《藥理學(xué)》第14章局部麻醉藥

第十四章局部麻醉藥LocalAnaesthetics

內(nèi)容提要構(gòu)效關(guān)系局麻作用及作用機(jī)制常用局麻藥普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因臨床應(yīng)用不良反響及防治教學(xué)根本要求掌握常用局部麻醉藥的藥理作用，臨床應(yīng)用和不良反響。

熟悉局部麻醉藥的體內(nèi)過(guò)程。以適當(dāng)?shù)臐舛葢?yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍，能暫時(shí)、完全和可逆性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識(shí)清醒的條件下可使局部痛覺(jué)等感覺(jué)暫時(shí)消失，局麻作用消失后，神經(jīng)功能可完全恢復(fù)，同時(shí)對(duì)各類組織無(wú)損傷性影響。構(gòu)效關(guān)系

化學(xué)結(jié)構(gòu)上由三局部組成，即芳香族環(huán)、中間鏈和胺基團(tuán)，中間鏈可為酯鏈或酰胺鏈。根據(jù)中間鏈的結(jié)構(gòu)，可將常用局麻藥分為兩類：第一類為酯類，結(jié)構(gòu)中具有－COO－基團(tuán)，屬于這一類的藥物有普魯卡因、丁卡因等；第二類為酰胺類，結(jié)構(gòu)中具有－CONH－基團(tuán)，屬于這一類的藥物有利多卡因、布比卡因等。局麻藥局麻作用在治療量(低濃度)時(shí)，能選擇性阻斷感覺(jué)神經(jīng)的沖動(dòng)和傳導(dǎo)，使感覺(jué)和痛覺(jué)均消失，產(chǎn)生麻醉作用。大劑量(高濃度)的局麻藥對(duì)各類神經(jīng)纖維均有阻斷作用，如交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及中柜神經(jīng)系統(tǒng)；此外對(duì)心血管、胃腸平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要的作用。局麻作用3.局麻藥對(duì)神經(jīng)纖維的作用是：提高神經(jīng)纖維的興奮閾(或電剌激閾)，降低興奮性及動(dòng)作電位幅度，延長(zhǎng)不應(yīng)期，直至動(dòng)作電位、興奮性、傳導(dǎo)性、痛覺(jué)和感覺(jué)全部喪失而產(chǎn)生麻醉作用。

局麻作用4.神經(jīng)纖維的種類對(duì)局麻藥作用的影響。局麻藥對(duì)不同種類的神經(jīng)纖維有不同的選擇性和敏感性。粗的神經(jīng)纖維或有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，對(duì)局麻藥的敏感性低，所需的劑量大；細(xì)的神經(jīng)纖維或無(wú)髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，對(duì)局麻藥的敏感性高，所需的劑量小。局麻作用因?yàn)榧?xì)的神經(jīng)纖維，外表積小，藥物易于飽和，產(chǎn)生作用快；有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，藥物滲透慢，所需要的劑量大。交感、副交感對(duì)局麻藥敏感性高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)敏感性低。局麻作用在混合神經(jīng)中，根據(jù)神經(jīng)纖維粗細(xì)的作用順序是：痛覺(jué)→冷覺(jué)→溫覺(jué)→觸覺(jué)→壓覺(jué)→運(yùn)動(dòng)神經(jīng)局麻藥作用機(jī)制穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低細(xì)胞膜對(duì)Na+的通透性，阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流，阻止神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的產(chǎn)生而抑制沖動(dòng)、傳導(dǎo)。局麻藥作用機(jī)制局麻藥是怎樣阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流的？胺基在細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)與Na+通道閘門的磷脂結(jié)合形成橫橋關(guān)閉Na+通道。局麻藥作用機(jī)制局麻藥在體內(nèi)以兩種形式存在，而兩種形式存在受pH的影響。

