急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診臨床思維方法

關(guān)于急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診臨床思維方法1.舉證責(zé)任倒置2.新醫(yī)療事故條例第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天避免出現(xiàn)被動(dòng)局面的唯一手段：改變我們自己服務(wù)觀念上改變思維方式上改變醫(yī)療體系上改變管理模式上改變第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診的若干問(wèn)題什么是急診？什么是急救？什么是急診醫(yī)學(xué)？為什么急診醫(yī)學(xué)要獨(dú)立成為一個(gè)學(xué)科？它的學(xué)科特點(diǎn)是什么？它存在和發(fā)展的必要性？第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例1：右上腹絞痛、黃疸三天，加重3小時(shí)。？科疾?。? 外科！出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識(shí)障礙？科疾病 急診科第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例2：多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病 內(nèi)分泌出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓下降進(jìn)而引起氣道阻塞、呼吸衰竭？科疾病 急診科第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例3：胸痛、氣短、心電圖變化？科疾病

內(nèi)科出現(xiàn)室顫、心臟驟停、急性左心衰？科疾病 急診科第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科vs外科以藥物為主要治療手段的學(xué)科以直視手術(shù)作為主要治療手段的學(xué)科以介入治療作為手段的技術(shù)以放射作為主要治療手段的技術(shù)……第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科外科婦科兒科……………0時(shí)刻第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科外科婦科兒科……………0時(shí)刻急診0時(shí)刻＝？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科外科婦科兒科……………0時(shí)刻急診0時(shí)刻＝？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻急診＝院前急救＋急診科處理第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急vs多的矛盾第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

由于許多病人自急診科進(jìn)入急診醫(yī)療體系使得急診醫(yī)療的最初設(shè)想發(fā)生了改變。聽(tīng)聽(tīng)急診醫(yī)護(hù)人員的，他們有一大堆議論：“很多人不屬于這里，他們不是急診。從收款員到科主任中的任何一個(gè)人都有一個(gè)冗長(zhǎng)的故事。很多病人因?yàn)橐粋€(gè)慢性病的主訴而多次來(lái)診，以獲得對(duì)他的“很小的”主訴進(jìn)行評(píng)估，而且看起來(lái)好像病人自己通過(guò)酗酒和濫用藥物、不顧安全注意事項(xiàng)而吸煙或不服從以前的治療醫(yī)囑在找病。家庭醫(yī)生、警察急救醫(yī)士和很多社會(huì)部門(mén)也在縱容這些慢性疾病、甚至沒(méi)有醫(yī)療情況的人進(jìn)入急診醫(yī)療體系，使很多社會(huì)問(wèn)題成為急診的工作。

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很多急診科工作人員對(duì)這種病人公開(kāi)的或不公開(kāi)的表現(xiàn)出一種敵意

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Whatisanemergency?Dependsonwhomyouask.JACEP8:241-243June.1979.

第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診病人的定義英國(guó)：發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)的創(chuàng)傷或疾病美國(guó)：任何公眾認(rèn)為需要緊急處理的傷病狀態(tài)中國(guó)：曾經(jīng)有各種標(biāo)準(zhǔn)（如T>38℃、？小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的腹痛等）第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)急診病人的定義的理解231獨(dú)立區(qū)獨(dú)立區(qū)獨(dú)立區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)完全認(rèn)同區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)病人醫(yī)生社會(huì)第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診＝緊急搶救＋應(yīng)急處理心臟驟停休克昏迷心衰ARDSCPCR建立靜脈通道、輸血補(bǔ)液、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)保持氣道通暢、查病因和支持治療強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管呼吸機(jī)支持通氣第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診＝緊急搶救＋應(yīng)急處理退熱處理查因、解痙取異物安眠藥物視情況處理安慰發(fā)熱腹痛咽部異物失眠毒癮寂寞第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天“對(duì)于急診病人來(lái)說(shuō)，早期的干預(yù)可以改變預(yù)后?！薄皼](méi)有高效能的急診處理，就不可能有有效的?？浦委煛钡?8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天小與大急診科是醫(yī)院中很小的一個(gè)科室急診醫(yī)學(xué)體系是醫(yī)療服務(wù)中最大的一個(gè)體系第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診醫(yī)學(xué)：利用目前醫(yī)學(xué)所有的緊急判斷和干預(yù)手段著眼于病人生命的維持著眼于生命體征的穩(wěn)定著眼于病情危重程度的判斷著眼于病因的判斷第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診醫(yī)療體系＝

