吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病的HRCT診斷

關(guān)于吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病的HRCT診斷概述吸煙對(duì)人類健康的威脅是多方面的，可以引起全身多個(gè)器官、系統(tǒng)受累，可導(dǎo)致高血壓、冠心病，孕婦吸煙可導(dǎo)致胎兒畸形。其中對(duì)肺臟的損害尤為突出。紙煙的煙霧中包含尼古丁、煤焦油、一氧化碳等多種有害物質(zhì)，吸入肺內(nèi)后易于沉積在范圍廣闊、纖毛上皮細(xì)胞少、氣流流速慢的小氣道(＜2mm)，故細(xì)支氣管遠(yuǎn)端尤其在呼吸細(xì)支氣管、肺泡區(qū)域受害較早、損傷較大。第2頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述吸煙不僅可以導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病和原發(fā)性支氣管肺癌，還可以引發(fā)吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(Smoking-relatedinterstitiallungdisease，SR-ILD)，包括①呼吸性細(xì)支氣管炎相關(guān)性間質(zhì)性肺病(RB-ILD)、②脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)③肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(PLCH）和④特發(fā)性肺纖維化(IPF)。發(fā)病機(jī)制為煙霧中有害物質(zhì)激活了肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其CD8+)和中性粒細(xì)胞，使這些炎性細(xì)胞釋放多種介質(zhì)引起氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的病變。第3頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

1969年Liebow等首次提出了一組原因不明的彌漫性間質(zhì)性肺疾病(InterstitialLungDisease,ILD)的概念，ILD是以肺泡壁病變?yōu)橹骼奂胺闻葜車M織及其相鄰支持結(jié)構(gòu)的一組疾病群，病因近200種。由于多數(shù)ILD病變不僅局限于肺間質(zhì)，常伴有肺實(shí)質(zhì)受累如肺泡炎、肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病(DiffuseParenchymalLungDisease,DPLD)，因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌漫性間質(zhì)性肺病的總稱。第4頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天已知原因的ILD：如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致ILD：如結(jié)節(jié)病，外源性過(guò)敏性肺泡炎其他類型的ILD：如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細(xì)胞增生癥,肺泡蛋白質(zhì)沉積癥特發(fā)性肺纖維化（IPF）除IPF以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎相關(guān)性間質(zhì)性肺病（RB-ILD）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的分類彌漫性間質(zhì)性肺疾病分類--2002年ATS/ERS第5頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia，IIP)是彌漫性間質(zhì)性肺病中的一組有著多種肺部異常表現(xiàn)的非腫瘤、非感染性肺病。這類疾病并不限于間質(zhì)，病因也不完全是特發(fā)性的。該類疾病中大多數(shù)都有一定程度間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)和／或膠原沉積，并能從臨床、放射及病理上和其它彌漫性肺疾病區(qū)別。第6頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天IIP的病理和臨床分類2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)共同制定的ATS／ERS分類，按發(fā)生率多少排序第7頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述在2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)共同制定的彌漫性間質(zhì)性肺疾病(ILD)四種分類（包括已知原因的ILD、IIP、肉芽腫所致ILD及其它類型）中RB-ILD、DIP和IFP歸類于“IIP”；肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(PLCH）歸類于“其它類型”。第8頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述在IIP的分類中IPF發(fā)病率位居首位，用尋常性間質(zhì)性肺炎（UIP）表明其組織病理學(xué)類型；RB-ILD和DIP分別居第5、第6位，并分別用呼吸性細(xì)支氣管炎（RB）和DIP來(lái)表明其組織病理學(xué)類型。2011年3月美國(guó)呼吸危重癥雜志全文發(fā)表了由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）、日本呼吸學(xué)會(huì)（JRS）和拉丁美洲胸科學(xué)會(huì)（ALAT）共同制定的特發(fā)性肺纖維化（IPF）診治指南。該指南重點(diǎn)提出了IPF診斷和治療方面新的建議，取代了2002年的ATS/ERSIPF共識(shí)。第9頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、呼吸性細(xì)支氣管炎相關(guān)性間質(zhì)性肺病

