急救醫(yī)學(xué)課件

急診醫(yī)學(xué)、危重病急救

醫(yī)學(xué)的概念和專業(yè)定位

一、急診醫(yī)學(xué)、危重病急救醫(yī)學(xué)的概念

⒉危重病急救醫(yī)學(xué)的概念

危重病急救醫(yī)學(xué)（criticalcareandemergencymedicine）是急診醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，其任務(wù)是承擔(dān)危重病急救患者的綜合救治和研究。危重病患者的救治場(chǎng)所是在急診科和重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit,ICU）。ICU是綜合救治危重病患者的場(chǎng)所。危重病急救醫(yī)學(xué)要求從事危重病救治的醫(yī)護(hù)人員,利用多功能監(jiān)護(hù)儀和其它多種檢測(cè)技術(shù)，及時(shí)收集、評(píng)價(jià)患有高危、重癥傷病患者病情信息，并給予相應(yīng)生命體征支持和病因綜合治療的臨床醫(yī)學(xué)。

⒊急救醫(yī)學(xué)的概念

急救醫(yī)學(xué)是指醫(yī)護(hù)人員利用各種手段對(duì)需要急救的患者實(shí)行緊急救治，使患者生命體征在較短時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)正常的醫(yī)學(xué)理論與技能。需要急救的患者散布在院前、急診和病房，這些患者由于各種病因表現(xiàn)為心跳、呼吸、血壓、神志等生命體征異常并直接威脅生命而需要急救。

⒋危重病醫(yī)學(xué)與急救醫(yī)學(xué)的關(guān)系危重病醫(yī)學(xué)的任務(wù)是救治危重病患者，其工作場(chǎng)所主要集中在ICU，救治措施主要是對(duì)危重病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)和綜合診治。急救醫(yī)學(xué)主要是對(duì)生命體征不穩(wěn)定的患者進(jìn)行救治，包括院前急救，急診搶救，院內(nèi)救治，救治措施以生命體征支持為主。

⒌危重病醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的區(qū)別

危重病醫(yī)學(xué)，急救醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的區(qū)別

任務(wù) 工作場(chǎng)所范圍主要服務(wù)措施危重病醫(yī)學(xué)危重病患者ICU局限監(jiān)測(cè)、綜合治療急救醫(yī)學(xué)生命體征不院前、急診、局限生命體征支持 穩(wěn)定患者院內(nèi)

急診醫(yī)學(xué)所有急診患者急診部（室）廣泛急診常規(guī)二、危重病急救醫(yī)學(xué)

的發(fā)展史

⒈探索階段（1960年以前）

早在19世紀(jì)中葉，為了降低術(shù)后死亡率，醫(yī)生將術(shù)后患者放在與手術(shù)室相通的小房間內(nèi)觀察。20世紀(jì)20年代術(shù)后恢復(fù)室成立。到了50年代簡(jiǎn)易呼吸器在美國(guó)加州和斯堪的納維亞半島病房搶救室中應(yīng)用，心電技術(shù)發(fā)展逐漸完善，循環(huán)壓力技術(shù)也在臨床應(yīng)用。這些技術(shù)不僅促進(jìn)了監(jiān)護(hù)觀念的形成，而且促使CCU首先在心臟病房建立。

⒉專業(yè)成熟階段（1960年～1990年）60年代開始ICU首先在4個(gè)?？疲≧ICU、SICU、NICU、PICU）建立，形成了?？艻CU。但各ICU的床位利用率低，監(jiān)護(hù)設(shè)備不被充分利用，造成資源浪費(fèi)。70年代，綜合ICU（GICU）的出現(xiàn)，較好地解決了這些問題。1970年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)成立，標(biāo)志著本專業(yè)初步走向成熟。我國(guó)也正是在此期間成立了“三衰病房”。隨著高性能呼吸機(jī)在ICU救治中應(yīng)用以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在ICU廣泛開展，危重病患者救治成功率大為提高。80年代開始一些發(fā)達(dá)國(guó)家立法規(guī)定：大于200張床位醫(yī)院至少應(yīng)設(shè)立一個(gè)ICU。危重病基礎(chǔ)研究受到重視，一些大城市醫(yī)院相繼建立ICU。1989年我國(guó)衛(wèi)生部頒布醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，將一所醫(yī)院是否建立ICU作為醫(yī)院等級(jí)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。在此期間，急救醫(yī)學(xué)無(wú)論在組織形式方面還是在搶救技術(shù)方面都得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。

⒊普及發(fā)展階段（1990～）90年代以來危重病急救醫(yī)學(xué)發(fā)展不但受到普遍重視，而且朝著規(guī)范化和重視質(zhì)量建設(shè)方面發(fā)展。1991年美國(guó)危重病學(xué)會(huì)制定了危重病研究范圍，將22種疾病作為本專業(yè)的優(yōu)先研究范疇。我國(guó)三級(jí)醫(yī)院和大部分二級(jí)醫(yī)院相繼建立了ICU，危重病急救醫(yī)學(xué)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作全面鋪開，急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）得到不斷完善，危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)活躍，學(xué)術(shù)組織相繼建立，出版發(fā)行了多種危重病急救醫(yī)學(xué)雜志和專著。

