剖宮產(chǎn)全麻處理

關(guān)于剖宮產(chǎn)全麻處理產(chǎn)科麻醉的疑惑

全麻在產(chǎn)科中因?yàn)檫x擇藥物的局限性和藥物對(duì)胎兒的影響等諸多因素.限制了在臨床的應(yīng)用.但是國(guó)外的剖宮產(chǎn)的孕婦用全麻的相對(duì)較多第2頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科麻醉的基本原則保障母嬰安全鎮(zhèn)痛完全肌肉松弛滿(mǎn)意最大限度地減少內(nèi)臟牽拉反應(yīng)第3頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科選擇全麻的原因血小板減少前置胎盤(pán)大出血先兆子宮破裂部分先天性心臟病脊柱畸形硬膜外穿刺失敗第4頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、術(shù)前準(zhǔn)備

大多數(shù)產(chǎn)科手術(shù)屬急診性質(zhì)，麻醉醫(yī)師首先應(yīng)詳細(xì)了解產(chǎn)程經(jīng)過(guò)，對(duì)母體和胎兒情況做出全面

估計(jì)；了解既往病史，藥物過(guò)敏史及術(shù)前進(jìn)食、進(jìn)飲情況。產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母嬰造

成致命后果，故必須重視預(yù)防。嘔吐誤吸最好發(fā)于全麻誘導(dǎo)期。麻醉前嚴(yán)格進(jìn)食至少6小時(shí)有一定

預(yù)防功效，臨產(chǎn)前給予胃酸中和藥。對(duì)飽胃者，應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物。如有困難，應(yīng)避免采用全麻；

必須施行者，應(yīng)首先施行清醒氣管內(nèi)插管，充氣導(dǎo)管套囊以防止嘔吐誤吸。誘導(dǎo)期避免過(guò)度正壓通

氣，并施行環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管。

第5頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科全麻的方法

入室建立上肢靜脈并予面罩吸氧，同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳，并作記錄。產(chǎn)婦在消毒鋪巾后去氮給氧后快速麻醉誘導(dǎo)，先予靜脈注射氯胺酮1mg.kg-1、異丙酚1mg.kg-1、羅庫(kù)溴胺0.6mg.kg-1后氣管插管。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚6mg.kg-1.h-1,胎兒娩出后予追加咪唑安定0.05mg.kg-1、芬太尼4ug.kg-1。手術(shù)結(jié)束后靜脈注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松作用，均平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管。第6頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天

產(chǎn)科全麻藥物

全身麻醉誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)痛完善、麻醉效果安全可靠，一直是麻醉界較為推崇的麻醉方法。但對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施全身麻醉有其特殊性，既要考慮麻醉過(guò)淺導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦、胎兒的不利影響，以要考慮到麻醉誘導(dǎo)藥本身對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的作用。傳統(tǒng)的靜脈誘導(dǎo)采用硫噴妥鈉加琥珀膽堿，在胎兒娩出前一般不用芬太尼、安定等。第7頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天

產(chǎn)科全麻藥物

近年來(lái)，國(guó)外有異丙酚用于剖宮產(chǎn)的全身麻醉誘導(dǎo)的報(bào)道，認(rèn)為異丙酚可以完全替代硫噴妥鈉，用異丙酚2mg.kg-1麻醉誘導(dǎo)后可迅速透過(guò)胎盤(pán)，但到達(dá)胎兒腦組織中的藥物濃度很低，對(duì)新生兒的1min、5minApgar評(píng)分、臍動(dòng)靜脈血?dú)夥治龊蜕蟆靶律鷥荷窠?jīng)和適應(yīng)能力評(píng)分”，與硫噴妥鈉比較均無(wú)明顯差異。為了彌補(bǔ)異丙酚無(wú)鎮(zhèn)痛作用的不足，加用氯|胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氯胺酮注射后藥物分布快，生物利用度達(dá)93%，隨后血漿濃度很快下降，平均消除半衰期為186±10min，符合二室開(kāi)放模型。氯胺酮可增強(qiáng)子宮收縮，增加胎兒血液供應(yīng)且不能通過(guò)胎盤(pán)屏障。第8頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天