(respiratorybronchiolitis-associatedinterstitiallungdisease，RB-ILD）RB-ILD在20世紀(jì)80年代初始被認(rèn)識(shí)?；颊呔鶠槲鼰熣呋蛟?jīng)吸煙者，故曾被稱為“吸煙者細(xì)支氣管炎”。這種疾病與“慢性支氣管炎”不同，損傷的部位在極其細(xì)小的終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管。RB-ILD屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中的一種類型，在2002年ATS/ERS發(fā)布的IIP分類的共識(shí)中，RB-ILD的發(fā)病率位列IIP的第5位。并分別用呼吸性細(xì)支氣管炎（RB）和呼吸性細(xì)支氣管炎-間質(zhì)性肺?。≧B-ILD)來(lái)描述其病理和臨床特征。第10頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理RB的病理特點(diǎn)包括：在呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管和細(xì)支氣管周圍的肺泡腔中存在內(nèi)含棕黃色色素沉著的巨噬細(xì)胞，即肺內(nèi)呈廣泛DIP表現(xiàn)。支氣管粘膜下和細(xì)支氣管旁淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，輕度纖維化并向肺泡隔延伸，Ⅱ型肺泡上皮及細(xì)支氣管立方上皮增生，小葉中心性肺氣腫。第11頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天RB-ILD病理改變第12頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理與典型的DIP相比，RB-ILD有較多的巨噬細(xì)胞填充細(xì)支氣管和肺泡腔，呈斑片樣聚集；RB-ILD的組織纖維化較DIP輕微且局限于細(xì)支氣管周圍，甚至缺如；無(wú)肺組織蜂窩樣改變?，F(xiàn)在認(rèn)為RB-ILD與DIP是吸煙對(duì)小氣道和肺實(shí)質(zhì)不同程度損傷的表現(xiàn)，為同一種疾病不同的發(fā)展階段，即RB-ILD為DIP早期階段。與DIP相比，RB-ILD的臨床預(yù)后較好。第13頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病原因RBILD主要見(jiàn)于大量吸煙、接觸環(huán)境和工業(yè)污染物的人群?？赡転閷?duì)吸入刺激物的非特異性細(xì)胞反應(yīng)。第14頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制與典型的DIP相比，RB-ILD有較多的巨噬細(xì)胞填充細(xì)支氣管和肺泡腔，呈斑片樣聚集；RB-ILD的組織纖維化較DIP輕微且局限于細(xì)支氣管周圍，甚至缺如。無(wú)肺組織蜂窩樣改變。由于巨噬細(xì)胞的積聚，有時(shí)RB-LID易與肺出血綜合征相混淆，鐵染色陰性有助于RB-ILD的診斷。第15頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)見(jiàn)于40