⒋影響危重病急救醫(yī)學(xué)發(fā)展的

主要問題對(duì)危重病急救醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)及其學(xué)科專業(yè)設(shè)置、承擔(dān)臨床專業(yè)病種甚至學(xué)科命名等都存在較大差異，由此引起臨床學(xué)科設(shè)置、命名上的混亂以及學(xué)術(shù)組織上的不統(tǒng)一。全國(guó)各地發(fā)展不平衡。ICU承擔(dān)的任務(wù)、技術(shù)條件與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)關(guān)。二級(jí)醫(yī)院ICU重復(fù)建設(shè)，造成資源浪費(fèi)。ICU的設(shè)備和工作人員配置不足、直接影響ICU工作質(zhì)量。專業(yè)發(fā)展政策支持不夠。

1.院前急救獨(dú)立運(yùn)行體制

如上海市120急救中心為代表，全市院前急救由120急救中心統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配，但不建醫(yī)院，不設(shè)床位，避免了和醫(yī)院之間的矛盾。2.院前急救和急診科一體化體制

我國(guó)不少中小城市采用這種體制。院前急救掛靠在當(dāng)?shù)匾患逸^大醫(yī)院，院外病人以收入該院為主并且有能力承擔(dān)起本地區(qū)院外急救患者。如安徽省銅陵市第一人民醫(yī)院、湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院等。3.急診科（急救科）運(yùn)行體制

急診管理型主要負(fù)責(zé)急診考勤和各科協(xié)調(diào)，有的負(fù)責(zé)預(yù)檢和往各專科收治病人急診內(nèi)科型急診科醫(yī)師承擔(dān)內(nèi)科急診工作急診外科型

急診科醫(yī)師承擔(dān)外科急診工作急診內(nèi)外科型

急診科醫(yī)師承擔(dān)內(nèi)外科急診工作全面急診型

等于急診醫(yī)院

4.ICU與急診分別單獨(dú)運(yùn)行體制

只負(fù)責(zé)急診不開展ICU業(yè)務(wù)，專業(yè)水平發(fā)展受限制，只負(fù)責(zé)ICU不管急診，收病人沒有主動(dòng)權(quán)。單搞急診或單搞ICU都不利于急診醫(yī)學(xué)、危重病急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展。中小醫(yī)院應(yīng)建立一個(gè)和急診一體化的ICU，大醫(yī)院應(yīng)首先建立一個(gè)和急診一體化的綜合性ICU，如某專科危重病患者多可酌情建?？艻CU。5.危重病急救醫(yī)學(xué)院內(nèi)一體化運(yùn)行體制20種危重病急救病種是急診科的主要業(yè)務(wù)范疇。從急診掛號(hào)、急診搶救、ICU綜合救治到康復(fù)病房、都由急診科醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，還接收其它科住院危重病患者的轉(zhuǎn)入。該體制有利于穩(wěn)定專業(yè)隊(duì)伍，還避免了與其它科的矛盾。長(zhǎng)征醫(yī)院實(shí)行這種體制十多年來學(xué)科建設(shè)和專業(yè)技術(shù)水平都得到了發(fā)展。四、危重病急救醫(yī)學(xué)的任務(wù)與業(yè)務(wù)范疇

危重病急救醫(yī)學(xué)的業(yè)務(wù)范疇在參考1991年美國(guó)危重病學(xué)會(huì)制定的危重病醫(yī)學(xué)優(yōu)先研究22種疾病的基礎(chǔ)上，1996年上海市衛(wèi)生局也頒布了紅頭文件，規(guī)定15種危重病急救醫(yī)學(xué)病種為ICU的收治范圍。2001年上海市急診ICU質(zhì)量控制中心和上海市危重病專業(yè)委員會(huì)制定的危重病急救醫(yī)學(xué)范圍包括的20種疾病為：⑴心跳呼吸驟停⑵各種類型休克⑶急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征（ALI／ARDS）⑷急性冠脈綜合征⑸急性心力衰竭⑹嚴(yán)重心律失常⑺高血壓危象⑻急性腎功能不全或衰竭⑼重癥胰腺炎⑽消化道大出血⑾嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷⑿重癥哮喘⒀重大、高危手術(shù)⒁水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂⒂內(nèi)分泌危象⒃膿毒癥⒄急性中毒⒅MODS／MOF⒆溺水、電擊傷⒇其他需入住ICU的患者如器官移植等。急診科和ICU主要業(yè)務(wù)的一致性上述二十種疾病是急診科應(yīng)該首先承擔(dān)的病種綜合性ICU應(yīng)該有能力收治上述全部二十種疾病各?？艻CU應(yīng)該收治二十種疾病中的各相應(yīng)專科的危重病患者五、急診醫(yī)學(xué)、危重病急救醫(yī)學(xué)需要開展的診療技術(shù)監(jiān)護(hù)技術(shù)：

①體溫、呼吸、無(wú)創(chuàng)血壓、心電②呼氣末PaCO2、呼吸力學(xué)③血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)④氧飽和度⑤有創(chuàng)動(dòng)脈壓⑥血?dú)馍呦到y(tǒng)與分級(jí)監(jiān)護(hù)⑧胃腸粘膜pH值⑨顱壓、腦電⑩微循環(huán)監(jiān)測(cè)