常見癥狀課件

常見癥狀咯血1一、概念

咯血

指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽由口排出。

呼吸內(nèi)科常見急癥之一。

驟發(fā)大量的咯血可導(dǎo)致患者呼吸道內(nèi)血塊阻塞窒息死亡，咯血因經(jīng)口腔排出，必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別。2咯血與嘔血的鑒別出血后痰的性狀常有血痰無血痰黑便無（咽下時可有）有，柏油樣反應(yīng)性堿性酸性血中混有物痰液，泡沫食物殘渣，胃液血色鮮紅暗紅、棕黑色、咖啡色出血方式咳出，伴咳嗽嘔出出血前癥狀咽部輕癢、咳嗽、胸悶等上腹部不適，惡心，嘔吐等病因呼吸系統(tǒng)疾病：炎癥，胃腸道疾病：潰瘍結(jié)核， 急性胃粘膜病變腫瘤等腫瘤等心臟疾?。憾獍戟M窄等肝臟疾?。焊斡不渌貉翰　魅静〉?/p>

咯血嘔血3二、病因、發(fā)病機理（一）呼吸系統(tǒng)疾?。ㄗ畛Ｒ姡?/p>

1.支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎

出血機制：炎癥或腫瘤等損害支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，通透性增高或粘膜下血管擴張破裂等4病因、發(fā)病機理

2.肺部疾病最常見

肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫較少見者肺淤血、肺梗塞

肺結(jié)核咯血機制：

①少量咯血:結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高②中等量咯血:病變侵蝕小血管破潰③大量咯血:病變空洞壁動脈瘤破裂出血5病因、發(fā)病機理(二)循環(huán)系統(tǒng)疾病：

1.二尖瓣狹窄（風(fēng)心?。荷倭靠┭蜓怠Ｒ蚍斡傺獕毫Α路闻荼诨蛑夤軆?nèi)膜毛細(xì)血管破裂所致。若支氣管粘膜下支氣管靜脈曲張破裂→大咯血

2.急性肺水腫（急性左心衰）

咳粉紅色泡沫樣痰。

3.先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等）因肺動脈高壓→咯血；有明顯的病理性心臟雜音6病因、發(fā)病機理(三)其它系統(tǒng)疾病

1.血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再障、血友病等

2.急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體病等

3.風(fēng)濕?。航Y(jié)節(jié)性動脈周圍炎、白塞氏病等

4.其它：肺出血-腎炎綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、支氣管等)

7三、臨床表現(xiàn)（一）年齡與生活習(xí)慣：

1.青壯年者：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、風(fēng)心?。ǘ獍戟M窄）等。

2.中老年者：特別是長期吸煙，吸煙指數(shù)＞400（即吸煙20支/日，20年以上者），應(yīng)警惕肺癌。8臨床表現(xiàn)（二）咯血量：1.大量：指咯血量在500ml/日以上或一次咯血量在100-500ml以上者。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫等2.中等量：指咯血量在100-500ml/日之間

3.少量：指咯血量﹤100ml/日見于肺癌、肺炎、慢支炎等9臨床表現(xiàn)（三）咯血的顏色和性狀：

鮮紅色－肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病等鐵銹色－大葉性肺炎磚紅色膠凍樣－克雷伯桿菌肺炎漿液粉紅色－急性左心衰、肺水腫粘稠暗紅色－肺梗塞、二尖瓣狹窄等10臨床表現(xiàn)（四）全身情況消瘦、全身情況差，多見于肺結(jié)核、支氣管肺癌11四、伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等2.伴胸痛：大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、肺癌等3.伴嗆咳：肺癌、氣道異物等4.伴膿痰：肺膿腫、肺結(jié)核空洞并感染、支擴等

12伴隨癥狀

5.伴皮膚粘膜出血：血液病、肺出血、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等6.伴黃疸：肺梗塞、鉤端螺旋體病等

7.伴杵狀指（趾）：支擴、肺膿腫等

13五、問診要點1.咯出還是嘔出2.發(fā)病年齡、病程、咯血量、色和性狀3.是否伴有咳痰及痰量及其性狀與嗅味4.有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間的關(guān)系5.有無周身出血及黃疸表現(xiàn)14小結(jié)咯血的定義及咯血與嘔血的鑒別病因、發(fā)病機理臨床表現(xiàn)：咯血量與顏色伴隨癥狀問診要點15呼吸困難Dyspnea常見癥狀16一、呼吸困難定義

患者主觀：空氣不足、呼吸費力

客觀：呼吸運動用力甚或鼻翼扇動、張口聳肩端坐呼吸紫紺呼吸頻率、深度、節(jié)率改變輔助呼吸肌參加活動（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉)17二、病因與發(fā)生機制：主要為：

呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病181.呼吸系統(tǒng)疾?。骸魵獾雷枞汉砼c氣管疾病、支氣管疾病◆肺疾病：肺實質(zhì)疾病、肺間質(zhì)疾病◆脊柱、胸廓與胸膜疾病◆神經(jīng)－肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力◆膈疾病與運動受限：以上五種病因可致：肺泡通氣量↓→PAO2↓

192.心血管疾病：見于：心力衰竭、心包壓塞、原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞、輸液量過多。機理：心肌收縮力↓、心室負(fù)荷↑→心功減退→心搏量↓→舒張末期壓↑→肺瘀血→肺間質(zhì)水腫與肺泡性肺水腫。20