50歲吸煙者，男女比2

1；癥狀輕，少數(shù)有呼吸困難和低氧血癥，咳嗽咳痰，無(wú)杵狀指；戒煙后病情好轉(zhuǎn)；肺功能混合性通氣功能減退，RV可增高；BALF中大量含棕黃、黑色素顆粒的肺泡巨噬細(xì)胞，Neu可輕度增高。呼吸性細(xì)支氣管炎常見(jiàn)于無(wú)癥狀的吸煙者，即吸煙者雖無(wú)癥狀，但其肺臟通常已經(jīng)存在細(xì)支氣管炎。顯微鏡可見(jiàn)呼吸性細(xì)支氣管腔內(nèi)大量吞噬了煙塵顆粒的肺泡巨噬細(xì)胞即“塵細(xì)胞”聚集。第16頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)HRCT上顯示病變分布廣泛，但以上葉較明顯，主要特點(diǎn)是有小葉中心小結(jié)節(jié)合并毛玻璃樣高密度影及支氣管壁增厚。亦可見(jiàn)肺不張、小葉內(nèi)或小葉間肺間質(zhì)增厚、肺氣腫和外周性肺大泡。毛玻璃樣致密是與肺泡管及肺泡腔內(nèi)有巨噬細(xì)胞堆積有關(guān)，而小葉中心結(jié)節(jié)可能是由于呼吸性細(xì)支氣管慢性炎癥及巨噬細(xì)胞堵塞，常并存中度小葉中心性肺氣腫。CT鑒別診斷包括急性過(guò)敏性肺炎、DIP及NSIP。第17頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天廣泛小葉中心性微結(jié)節(jié)和斑片狀磨玻璃影，有或無(wú)纖維化，常伴有支氣管管壁增厚和輕度小葉中心型肺氣腫。RB-ILD影像學(xué)第18頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天RB-ILD影像學(xué)第19頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天RB-LID女，41歲。A：手術(shù)肺活檢前3天HRCT示雙肺斑片狀磨玻璃密度影，右側(cè)為著；B：7周后復(fù)查，示雙肺浸潤(rùn)影明顯吸收（右肺中葉為術(shù)后改變）。該患者使用了潑尼松治療，起始計(jì)量為40mg/d，逐漸減量至5mg/d，同時(shí)戒煙。第20頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺功能常為限制性或混合性通氣功能障礙和彌散量輕度降低。偶有肺功能正常者。肺容積增加提示在阻塞的細(xì)支氣管內(nèi)有氣體陷閉。靜息或活動(dòng)時(shí)可存在輕度低氧血癥。第21頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1.停止吸煙對(duì)RBILD患者至關(guān)重要，戒煙后患者的臨床癥狀和肺功能將得到改善。糖皮質(zhì)激素治療有效。應(yīng)盡量避免使用不必要的細(xì)胞毒藥物。約22%患者未經(jīng)任何治療可部分或完全緩解。2.免疫介入療法治療。第22頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、脫屑性間質(zhì)性肺炎

(desquamativeinterstitialpneumonia，DIP)脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)又稱肺泡巨噬細(xì)胞性肺炎，是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP的一種臨床類型，以肺泡腔內(nèi)均勻聚集一致的大量巨噬細(xì)胞異常聚集為特征。本型于1965年由Liebow等首次提出，“脫屑”是指肺泡上皮脫落聚集在肺泡腔內(nèi)的現(xiàn)象。原認(rèn)為肺泡腔充填的為脫落的肺泡上皮細(xì)胞，故定名DIP，現(xiàn)已證明肺泡腔內(nèi)聚集的細(xì)胞不是肺泡上皮而是巨噬細(xì)胞，“脫屑”這個(gè)概念不準(zhǔn)確，但一直延用此命名。第23頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因外源性致病因子：長(zhǎng)期大量吸入有害刺激性物質(zhì)(如SO2、NH3等)，引起體內(nèi)免疫應(yīng)答，導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞大量聚集于肺泡內(nèi)；吸煙：現(xiàn)代研究認(rèn)為DIP的發(fā)生與長(zhǎng)期吸煙有著密切關(guān)系，可能是煙草中的抗原引起了免疫應(yīng)答。