院前急救＋急診科處理FR對(duì)病人的反應(yīng)及現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)急診呼叫系統(tǒng)急救車運(yùn)送急救醫(yī)士救護(hù)接續(xù)急救醫(yī)士的救護(hù)工作進(jìn)一步搶救處理專科介入搶救轉(zhuǎn)出急診科（急診醫(yī)學(xué)體系）第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天誰(shuí)創(chuàng)建的急診醫(yī)學(xué)普法戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)救 “如果傷員能夠被迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到占地醫(yī)院，其存活的可能性將大大增加”美國(guó)南北戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)出現(xiàn)戰(zhàn)地救護(hù)車隊(duì)1869年美國(guó)Cincinnati醫(yī)院組織醫(yī)院急救車隊(duì)┅┅60年代發(fā)展急診醫(yī)學(xué)第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天誰(shuí)創(chuàng)建的現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)60年代急診醫(yī)學(xué)的開(kāi)端70~80年代，急診醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的階段90年代以后，急診發(fā)展理性化年代急診醫(yī)學(xué)是社會(huì)需要的產(chǎn)物第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診醫(yī)學(xué)在中國(guó)的發(fā)展中醫(yī)沒(méi)有急診的專有名詞1978年北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)施急診主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制1979年邵孝洪教授出席“WHO”西太平洋會(huì)議1983年衛(wèi)生部號(hào)召“有條件的醫(yī)院成立急診科”1985年召開(kāi)第一屆全國(guó)性急診工作會(huì)議1986年正式成立急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診醫(yī)療體系的構(gòu)成第一急救員：現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、呼救急救醫(yī)士：現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、處理現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素，保證傷病員的安全，避免繼發(fā)性損傷。并對(duì)心肺驟停的病人繼續(xù)實(shí)施CPCR急診科醫(yī)護(hù)人員：接受急救醫(yī)士運(yùn)送來(lái)的危重病人，并對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的搶救處理。對(duì)來(lái)急診就診的輕癥病人做一般性的診斷和處理。通訊、交通也是急診醫(yī)療體系的一部分第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診病人的特點(diǎn)——誰(shuí)最急？AMI感冒消化道大出血宮外孕腳扭傷第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天人們永遠(yuǎn)認(rèn)為發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診病人的特點(diǎn)——病情復(fù)雜危重緊急涉及面廣沒(méi)有經(jīng)過(guò)分診，潛在的危險(xiǎn)多第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診病人的特點(diǎn)——需求強(qiáng)烈/期望值高需求＝K×病程-1期望值＝K×需求第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診的工作特點(diǎn)工作環(huán)境差第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診的工作特點(diǎn) —?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度大而收入低常年不停的臨床工作無(wú)休止的夜班面對(duì)的病人危重手工勞動(dòng)多，大儀器收入少醫(yī)護(hù)人員總體收入偏低第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診的工作特點(diǎn) 精神壓力大來(lái)自病人需求的壓力來(lái)自社會(huì)輿論的壓力來(lái)自同行競(jìng)爭(zhēng)的壓力來(lái)自醫(yī)院晉升、評(píng)價(jià)等的壓力其結(jié)果是大量急診醫(yī)護(hù)人員改行第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)果：病人帶著很強(qiáng)的希望來(lái)急診醫(yī)療質(zhì)量下降造成病人不滿人口老齡化使醫(yī)生的需求增加醫(yī)生帶著消極的態(tài)度工作病人投訴使醫(yī)生得過(guò)且過(guò)醫(yī)療工作缺乏吸引力使醫(yī)生減少第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

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可以預(yù)言，這種敵意能夠改變醫(yī)護(hù)人員的工作，使急診科人員草率從事、不負(fù)責(zé)任和/或沒(méi)有同情心。這種敵意能夠影響他們從事醫(yī)療活動(dòng)的方式，并在病人的判斷和決策上留下隱患。既使不改變提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，這種敵意也可以改變所提供的醫(yī)療服務(wù)的方式，其結(jié)果改變整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程。不論是明顯的敵意被病人察覺(jué)，還是只表現(xiàn)出輕微的與以往不同的工作方式，這種態(tài)度往往影響病人的行為，通常是是病人直接對(duì)急診科感到氣憤。他們首先向醫(yī)院管理層提出申訴，向有關(guān)部門(mén)反應(yīng)，接下來(lái)的不久便是媒體。當(dāng)事人往往花出比起初認(rèn)真看病人多得多的時(shí)間去向病人做解釋。這樣一來(lái)，醫(yī)護(hù)人員的敵意，不論是明顯的還是隱蔽的都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的效果。

我認(rèn)為這個(gè)作用，或員工—病人—社會(huì)的敵意是急診科中導(dǎo)致病人上告的最主要原因。

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Whatisanemergency?Dependsonwhomyouask.JACEP8:241-243June.1979.第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診思維的兩個(gè)原則醫(yī)護(hù)人員不是救世主的原則病人不是上帝的原則第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天平靜的工作心態(tài)以平常心對(duì)平常心來(lái)工作 無(wú)論你高興、不高興，上班時(shí)間相同 無(wú)論你高興、不高興，你的勞動(dòng)量相同 無(wú)論你高興、不高興，病人對(duì)你的期望相同 無(wú)論你高興、不高興，醫(yī)院對(duì)你的要求相同 無(wú)論你高興、不高興，同事與你的合作相同第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天敏銳的觀察力善于觀察病人的病情輕重善于觀察病人的病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對(duì)醫(yī)生的理解程度善于觀察病人家屬對(duì)病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天全面的分析能力擺脫傳統(tǒng)科室的思維局限擺脫依賴性思維的局限擺脫單一醫(yī)學(xué)模式的思維局限打破科室界限采取否定式思維廣泛考慮社會(huì)因素及心理因素第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)認(rèn)識(shí)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的風(fēng)大浪險(xiǎn)認(rèn)識(shí)急診醫(yī)學(xué)的“浪尖”位置認(rèn)識(shí)病人的自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)認(rèn)識(shí)社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的增加認(rèn)識(shí)各種社會(huì)矛盾在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的體現(xiàn)第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)避免“謙虛”不要把病人當(dāng)作“學(xué)習(xí)”的對(duì)象用任何方式取得病人的信任努力理解其他醫(yī)生的思路不做不負(fù)責(zé)任的回答不做完全肯定的回答讓病人及家屬參與你的醫(yī)療決策第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天自我保護(hù)的最佳方法：良好小心態(tài)＋嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度第41頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的春天SARS給我們的教訓(xùn)急診與公共衛(wèi)生