3.中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒

各種急性感染

代謝性酸中毒導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)受體或直接刺激呼吸中樞引起呼吸困難。刺激呼吸中樞21嗎啡、鎮(zhèn)靜藥→抑制呼吸中樞一氧化碳→碳氧血紅蛋白亞硝酸鹽、苯胺→高鐵血紅蛋白氰化物→抑制細(xì)百胞素氧化酶刺激性氣體、有機磷中毒嚴(yán)重過敏反應(yīng)藥物化學(xué)物質(zhì)Hb氧合障礙毛細(xì)血管漏出↑、氣道分泌↑→非心源性水腫224.神經(jīng)精神性呼吸困難：顱腦器質(zhì)性疾病↓顱壓↑、腦供血↓↓呼吸中樞興奮性↓/受抑制23

5.貧血：血氧含量↓↓氧供↓↓呼吸中樞興奮性↑重者伴心臟病↓心功能↓/心衰24三、臨床表現(xiàn)

1.肺源性呼吸困難機制：呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難25（1）吸氣性呼吸困難：特點：吸氣困難，伴吸氣性喉鳴與

“三凹”現(xiàn)象。提示：喉氣管與大支氣管病變，見于：腫瘤、異物、炎癥或喉水腫26鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩三凹征27

（2）呼氣性呼吸困難：特點：呼氣困難，時限延長，肺部干性啰音提示：下呼吸道阻塞。見于：支氣管哮喘、慢性支氣管炎喘息型、阻塞性肺氣腫。28（3）混合性呼吸困難：特點：呼、吸均困難，伴淺速和異常呼吸音或羅音。見于：肺實質(zhì)、肺間質(zhì)、胸廓、膈肌與神經(jīng)－肌肉疾病。292.心源性呼吸困難

主要由左心和(或)右心衰竭引起，兩者發(fā)生機制不同：

*

左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重，其發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。 *右心功能不全時，呼吸困難的主要原因是體循環(huán)淤血。30（1）左心衰竭時呼吸困難：

特點：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。

◆夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰，又稱心源性哮喘。

31肺淤血加重

冠狀A(yù)收縮

心功↓心肌供血↓1.迷走神經(jīng)↑2.回心血量↑3.臥位肺活量↓4.呼吸中樞敏感性↓夜間陣發(fā)性呼吸困難機制：32端坐呼吸◆定義：即仰臥時呼吸困難加重，坐位時減輕?！魴C制：坐位時下半身回心血量減少，肺淤血減輕；膈肌下降，肺活量增加。33體循環(huán)淤血

①右心房上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞②血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞③淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限

（2）右心衰竭時呼吸困難的機制34

3.中樞性呼吸困難/中毒性呼吸困難

◆深大呼吸：Kussmaul呼吸提示酸中毒，有尿氨味示尿毒癥，有蘋果味示糖尿病酮癥?！艉粑羁彀橹苌砻黠@青紫：高鐵血紅蛋白達30g/L，提示有亞硝酸鹽中毒，有誤用某種“鹽”或洗腸液史?！艉粑鼫\表、緩慢或節(jié)律異常：（陳一施呼吸，畢奧呼吸），見于呼吸中樞興奮性↓或受抑制。354.血源性呼吸困難

機制：

⑴BRC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑

⑵缺血與血壓↓—刺激呼中樞—R↑

常見：中度貧血、高Fe血紅蛋白血癥、CO中毒、大出血或休克時。

365.精神神經(jīng)性呼吸困難◆呼吸深緩或節(jié)律異常（雙吸氣、呼吸遏制）伴鼾聲、意識障礙，見于顱腦疾病。◆呼吸淺表，頻數(shù)伴口周與四肢麻木，見于癔病發(fā)作?！魢@息樣呼吸伴失眠、焦慮、抑郁、嘆息后舒暢，見于神經(jīng)癥。

37四、伴隨癥狀◆發(fā)作性呼氣性呼吸困難，伴雙肺彌漫性哮鳴音，提示支氣管哮喘。◆發(fā)作性呼吸困難咳粉紅色泡沫痰，見于心源性哮喘。◆急驟發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，吸氣明顯伴喉鳴，見于急性喉水腫、氣管異物?！艏斌E發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，伴明顯發(fā)紺，提示大塊肺栓塞、ARDS。38伴隨癥狀◆急驟發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，伴胸痛見于自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死?！粜赝础l(fā)熱，見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺膿腫?！舭榭人?、咳膿痰，見于慢阻肺病繼發(fā)感染、支擴繼發(fā)感染和肺膿腫，后兩者膿痰量多、靜置后分層。◆伴意識障礙，見于腦出血、尿毒癥、糖尿病酮癥、肺性腦病、急性中毒….39思考題1.簡述肺源性呼吸困難臨床分型及各型臨床特點。2.左心衰致呼吸困難的特點有哪些？401.引起呼吸困難的病因最多見的是A.呼吸系統(tǒng)疾病B.心血管疾病C.中毒D.血液病E.神經(jīng)精神因素2.在呼吸系統(tǒng)疾病中，突發(fā)呼吸困難（吸氣或呼氣）或和哮鳴音，下列哪種情況最多見A.隔肌運動受限B.神經(jīng)肌肉疾病C.胸廓疾病D.肺疾病E.氣道阻塞3.國內(nèi)咯血最常見的病因是A.流行性出血熱B.肺結(jié)核C.肺炎D.支氣管結(jié)核E.支氣管擴張4.下列哪項是正確的A.每日咯血<150ml為小量咯血B.咯血前患者常有胸悶，惡心，嘔吐C.一次咯血量>250ml為大咯血D