第24頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理學(xué)病理學(xué)特點(diǎn)：肺泡腔內(nèi)均勻散布大量的巨噬細(xì)胞，但常以細(xì)支氣管周圍更顯著。肺泡間隔的炎癥或纖維化相對(duì)較輕；肺泡結(jié)構(gòu)通常無(wú)明顯破壞，蜂窩樣改變或成纖維細(xì)胞灶極少見(jiàn)；很少形成纖維化瘢痕和蜂窩；肺泡腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞過(guò)去被誤認(rèn)為是從肺泡壁脫落的上皮細(xì)胞，故稱之為脫屑性；★若肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集現(xiàn)象僅限于細(xì)支氣管周圍，而較遠(yuǎn)的肺泡未被累及時(shí)，則稱為呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）。第25頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIP病理改變第26頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIP與UIP的臨床病理比較第27頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)主要見(jiàn)于30～50歲的吸煙者，以次級(jí)肺小葉受累，彌漫性肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集以及輕到中度的肺間質(zhì)纖維化為特征。有漸進(jìn)性呼吸困難及干咳，呈亞急性發(fā)病，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)加重，半數(shù)有杵狀指，肺功能及支氣管肺泡灌洗液（BALF）所見(jiàn)同RB-ILD，預(yù)后較好，10年生率70%。脫屑性間質(zhì)性肺炎如果沒(méi)有得到及時(shí)的診斷和治療，會(huì)導(dǎo)致雙肺纖維化，患者的肺臟將逐漸喪失通氣和氣體交換的能力。DIP患者的預(yù)后比IPF為佳，60%以上的病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)。第28頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)胸部HRCT表現(xiàn)為彌漫性、磨玻璃樣陰影，主要見(jiàn)于中、下肺野。后期也可出現(xiàn)線狀、網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀間質(zhì)影像（不具特征性）。DIP和RB-ILD患者在CT掃描中最明顯的胸部影像為毛玻璃陰影。毛玻璃陰影與巨噬細(xì)胞在肺泡囊和肺泡管中的聚集有關(guān)聯(lián)。網(wǎng)格狀陰影與實(shí)變影少見(jiàn)。DIP和RB-ILD兩組患者在臨床和影像學(xué)特點(diǎn)上無(wú)顯著差異。Heyneman等認(rèn)為RB、RB-ILD和DIP分別代表肺部不同嚴(yán)重程度的對(duì)于吸煙的反應(yīng)。第29頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天53歲，女。A：HRCT顯示片狀GGO。B：內(nèi)科治療6個(gè)月后HRCT復(fù)查DIP影像學(xué)第30頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天男，44歲。A：HRCT示雙肺斑片狀磨玻璃密度影；B：24個(gè)月后復(fù)查，示持續(xù)存在的磨玻璃密度影，在間隔的時(shí)期內(nèi)無(wú)明顯變化，也無(wú)蜂窩狀改變。此患者以成功戒煙，并且在大部分治療時(shí)間中使用了不同劑量的潑尼松。DIP第31頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天男，46歲。干咳，發(fā)熱，氣促。DIP第32頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIP影像學(xué)第33頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療DIP一旦確診應(yīng)立即戒煙。糖皮質(zhì)激素治療：因糖皮質(zhì)激素可抑制抗原抗體反應(yīng)，影響血液循環(huán)中免疫復(fù)合物的水平及肺泡巨噬細(xì)胞的聚集與活化，阻止巨噬細(xì)胞中溶酶體的釋放，所以對(duì)于DIP的治療應(yīng)盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。改善缺氧:DIP病人存在進(jìn)行性氣促的特點(diǎn)，因此長(zhǎng)期性、間歇性吸氧是最基本的治療。預(yù)防感染:肺部感染和全身的感染是DIP加重惡化的關(guān)鍵因素。第34頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后DIP預(yù)后良好，平均生存時(shí)間為12年，病死率為27％。多數(shù)患者對(duì)激素治療反應(yīng)好，病程比較穩(wěn)定，少數(shù)應(yīng)用激素治療后仍然進(jìn)展為肺纖維化。第35頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、肺朗格漢斯細(xì)胞增生癥

（PulmonaryLangerhanscellhistiocytosis，PLCH）PLCH又稱肺嗜伊紅細(xì)胞性肉芽腫或肺嗜酸性肉芽腫，被認(rèn)為是和吸煙有關(guān)的肺部疾病，年輕人好發(fā)。有咳嗽和呼吸困難等非特異性癥狀。20%的患者有氣胸。以朗格漢斯細(xì)胞肺臟浸潤(rùn)為主要特點(diǎn)，但不同患者的臨床表現(xiàn)各異，部分吸煙者沒(méi)有呼吸道癥狀，因而容易漏診。第36頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述1868年，PaulLangerhans最早發(fā)現(xiàn)了上皮樹(shù)突狀細(xì)胞，即LangerhansCell（郎格罕細(xì)胞），朗格漢斯細(xì)胞是上皮組織內(nèi)的一種樹(shù)突狀細(xì)胞。1987年，組織細(xì)胞學(xué)會(huì)決定將組織細(xì)胞增生癥X命名為L(zhǎng)CH，隨后頒布了新的分類方法：即單系統(tǒng)單病灶、單系統(tǒng)多病灶和多系統(tǒng)病變。第37頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織細(xì)胞疾病及分類Ⅰ