局麻藥作用機(jī)制常用局麻藥

普魯卡因〔procaine,奴佛卡因，Novocaine)特點(diǎn)：1.親脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于外表麻醉。2.常用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。藥液中常加腎上腺素，只能維持30-45分鐘。3.本品毒性小，平安范圍大。因?yàn)槠蒸斂ㄒ蜻M(jìn)入血循環(huán)后，很快被血漿假性AchE水解成氨苯甲酸〔PABA〕和二乙氨基乙醇。普魯卡因〔procaine,奴佛卡因，Novocaine)4.防止與磺胺藥物合并應(yīng)用，因代謝物PABA能對(duì)抗磺胺藥物的抗菌作用。5.防止與琥珀膽堿合用，會(huì)增加琥珀膽堿的毒性。因兩藥物經(jīng)血漿AchE代謝，具有競(jìng)爭(zhēng)血漿AchE作用。6.過(guò)敏反響，過(guò)敏時(shí)發(fā)生休克，用藥前皮試。常用局麻藥利多卡因〔lidocaine〕特點(diǎn)：1.與普魯卡因比，作用快、強(qiáng)、持久，粘膜穿透力較強(qiáng)，局麻時(shí)間、效應(yīng)及毒性與藥物濃度有關(guān)。2.全能麻醉藥，外表、浸潤(rùn)、傳導(dǎo)、腰麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性較小，平安范圍較大，對(duì)組織無(wú)刺激，無(wú)局部血管擴(kuò)張作用。4.無(wú)過(guò)敏反響，對(duì)普魯卡因過(guò)敏者可選用此藥。5.具有抗心律失常作用。常用局麻藥丁卡因〔tetracaine〕特點(diǎn)：1.作用快、強(qiáng)、持久，用藥后1-3分鐘起作用，麻醉強(qiáng)度比普魯卡因強(qiáng)10倍，可維持2-3小時(shí)。2.粘膜穿透力強(qiáng)，常用于外表麻醉，也可用于傳導(dǎo)麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸潤(rùn)麻醉。3.本品毒性大，平安范圍小，毒性比普魯卡因大2-4倍。因藥物穿透力強(qiáng)，易吸收，而且代謝慢，易發(fā)生毒性反響。常用局麻藥布比卡因〔bupivacaine〕特點(diǎn)：1.麻醉作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，局麻作用比利多卡因強(qiáng)4-5倍，可維持5-10小時(shí)。2.主要用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉，不用于外表麻醉和腰麻。3.嚴(yán)重心臟毒性。常用局麻藥左旋布比卡因〔levobupivacaine〕為新型長(zhǎng)效局麻藥，作為布比卡因的異構(gòu)體，在理論及動(dòng)物試驗(yàn)的證據(jù)證明具有相對(duì)較低的毒性，但現(xiàn)代小劑量應(yīng)用局麻藥的觀點(diǎn)，很大程度上減少了局麻藥毒性反響的發(fā)生率，從而臨床證據(jù)略顯缺乏，但不應(yīng)因此忽略其的優(yōu)越性，在患者對(duì)藥物的個(gè)體差異、臨床需要較大劑量局麻藥及局麻藥持續(xù)應(yīng)用時(shí)，其優(yōu)越性顯得十分重要。常用局麻藥羅哌卡因〔ropivacaine〕化學(xué)結(jié)構(gòu)類似布比卡因，其阻斷痛覺(jué)的作用較強(qiáng)而對(duì)運(yùn)動(dòng)的作用較弱，作用時(shí)間短，使患者能夠盡早離床活動(dòng)并縮短住院時(shí)間，對(duì)心肌的毒性比布比卡因小，有明顯的收縮血管作用，使用時(shí)無(wú)需參加腎上腺素。適用于硬膜外、臂叢阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉。它對(duì)子宮和胎盤血流幾乎無(wú)影響，故適用于產(chǎn)科手術(shù)麻醉。臨床應(yīng)用1．外表麻醉〔surfaceanaesthesia〕將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜外表，使其透過(guò)粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱外表麻醉。眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查常用此法。眼用滴入法，鼻用涂敷法，咽喉氣管用噴霧法，尿道用灌入法。外表麻醉〔surfaceanaesthesia〕2．浸潤(rùn)麻醉〔infiltrationanaesthesia〕將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而到達(dá)麻醉作用，稱局部浸潤(rùn)麻醉。用于表淺小手術(shù)。2．浸潤(rùn)麻醉〔infiltrationanaesthesia〕3．傳導(dǎo)麻醉〔conductionanaesthesia〕又稱阻滯麻醉。是將藥液注射到神經(jīng)干周圍，以阻斷神經(jīng)干的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)干所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉。常用于四肢、盆腔、會(huì)陰、牙手術(shù)。上頜節(jié)結(jié)及上頜傳導(dǎo)麻醉下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉4．蛛網(wǎng)膜下腔麻醉〔subarachnoidalanaesthesia〕又稱脊髓阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。藥液注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，以阻斷脊髓神經(jīng)根的傳導(dǎo)，產(chǎn)生較大范圍的麻醉。適用于中下腹、下肢手術(shù)。5．硬膜外麻醉〔epiduralanaesthesia〕藥液注入硬膜外腔內(nèi)，沿脊神經(jīng)根擴(kuò)散至椎間孔，以麻醉脊神經(jīng)根。適用于上下腹、下肢手術(shù)。但因用量大，要防止誤入蛛網(wǎng)膜下腔。6．區(qū)域鎮(zhèn)痛〔regionalanalgesia〕準(zhǔn)確的神經(jīng)定位及穿刺是區(qū)域鎮(zhèn)痛能否取得良好效果的決定因素。通常與阿片類藥物聯(lián)用，可減少阿片類藥物的用量。不良反響及防治1．毒性反響：主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的毒性〔1〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)：局麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是先興奮后抑制。局麻藥引起的驚厥是邊緣系統(tǒng)興奮灶向外周擴(kuò)散所致?！?〕心血管系統(tǒng)：局麻藥對(duì)心肌細(xì)胞膜具有膜穩(wěn)定作用，吸收后可降低心肌興奮性，使心肌收縮力減弱，傳導(dǎo)減慢，不應(yīng)期延長(zhǎng)。

防治：應(yīng)以預(yù)防為主，掌握藥物濃度和一次允許的極量，采用分次小劑量注射的方法。小兒、孕婦、腎功能不全患者應(yīng)適當(dāng)減量。不良反響及防治2．變態(tài)反響