腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉培訓(xùn)課件

腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉第二十三章

腹部外科與泌尿外科

手術(shù)的麻醉中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃文起2腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉重點難點常見腹腔手術(shù)的麻醉處理常見盆腔手術(shù)的麻醉處理3腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉目錄麻醉前評估及處理常用的麻醉方法常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理4腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉第一節(jié)

麻醉前評估及處理5腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉麻醉前評估及處理手術(shù)種類——以消化器官為主的胃、腸道、膽道、肝、脾、胰手術(shù)；女性生殖系統(tǒng)有關(guān)的腹、盆腔臟器手術(shù)原則——安全、無痛、舒適及腹肌松弛，避免腹、盆腔神經(jīng)反射等急腹癥對見——麻醉前往往無充分時間進行全面檢查并作足夠的準(zhǔn)備工作6腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉嘔吐或返流誤吸風(fēng)險高飽胃；創(chuàng)傷、疼痛和焦慮緊張→胃排空顯著延遲消化器官的胃液、血液、膽汁與腸內(nèi)容物等可導(dǎo)致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不張胃管減壓、抗酸藥物抑制胃液分泌等7腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂消化液大量存留在胃腸道內(nèi)，嘔吐、腹瀉使大量的體液丟失→水和電解質(zhì)含量銳減(尤其Na+、K+)，酸堿平衡紊亂機械性腸道準(zhǔn)備，可引起腹部絞痛、惡心、嘔吐，后者還可引起水樣瀉和一過性的pH、鎂、鈣、鉀的下降→液體負平衡、低血容量術(shù)前根據(jù)血氣生化結(jié)果，糾正體液、電解質(zhì)、酸堿失衡術(shù)前補液種類可首選晶體溶液8腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉術(shù)前失血評估消化道的腫瘤、潰瘍及食管胃底靜脈曲張的病人，往往因大出血而需要手術(shù)。這類病人因伴隨胃腸消化液的丟失，可能存在血液濃縮，導(dǎo)致血紅蛋白、紅細胞比容等指標(biāo)假性正常麻醉前應(yīng)及時糾正貧血和低蛋白血癥，補充血容量，維護與改善肝、腎、心、肺等重要器官的功能9腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉心血管和呼吸系統(tǒng)并存癥缺血性心臟病及心力衰竭會大大增加手術(shù)風(fēng)險應(yīng)進行心電圖、心臟彩超、運動負荷試驗等了解心臟病變，爭取控制在最佳狀態(tài)再行手術(shù)腹、盆腔巨大腫瘤或大量腹水病人，術(shù)前常合并胸、腹腔感染，引起呼吸功能障礙；老年病人還可能并存支氣管炎、慢阻肺等疾病術(shù)前應(yīng)行胸片檢查，必要時進行肺功能、痰液檢查，力爭在允許的時間內(nèi)將呼吸功能調(diào)至最佳10腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛行腹部外科大手術(shù)需要聯(lián)合應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉的病人，術(shù)前應(yīng)排除區(qū)域麻醉的禁忌證考慮行術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人，術(shù)前應(yīng)被告知鎮(zhèn)痛方式及風(fēng)險，并簽署鎮(zhèn)痛治療同意書11腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉第二節(jié)

常用的麻醉方法12腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉患者和手術(shù)特點腹、盆腔手術(shù)病人具有年齡范圍廣，病情輕重不一，及并存疾病不同等特點對麻醉方法與麻醉藥物的選擇，需根據(jù)病人全身狀況、重要器官損害程度、手術(shù)部位和時間長短、麻醉設(shè)備條件以及麻醉醫(yī)師技術(shù)的熟練程度作綜合考慮13腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉局部麻醉包括局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉等適用范圍：下腹部的中小手術(shù)如疝修補術(shù)、痔、瘺切除術(shù)特點：安全，對機體生理影響小缺點：肌松不滿意，術(shù)野顯露差，內(nèi)臟牽拉反射劇烈常用局麻藥0.25%～1%利多卡因0.25%～0.5%左旋布比卡因0.25%～0.5%羅哌卡因應(yīng)注意各局麻藥的安全使用劑量14腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）適用于下腹、肛門及會陰手術(shù)特點：起效快、阻滯完善、肌松效果好，應(yīng)用細穿刺針（G25或G27），可使術(shù)后頭痛并發(fā)癥明顯減少局麻藥：0.5%～0.75%布比卡因，應(yīng)注意各局麻藥的腰麻安全使用劑量（單次腰麻布比卡因的劑量為9～15mg）連續(xù)腰麻阻滯：具有單次腰麻的優(yōu)點，可控性強，可根據(jù)病情調(diào)節(jié)局麻藥的劑量以及麻醉時間，但價格偏貴15腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉連續(xù)硬膜外阻滯特點：痛覺阻滯完善，肌肉松弛滿意，對呼吸、循環(huán)、肝、腎功能影響小，麻醉作用不受手術(shù)時間限制，并可用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥濃度和容量影響麻醉效果用藥量：對每對脊神經(jīng)節(jié)段而言，腰部多，胸部少，骶部用量最大，用藥量隨年齡增長而減少腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外阻滯的優(yōu)點16腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉全身麻醉吸入全麻、全憑靜脈全麻或靜吸復(fù)合全身麻醉優(yōu)點：麻醉可控性強，圍術(shù)期給氧充分氣管內(nèi)插管全身麻醉適用于各種腹、盆腔手術(shù)，尤其適用于手術(shù)困難以及老年、體弱、體格肥胖、病情危重或有硬膜外阻滯禁忌證的病人17腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉第三節(jié)