級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Langerhans細(xì)胞非Langerhans單個(gè)核細(xì)胞與組織細(xì)胞相關(guān)的惡性疾病LCH：◆單點(diǎn)嗜酸細(xì)胞肉芽腫（骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫）◆多點(diǎn)嗜酸細(xì)胞肉芽腫

(Hand-Schuller-Christian病)◆進(jìn)行性LCH(Letterer-Siwe病)原發(fā)性：家族性或散發(fā)性嗜血細(xì)胞綜合癥(FEL)繼發(fā)性：感染/病毒相關(guān)性嗜血細(xì)胞綜合癥(IAHS/VAHS)

◆急性單核細(xì)胞白血病

◆樹(shù)突狀組織細(xì)胞肉瘤◆單核細(xì)胞相關(guān)性組織細(xì)胞肉瘤

◆惡組第38頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述PLCH不同于多系統(tǒng)LCH累及肺部。絕大多數(shù)的PLCH病變范圍僅限于肺部；PLCH病因不明，可能有別于其他LCH；有人認(rèn)為PLCH是針對(duì)不明外源性抗原出現(xiàn)的免疫反應(yīng)失調(diào)；PLCH發(fā)生可能與吸煙有關(guān)，95%患者吸煙。第39頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理病理特點(diǎn)是早期有肉芽腫性結(jié)節(jié)，其內(nèi)有朗格漢斯細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。在晚期階段，肉芽腫代之以纖維化和囊腫形成。囊腫在大小和數(shù)量上都以上葉為著。多數(shù)囊腫呈圓形，但也有囊腫形態(tài)怪異(二葉形或三葉形)。皮疹壓片和病灶活檢發(fā)現(xiàn)LC是診斷的重要依據(jù)。有條件時(shí)應(yīng)作電鏡檢查。病理切片發(fā)現(xiàn)CD31/S-100、CD1a、CD40/CD40和趨化因子CC及其配體CCL20/MIP3α表達(dá)增加。第40頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織病理學(xué)研究，制備抗體蛋白抗S-100示Langerhans細(xì)胞（細(xì)箭）和嗜酸性粒細(xì)胞（粗箭）浸潤(rùn)。這為嗜酸性肉芽腫的特征模式第41頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天朗格漢斯細(xì)胞是樹(shù)突狀細(xì)胞，這是它們的頭發(fā)樣結(jié)構(gòu)從細(xì)胞體伸出。第42頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天在LCH的Langerhans細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)Birbeck顆粒及EM–tennisracket狀結(jié)構(gòu)第43頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理PLCH可以表現(xiàn)為富細(xì)胞型（大量LC浸潤(rùn)，肉芽腫形成）及纖維化型（LC已觀察不到，囊性變）。鏡下特征為支氣管周圍分布的星狀結(jié)節(jié)，間隔相對(duì)正常的肺組織。2、病理診斷：特征性星狀外觀（光鏡）；Birbeck顆粒（電鏡）；CD1a+（免疫組化）PLCH(HEX12)以支氣管為中心分布的星狀病灶，周圍未受累的肺組織氣腔擴(kuò)大。第44頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理LC（箭）、嗜酸性粒細(xì)胞（箭頭）、淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及色素細(xì)胞浸潤(rùn)PLCH鏡下觀（HEX480）多發(fā)灰白色不規(guī)則形結(jié)節(jié)，其間肺組織大致正常PLCH大體標(biāo)本第45頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天PLCH病灶立體構(gòu)型PLCH位于支氣管周圍，可累及小氣道的近端及遠(yuǎn)端?！钤缙赼：富細(xì)胞型結(jié)節(jié)呈星狀沿周圍肺泡壁延伸；☆進(jìn)展期b：結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞成分被纖維成分取代，中心細(xì)支氣管擴(kuò)張☆后期C：纖維成分完全取代，形成星狀斑痕，周圍氣腔擴(kuò)大第46頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床罕見(jiàn)疾??；年齡：青年人多，20-40歲；性別：差異不確定；癥狀：干咳、氣短，其他包括易疲勞、體重減輕、胸痛及發(fā)熱等，咯血少見(jiàn)；25%無(wú)癥狀，因胸片異常而發(fā)現(xiàn)；體格檢查多數(shù)正常，25%以上患者合并氣胸；第47頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)訂出了病理診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：初診：壓片、皮膚活檢、淋巴結(jié)、腫物穿刺或手術(shù)標(biāo)本發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷：初診的基礎(chǔ)上，且具下述4項(xiàng)指標(biāo)的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①ATP酶陽(yáng)性；②CD31/S-100陽(yáng)性表達(dá)；③α-D甘露糖酶陽(yáng)性；④花生凝集素結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性。確診：電鏡在病變細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)Birbeck顆粒和/或CD1a抗原陽(yáng)性。第48頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)胸部高分辨率CT，可以見(jiàn)到分布于雙上肺的結(jié)節(jié)和囊腔。有些患者由于胸膜下的囊腔破裂導(dǎo)致自發(fā)性氣胸，就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)患有該病。