(shè)監(jiān)管工作嚴重失職。該站沒有按照國家規(guī)定對寶源豐公司項目工程建設(shè)各方責任主體資格進行審查。寶源豐公司項目檢查時，未發(fā)現(xiàn)和查處建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計更換建筑材料等問題；對竣工驗收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴，在寶源豐公司項目工程建設(shè)資料不全、工程各方質(zhì)量行為不清的情況下，違規(guī)辦理竣工驗收手續(xù)，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用；對轄區(qū)內(nèi)工程建設(shè)的日常監(jiān)管不扎實、不落實，現(xiàn)場質(zhì)量檢查不認真、不深入、不全面，站負責人工作極不盡責，參與現(xiàn)場檢查的次數(shù)少，對所負責項目的監(jiān)管內(nèi)容和進度不清楚且工作缺乏計劃、隨意性大。3.4.4安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責不到位（1）米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員對安全生產(chǎn)工作職責不清，日常監(jiān)管隨意，檢查記錄殘缺不全；對寶源豐公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進行檢查，未認真督促企業(yè)和鎮(zhèn)消防部門對消防安全隱患進行深入排查治理；督促鎮(zhèn)有關(guān)部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動工作不力，且發(fā)現(xiàn)寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)的問題后未認真督促整改。（2）德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對特種作業(yè)人員持證上崗工作監(jiān)管缺失；發(fā)現(xiàn)寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進行檢查和查處；對重大危險源監(jiān)控工作監(jiān)管不力；督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)和消防部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動和隱患排查治理工作不認真、不扎實；監(jiān)督指導(dǎo)市屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責工作不到位。四.結(jié)論4.1原因這次事故發(fā)生的根本原因就在于企業(yè)建設(shè)不合理、工作人員缺乏消防意識、企業(yè)消防措施不完善以及廠房建筑時相關(guān)單位及部門為了金錢而是喪失了良心。造成這么多人員傷亡的直接原因有兩點，一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時人員無法及時逃生。要想更好的防止本次事故再次發(fā)生，嚴格限制企業(yè)的生產(chǎn)加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能；要合理設(shè)置疏散通道和安全出口，完善應(yīng)急標志標識和報警系統(tǒng)，為作業(yè)人員提供充足的安全保障；要對全省類似企業(yè)尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進行全面排查、徹底整改并完善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責任制，全面深入地開展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項整治，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產(chǎn)、銷售、運輸、儲存等各環(huán)節(jié)的安全管理與監(jiān)督。4.2措施（1）加強安全管理吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司具有企業(yè)大、燃氣體多、工作人員密集的特點。行之有效的安全管理措施很重要，此次事故就是沒有做好安全預(yù)防，最終釀成大禍。區(qū)域和大廈的管理首先要以安全為目的，進行有計劃的組織，安排以及協(xié)調(diào)控制，并且定期對居民進行安全教育和培訓(xùn)。人員的安全素質(zhì)和意識的提高，都可以降低事故發(fā)生的可能性。（2）提高消防設(shè)施水平，消防部門監(jiān)督力度對于這樣的重點企業(yè)單位，一定要加強消防大隊的防火監(jiān)督力度，并且詳細記錄。對消防重點單位拖延不改的火險隱患，公安消防監(jiān)督機構(gòu)要依法予以處罰并定期公告，依靠政府和社會力量監(jiān)督整改。配備更加先進完善的消防措施，為預(yù)防火災(zāi)，應(yīng)急救援提供及時和必備的幫助。（3）規(guī)范建筑物防火設(shè)計對于車間與車間之間一定要設(shè)置頂級的防火墻,這樣在單個的車間發(fā)生火災(zāi)后就不會蔓延到其他車間,這樣可以有效的控制火勢蔓延;車間的建筑要采用耐火材料。4.3損失估算火災(zāi)直接損失是直接被燒毀，燒損，煙熏，輻射和在滅火中破拆，碰撞，水漬以及因火災(zāi)引起的污染造成的損失，是重建造成或重新購置財產(chǎn)時所需要的全部費用，可計算財產(chǎn)燒損后的殘值，得出直接損失。共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟損失1.82億元。間接損失包括后續(xù)的環(huán)境治理，燒毀的財務(wù)更換投入，人員支出費用，因為停業(yè)帶來的損失等等。此次燒毀廠房、設(shè)備大約1.5億元左右，后續(xù)修復(fù)以及人員支出大約需要兩億元，本次一共損失3.5億元左右調(diào)查人：宋金鵬調(diào)查日期：2013年6月3日參考文獻[1]侯遵澤,楊瑞.基于層次分析方法的城市火災(zāi)風險評估研究[J].火災(zāi)科學,2004,(04).

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