常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理18腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉胃腸手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準(zhǔn)備以潰瘍和腫瘤多見，常伴便秘、嘔吐、腹瀉、便血、腸梗阻等消化系統(tǒng)功能紊亂，不少病人伴有貧血和營養(yǎng)不良術(shù)前糾正嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥，盡可能使血紅蛋白達l00g/L、血漿總蛋白達60g/L以上適當(dāng)補充水、電解質(zhì)和調(diào)整酸堿平衡紊亂了解術(shù)前應(yīng)用抗生素的情況19腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉胃腸手術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則胃、十二指腸潰瘍行常規(guī)胃大部切除術(shù)——全身麻醉腸梗阻病人、結(jié)腸和直腸手術(shù)部分病例——硬膜外阻滯痔、肛瘺、肛裂、直腸肛管周圍膿腫等會陰部的手術(shù)——鞍麻、骶麻、腰硬聯(lián)合麻醉（穿刺間隙為腰3～4）復(fù)雜手術(shù)或病情較重病人——全身麻醉或全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉術(shù)中監(jiān)測及液體管理20腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉膽道手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準(zhǔn)備單純膽囊結(jié)石病人多半與常人無異膽總管結(jié)石，尤其是反復(fù)炎性發(fā)作和有梗阻性黃疸的病人，常伴有不同程度的肝功能損害和血內(nèi)膽紅素、膽酸增多術(shù)前應(yīng)給予消炎、利膽、護肝、圍術(shù)期適當(dāng)給予利尿藥術(shù)前應(yīng)補充維生素K和凝血因子(新鮮冰凍血漿或冷沉淀)，以促使凝血機制的恢復(fù)，減少術(shù)中失血和術(shù)后滲血術(shù)前應(yīng)給予足量的抗膽堿藥阿托品，防治膽-心反射21腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉膽道手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準(zhǔn)備膽囊、膽道疾病多伴感染，急性膽囊炎可影響冠狀動脈血流，使心絞痛癥狀加重，急性膽囊炎與冠心病的癥狀易于混淆膽道蛔蟲癥可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至吐出蛔蟲，一旦在全麻誘導(dǎo)或拔管時有蛔蟲吐出，可有堵塞氣道引起窒息的可能膽囊、膽道疾病病人常有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等病理生理改變，術(shù)前應(yīng)作全面糾正22腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉膽道手術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則麻醉選擇與處理視手術(shù)性質(zhì)和病人的情況而定首選全身麻醉，尤其對過于肥胖的病人、難度大的再次膽道手術(shù)、老年或有嚴(yán)重心血管并存癥的病人無論選用何種麻醉方法，術(shù)中應(yīng)注意迷走神經(jīng)反射的防治膽道手術(shù)可致纖溶活性增強，纖維蛋白溶解而發(fā)生異常出，術(shù)中應(yīng)給予抗纖溶藥物如6-氨基己酸（EACA）等處理23腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉2.麻醉選擇及處理原則膽總管癌切除涉及十二指腸、胃及空腸等臟器，創(chuàng)傷大，出血多，圍麻醉期密切監(jiān)測，維持循環(huán)穩(wěn)定阻塞性黃疸伴肝損害者，應(yīng)禁用對肝腎有損害的藥物，如氟烷、甲氧氟烷等膽道手術(shù)麻醉24腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉胰腺手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準(zhǔn)備胰頭癌和十二指腸壺腹癌病人多伴有阻塞性黃疸和肝功能損害、體質(zhì)衰弱及營養(yǎng)不良胰十二指腸切除術(shù)（Wipple術(shù)），手術(shù)侵襲范圍廣，時間冗長，術(shù)野滲出較多，容易導(dǎo)致循環(huán)血容量減少、血液濃縮術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，提高耐受手術(shù)與麻醉的能力加強支持治療，給予高蛋白、高糖、低脂膳食，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有凝血功能障礙者，使用新鮮冰凍血漿，維生素K等治療25腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉胰腺手術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則首選全身麻醉，也可考慮全麻復(fù)合硬膜外阻滯術(shù)中應(yīng)加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)變化及其他并發(fā)癥，補充血容量，強心利尿，應(yīng)用血管活性藥物、皮質(zhì)激素等并補充電解質(zhì)和糾正酸堿失衡，積極抗休克治療胰島素瘤：表現(xiàn)為低血糖，且反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)休克。術(shù)中要根據(jù)血糖變化輸糖或給胰島素降糖處理26腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉肝臟手術(shù)的麻醉1.病人的特點與麻醉前準(zhǔn)備肝手術(shù)主要包括肝癌、肝血管瘤以及其他良性腫瘤、肝包囊蟲病等疾患的手術(shù)控制失血和保護肝功能，是提高手術(shù)與麻醉安全性的關(guān)鍵對肝功能有損害者，術(shù)前應(yīng)給予高糖、高熱能、低脂肪以及多種維生素營養(yǎng)，以增加肝糖原合成，改善肝功能有凝血功能障礙者術(shù)前2周開始補充維生素K，必要時可在術(shù)前輸新鮮冰凍血漿補充凝血因子27腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉肝臟手術(shù)的麻醉2.