早期表現(xiàn)為斑片狀高密度影和磨玻璃樣改變；增生期可見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)病變，可持續(xù)到晚期，并且隨纖維化進(jìn)展結(jié)節(jié)數(shù)量逐漸減少；纖維化期表現(xiàn)為網(wǎng)狀陰影；囊腫樣病變從增生期至纖維化期均可見(jiàn)到，是本病各種X線表現(xiàn)的最常見(jiàn)征象。第49頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天平片表現(xiàn)早期-結(jié)節(jié)：位置：雙側(cè)對(duì)稱分布于上中肺野，不累及肺底；大?。褐睆?-10mm；數(shù)目：不定，數(shù)個(gè)-密布-融合結(jié)節(jié)；邊緣：不規(guī)則。第50頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸片示雙肺上野小結(jié)節(jié)，邊緣不清楚第51頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天HRCT示雙肺多發(fā)不規(guī)則形結(jié)節(jié)和空腔，部分空腔壁薄而規(guī)則，部分不規(guī)則有結(jié)節(jié)狀突起第52頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸片示雙側(cè)中上肺野結(jié)節(jié)、網(wǎng)格狀改變第53頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天上、中、下肺野HRCT：不規(guī)則形結(jié)節(jié)及薄壁或厚壁空腔，上肺野居多，中下肺野逐漸減少第54頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天平片表現(xiàn)進(jìn)展——囊性變：囊性變多時(shí)，結(jié)節(jié)則減少：晚期出現(xiàn)蜂窩樣變；肺容積多數(shù)正?；蛟黾樱缓喜庑?，可復(fù)發(fā)，甚至可是PLCH唯一表現(xiàn)，胸腔積液少見(jiàn)。第55頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸片示雙肺上中肺野粗網(wǎng)狀改變第56頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)CT，特別是HRCT，優(yōu)于胸部平片，結(jié)節(jié)/空腔特性分布有助于提示PLCH的診斷；對(duì)于單獨(dú)空腔患者，CT診斷價(jià)值則有限。PLCH演變：結(jié)節(jié)—空洞結(jié)節(jié)—厚壁空腔—薄壁空腔—空腔融合。病理組織學(xué)聯(lián)系：結(jié)節(jié)-肉芽腫，空腔-空洞肉芽腫/纖維化。第57頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天HRCT示結(jié)節(jié)、厚/薄壁空腔：鏡下觀（HEX12）示星狀結(jié)節(jié)；HEX30示細(xì)支氣管擴(kuò)張形成空變，**示周圍擴(kuò)大的氣腔第58頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)（小葉中心分布）：大?。?-5mm，也可更大；上中肺野多，肺底部少；邊緣不規(guī)則，特別是周圍有空腔或纖維化改變者；多合并空腔，很少單獨(dú)出現(xiàn)；均勻軟組織密度，中央可為低密度。第59頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)早期典型囊腫出現(xiàn)之前PLCH第60頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT示雙肺不規(guī)則形結(jié)節(jié)，以上肺為主第61頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天HRCT示雙側(cè)不規(guī)則形結(jié)節(jié)、空腔。上中肺野多，肺底部少。箭示結(jié)節(jié)沿細(xì)支氣管分布。第62頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天HRCT示不規(guī)則形成結(jié)節(jié)及厚/薄壁空腔，而肺底部病灶少第63頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)空腔或空洞：上肺野分布居多；大?。憾嘈∮?0mm，也可大于20mm；多合并結(jié)節(jié)，但也可單獨(dú)出現(xiàn)；形態(tài)：圓形、卵圓形或融合成不規(guī)則形即形態(tài)怪異空腔或空洞；空腔壁：無(wú)壁、薄壁、厚壁或壁上結(jié)節(jié)；呼氣相空腔小于吸氣相，空腔與氣道相通。第64頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天多發(fā)形態(tài)怪異空腔與氣道相通，蜂窩狀改變PLCH可累及小氣道的近端及遠(yuǎn)端，多發(fā)厚壁空洞/空腔，吸煙史PLCH第65頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙肺不同大小及形態(tài)的空腔，部分融合。右側(cè)少量氣胸雙肺不同大小及形態(tài)的薄壁空腔，左側(cè)少量氣胸PLCH第66頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天PLCH女性，28歲。多尿、閉經(jīng)第67頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天PLCH第68頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天PLCH中年男性。咳嗽、少量白痰，胸悶3月。一般狀況尚可，既往體健，無(wú)特殊職業(yè)史，吸煙20年，1包/天。第69頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天PLCH第70頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天PLCH男·，42歲。因咳嗽，呼吸困難，間斷發(fā)熱2年。吸煙20年。第71頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天PLCH第72頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天女，16歲。左側(cè)胸痛3天。PLCH第73頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天PLCH病變多位于上部，呈對(duì)稱性均勻分布。自發(fā)的出現(xiàn)小結(jié)節(jié)、空洞和囊性化是肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥較為特征性的改變。