產(chǎn)科全麻藥物

產(chǎn)科使用的理想肌松藥應(yīng)具有起效快，持續(xù)時(shí)間短，很少通過(guò)胎盤(pán)屏障，新生兒排除該藥迅速等特點(diǎn)。羅庫(kù)溴銨是一種起效最快、中時(shí)效、水溶性高、胎盤(pán)轉(zhuǎn)用率極低的甾體類(lèi)非去極化肌松藥，是目前產(chǎn)科麻醉較為理想的肌松藥。第9頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天全麻對(duì)胎兒的影響麻醉誘導(dǎo)---臍帶結(jié)扎胎兒暴露藥物時(shí)間子宮切開(kāi)---胎兒娩出胎盤(pán)血管收縮導(dǎo)致胎兒酸中毒麻醉藥物的理化特性、母體的身體狀況、胎盤(pán)、胎兒的循環(huán)、胎盤(pán)的解剖和生理特性。第10頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科全麻處理麻醉誘導(dǎo)至臍帶結(jié)扎時(shí)間控制在10分鐘之內(nèi)子宮切開(kāi)到胎兒娩出時(shí)間在3分鐘之內(nèi)第11頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)婦全麻時(shí)的并發(fā)癥插管困難、插管失敗導(dǎo)致死亡返流誤吸術(shù)中知曉惡心和嘔吐術(shù)后疼痛咽喉痛蘇醒延遲第12頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防1.插管失敗的預(yù)防詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，如果預(yù)期困難，盡量避免全麻或者尋找高年資醫(yī)師的幫助強(qiáng)迫體位強(qiáng)制性預(yù)先給氧，最大限度擴(kuò)大插管的時(shí)間使用最熟悉的喉鏡正確按壓環(huán)狀軟骨暴露聲門(mén)開(kāi)始即使用小號(hào)氣管導(dǎo)管（6.5---7.0）如果聲門(mén)暴露不清，不要浪費(fèi)時(shí)間起嘗試，應(yīng)當(dāng)使用器械第13頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防2.返流誤吸的預(yù)防清飲料水、無(wú)渣水果汁、碳酸飲料、茶水、清咖啡、運(yùn)動(dòng)飲料等固體食物抗酸藥、H2受體拮抗劑、胃復(fù)安第14頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防3.術(shù)中知曉由于擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的影響，往往采取淺麻醉的方法實(shí)施全麻，因此術(shù)中知曉在剖宮產(chǎn)全麻中高發(fā)，較普通外科麻醉發(fā)生率高，所以要控制好麻醉深度。第15頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防4.惡心嘔吐的預(yù)防術(shù)前禁食禁飲，術(shù)后麻醉未清醒前，病人應(yīng)平臥頭側(cè)向一邊，防止唾液和嘔吐物誤吸入呼吸道.第16頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防5.術(shù)后疼痛術(shù)后PCEA或PCIA鎮(zhèn)痛，預(yù)防全麻蘇醒后劇痛煩躁6.咽喉痛插管時(shí)要輕柔，不可用暴力，防止咽喉部損傷7.蘇醒延遲術(shù)中要控制好藥物用量，以防蘇醒延遲第17頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)估新生兒狀況最常用的方法是臍帶血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分。臍靜脈pH值可以評(píng)估胎盤(pán)功能，臍動(dòng)脈pH值是反映胎兒狀況，因而臍帶血pH值是反映胎兒出時(shí)窒息與否的最敏感指標(biāo)。胎兒娩出時(shí)臍帶血的pH正常值，臍靜脈為7.32～7.35，臍動(dòng)脈為7.24～7.27,胎兒酸中毒的最佳診斷方法是檢測(cè)臍動(dòng)脈的pH值，一般認(rèn)為臍動(dòng)脈pH值的正常低限是7.25，pH﹤7.20即可診斷為胎兒酸中毒。Apgar評(píng)分是臨床上最常用的評(píng)價(jià)新生兒狀況的指標(biāo)。第18頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天最新研究

浙江省紹興市婦幼保健院麻醉科做過(guò)研究比較全麻組和硬膜外組新生兒的臍血血?dú)鈖H值和1min、5minApgar評(píng)分，兩組間結(jié)果無(wú)明顯區(qū)別。。第19頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)合我科情況

今年我們科室在科主任領(lǐng)導(dǎo)下已經(jīng)實(shí)施過(guò)兩臺(tái)剖宮產(chǎn)全麻，產(chǎn)婦入室建立上肢靜脈并予面罩吸氧，同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳，并作記錄。產(chǎn)婦在消毒鋪巾后去氮給氧后快速麻醉誘導(dǎo)，先予靜脈注射氯胺酮、異丙酚、司可林后氣管插管。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚,胎兒娩出后予追加咪唑安定、芬太尼。手術(shù)后均平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管。對(duì)照硬模外，未發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別。第20頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)論

實(shí)踐證明剖宮產(chǎn)全麻對(duì)產(chǎn)婦是安全的,對(duì)嬰兒最終結(jié)果也是安全的,但要注意嬰兒娩出初期的