麻醉選擇及處理原則行右半肝、右后葉及肝臟廣泛切除術(shù)，因需要充分暴露肝門，控制出血，應(yīng)選用全身麻醉肥胖者、小兒、老年人、呼吸功能障礙等病人也宜選擇全麻麻醉藥選擇及用量，均以對肝功能損害最小為原則原則上麻醉誘導(dǎo)以靜脈麻醉為主，麻醉維持以吸入麻醉為主，靜脈麻醉為輔28腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉肝臟手術(shù)的麻醉重視以下幾點要求鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛滿意麻醉期間應(yīng)注意充分給氧和防治低血壓由于術(shù)中有下腔靜脈受壓或誤傷的可能，對術(shù)中的失血和輸血應(yīng)有充分的估計和準(zhǔn)備術(shù)中維持低中心靜脈壓肝包囊蟲病手術(shù)時，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至即刻發(fā)生過敏性休克，應(yīng)注意避免29腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準(zhǔn)備門靜脈壓力超過25cmH2O(2.45kPa)時可表現(xiàn)出一系列臨床癥狀，稱門脈高壓癥。其主要的病理生理改變?yōu)楦斡沧兗案喂δ軗p害纖維蛋白原缺乏，血小板減少，凝血酶原時間延長，第V因子缺乏，血漿纖維蛋白溶酶活性增強，導(dǎo)致出血傾向和凝血障礙脾淤血腫大、脾功能亢進，全血細胞減少加重貧血和出血傾向重癥門脈高壓癥病人還常并發(fā)肝腎綜合征30腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前評估：貧血程度，肝功能，血小板計數(shù)改善肝功能——術(shù)前應(yīng)給高糖、高熱量、低脂肪飲食及多種維生素有出血傾向——給維生素K，必要時輸新鮮血或新鮮冰凍血漿腹水多者——應(yīng)在糾正低蛋白血癥基礎(chǔ)上，利尿、補鉀、并限制入水量，糾正水，電解質(zhì)與酸堿失調(diào)手術(shù)方式：單純脾切除術(shù)或兼作門奇靜脈斷流術(shù)或胃冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)、脾腎靜脈或門腔靜脈吻合術(shù)等31腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉Child肝功能分級，肝功能Ⅲ級的病人死亡率極高32腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則硬膜外麻醉——凝血功能正常或已得到糾正，全身情況尚好的病人行脾切除氣管內(nèi)插管全身麻醉——巨脾切除術(shù)、脾破裂修補術(shù)及多數(shù)分流手術(shù)選擇對循環(huán)、肝臟影響較小的全麻藥物中心靜脈壓技術(shù)（3～5cmH2O）以達到減少術(shù)中出血MAP=CO×SVR+CVP33腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉腎、輸尿管手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前檢查——特別注意腎功能，如肌酐、尿素氮的升高程度和速度，是否伴發(fā)腎性貧血和高血壓、糖尿?。幻鞔_疾病的病理性質(zhì)，如果是腫瘤要了解是否已有肺、腦的轉(zhuǎn)移腎腫瘤還可能引起抗利尿激素（ADH）的異常分泌特殊體位，如側(cè)臥位、側(cè)臥腎墊升起位、膀胱截石位等——注意對呼吸循環(huán)的影響，對外周神經(jīng)及重要器官的保護34腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉盆腔手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準(zhǔn)備疾病種類——腫瘤居多手術(shù)途徑——經(jīng)腹為主子宮、膀胱腫瘤——常因慢性失血而有嚴(yán)重貧血宮外孕、子宮穿孔、會陰部外傷等急癥——應(yīng)充分備血麻醉要求——充分的鎮(zhèn)痛和良好的肌松婦科病人術(shù)前用藥和麻醉藥物的劑量應(yīng)相應(yīng)比男性酌情減少36腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉盆腔手術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯或連續(xù)腰麻可滿足下腹、盆腔操作的要求氣管內(nèi)插管全身麻醉適用于一些創(chuàng)傷大的手術(shù)，例如宮頸癌擴大根治術(shù)、全膀胱切除、結(jié)腸（或回腸）膀胱成形術(shù)或直腸癌根治術(shù)等37腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉盆腔手術(shù)麻醉椎管內(nèi)麻醉下經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（簡稱TURP）具有安全性大、侵襲小、出血少及恢復(fù)快等優(yōu)點可能發(fā)生水中毒、低溫寒戰(zhàn)、膀胱穿孔等并發(fā)癥應(yīng)全面觀察，早期發(fā)現(xiàn)及時提醒術(shù)者并協(xié)同處理38腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準(zhǔn)備常見的急腹癥——消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性闌尾炎，急性膽囊炎，化膿性膽管炎，急性胰腺炎，腸梗阻，肝、脾破裂，宮外孕破裂出血等特點——病情緊急而又危重復(fù)雜，術(shù)前常無充裕時間進行全面檢查和麻醉前準(zhǔn)備，需急癥手術(shù)，麻醉的危險性大、并發(fā)癥發(fā)生率高39腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備短時間內(nèi)對病情和重要生命臟器作盡可能多的全面評估和準(zhǔn)備不要過早盲目給予止痛藥，以防延誤診斷重視循環(huán)、呼吸的變化，對休克病人施行綜合治療飽胃、腸梗阻、消化道穿孔，出血或彌漫性腹膜炎病人——麻醉前有效的胃腸減壓對伴有血容量不足、脫水、血液濃縮、電解質(zhì)及酸堿失衡或伴嚴(yán)重并存疾病以及繼發(fā)病理生理改變者，麻醉前應(yīng)予以適當(dāng)糾正40腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則胃、十二指腸潰瘍穿孔若穿孔系早期，病情尚未惡化，可慎用硬膜外阻滯如病情惡化，手術(shù)復(fù)雜或體位難以搬動者，應(yīng)選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，以保證充分給氧，有利于休克治療對嚴(yán)重營養(yǎng)不良，低蛋白血癥或貧血者，術(shù)前宜適量補全血、白蛋白或血漿麻醉中繼續(xù)糾正脫水、血濃縮和代謝性酸中毒，防治內(nèi)臟牽拉反應(yīng)和使用抑制胃酸分泌藥物41腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉上消化道大出血