第74頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天男，65歲。進(jìn)行性呼吸困難三年。HRCT呈不規(guī)則結(jié)節(jié)和囊腫混合表現(xiàn),囊腫在肺底部不太嚴(yán)重。

PLCH第75頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天女，54歲。PLCH20年。HRCT示雙上肺多發(fā)囊腫。肺底部不太嚴(yán)重，不規(guī)則結(jié)節(jié)所占比例少。PLCH第76頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天PLCH多發(fā)圓形和怪異形囊腫：肺上葉為著，患者有長(zhǎng)期吸煙史。這些是朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的典型表現(xiàn)第77頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷需與結(jié)節(jié)病、矽肺、轉(zhuǎn)移瘤、栗粒型肺結(jié)核、血行性肺膿腫等結(jié)節(jié)性疾病鑒別。PLCH雙肺中上肺野分布，不累及肺底部肋膈角區(qū)。結(jié)節(jié)為主：PLCT-小葉中心分布；結(jié)節(jié)病、矽肺及轉(zhuǎn)移瘤-淋巴管周圍分布；囊性變?yōu)橹鳎禾匕l(fā)性肺纖維化（胸膜下、肺底部分布；肺體積減?。?；蜂窩肺（周圍肺組織往往有磨玻璃樣變）；淋巴管肌瘤病（婦性多發(fā)，且累及全肺）；支擴(kuò)（分布特征）；肺氣腫（缺乏清楚地邊緣）；PCP（不易鑒別）。第78頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療★戒煙（下圖示戒煙3年后病情緩解）；★類固醇激素；★化療：用于病情快速進(jìn)展者，療效不能肯定；★肺移植：術(shù)前須戒煙，否則可復(fù)發(fā)。第79頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后50%病情穩(wěn)定；25%自發(fā)消退；25%惡化，肺廣泛囊性變，肺結(jié)構(gòu)破壞；死于呼吸衰竭和/或肺動(dòng)脈高壓。預(yù)后不良的因素：年齡、合并氣胸、多系統(tǒng)疾病、體質(zhì)差、肺廣泛囊性變/蜂窩變及彌散力顯著下降；成年患者可能易發(fā)惡性腫瘤，如：淋巴瘤、肺癌（有咯血者高度懷疑）第80頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)

IPF是一種病因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病?，F(xiàn)認(rèn)為與免疫損傷有關(guān)。

好發(fā)生于中老年人群，多數(shù)患病者為吸煙者。特發(fā)性肺纖維化合并肺癌的發(fā)病率比普通人群可增加14倍。另外，吸煙也是特發(fā)性肺纖維化合并肺氣腫的主要危險(xiǎn)因素。

★肺纖維化合并肺氣腫綜合征(CPFE)作為一種獨(dú)立的疾病最近始被認(rèn)識(shí)，吸煙為其最重要的危險(xiǎn)因素之一。CPFE與IPF在病程、呼吸困難和體格檢查上無(wú)明顯差異，其診斷主要依據(jù)胸部高分辨率CT的表現(xiàn)。第81頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述2011年3月美國(guó)呼吸危重癥雜志全文發(fā)表了由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）、日本呼吸學(xué)會(huì)（JRS）和拉丁美洲胸科學(xué)會(huì)（ALAT）共同制定的特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）診治指南。該指南重點(diǎn)提出了IPF診斷和治療方面新的建議，取代了2002年的ATS/ERSIPF共識(shí)。IPF組織病理學(xué)和/或影像學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(usualinterstitialpneumonia，UIP)?！镄轮改蠌?qiáng)調(diào)識(shí)別HRCT的UIP型表現(xiàn)的重要性。第82頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP型的定義2011指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點(diǎn)可作為獨(dú)立的IPF診斷手段。許多研究證實(shí)HRCT診斷UIP準(zhǔn)確性可達(dá)到90-100%。新指南提出具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢。指新南明確指出對(duì)懷疑IPF患者胸片用處不大。第83頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP型組織病理學(xué)特征UIP最顯著的組織病理學(xué)特點(diǎn)是低倍鏡下病變的異質(zhì)性，與輕微或正常肺組織呈局灶狀交替分布。這些組織病理改變主要累及周圍胸膜下肺實(shí)質(zhì)或小葉間隔旁。肺間質(zhì)炎癥通常較輕，由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞引起的肺泡間隔浸潤(rùn)所組成，斑片狀分布，并伴有Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和支氣管黏膜的上皮細(xì)胞增生。纖維化病變區(qū)域主要有致密的膠原瘢痕，散在的增殖型成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞集合灶，即成纖維細(xì)胞灶。鏡下蜂窩肺改變的區(qū)域是由囊性纖維氣腔所組成，常被覆有支氣管上皮細(xì)胞，氣腔內(nèi)充滿了黏液。第84頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)所有表現(xiàn)為原因不明的慢性勞力性呼吸困難，并且伴有咳嗽、雙肺底爆裂音和杵狀指的成年患者均應(yīng)考慮IPF的可能性。其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，典型癥狀一般在60-70歲出現(xiàn)，低于50歲的IPF患者罕見(jiàn)。男性明顯多于女性，多數(shù)患者有吸煙史。第85頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天HRCT表現(xiàn)

典型UIP型的HRCT分布特征為基底部和外周；典型UIP型的HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張；蜂窩樣改變常見(jiàn)并且是確定診斷的關(guān)鍵，磨玻璃影雖然常見(jiàn)但范圍少于網(wǎng)狀影。2011指南指出蜂窩樣改變是HRCT確定UIP型診斷的關(guān)鍵。如果HRCT無(wú)蜂窩樣改變，其他影像學(xué)特征滿足UIP診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮為可能UIP型。第86頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP型的HRCT分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第87頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP型和可能UIP型第88頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天網(wǎng)狀陰影(

)、蜂窩樣改變(

)，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張(),

斑片狀磨玻璃影()HRCT典型分布:

范圍-從肺尖到基底部病灶增加

第89頁(yè),共108頁(yè)，2024年2月25日，星期天

網(wǎng)狀陰影(

)、蜂窩樣改變(

)，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張(),

斑片狀磨玻