原因——食管靜脈曲張破裂、胃腸腫瘤或潰瘍及出血性胃炎麻醉前多伴有不同程度的出血性休克，嚴(yán)重貧血，低蛋白血癥，肝功能不全及代謝性酸中毒等麻醉前應(yīng)補足血容量，維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定氣管插管過程中預(yù)防嘔吐、誤吸術(shù)中根據(jù)血壓、心電圖、脈搏、中心靜脈壓、血氣分析、尿量等監(jiān)測情況，維護有效循環(huán)血量，避免缺氧和二氧化碳蓄積，糾正酸堿失衡42腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉急性腸梗阻或腸壞死麻醉前對休克、酸堿與水電解質(zhì)紊亂給予處理選擇氣管內(nèi)插管全麻較安全誘導(dǎo)、維持和蘇醒期注意防止誤吸——常規(guī)胃腸減壓，使用甲氧氯普胺刺激胃排空，應(yīng)用H2受體拮抗劑或抗酸藥升高胃液pH等補液以平衡液為主，或給血漿代用品維護心、肺、腎功能，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心力衰竭和腎功能衰竭43腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉急性壞死性胰腺炎首選全身麻醉麻醉處理要點糾正因嘔吐、腸麻痹、出血、體液外滲導(dǎo)致的嚴(yán)重血容量不足，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