水電介質(zhì)平衡課件

臨床水電解質(zhì)及酸堿平衡簡(jiǎn)介

王強(qiáng)水電介質(zhì)平衡內(nèi)容提綱

水，電解質(zhì)平衡酸堿平衡血糖的控制基本概念—整體把握—具體內(nèi)容水電介質(zhì)平衡應(yīng)有的知識(shí)結(jié)構(gòu)總論——對(duì)整體觀和平衡觀的理解基本概念與知識(shí)名詞，機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布，水電解質(zhì)正常代謝水，電解質(zhì)，酸堿平衡的調(diào)節(jié)體系各論——不同情況的診治原則及ICU特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)病情重變化快，勤查快治，滴定式治療治療的關(guān)鍵和技巧在于速度和量的控制急則治其標(biāo)—對(duì)癥，緩則治其本—對(duì)因水電介質(zhì)平衡總論—基本概念

電子離子原子價(jià)離子結(jié)合離解作用（完全、部分、不能）電解質(zhì)強(qiáng)電解質(zhì)弱電解質(zhì)非電解質(zhì)克分子（Mol.K39.1Na23Mg24.3Ca40Cl35.5P31S32C12O16HCO361

葡萄糖180）活性微粒數(shù)Avogadro常數(shù)（6.06*1023）當(dāng)量（原子量/原子價(jià)HPO42-1.8）電中性和離子平衡滲透壓、滲量和冰點(diǎn)（Osm.mOsm17mmHg取決于微粒數(shù)0.533/1.86=286mOsm154mmolNaCl——286mOsm/kg

)多南氏平衡(膜兩邊陰陽(yáng)離子乘積相等)酸堿pH

體液內(nèi)環(huán)境及其穩(wěn)定(細(xì)胞外液)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)水電介質(zhì)平衡總論—機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布和水電解質(zhì)代謝兩膜：毛細(xì)血管壁、細(xì)胞膜三間：細(xì)胞內(nèi)、組織間、血管內(nèi)四平衡：水（容量）平衡、電荷平衡（膜電位，當(dāng)量濃度）、滲透壓平衡（摩爾濃度與滲量）、酸堿平衡（pH與生命活動(dòng)）五途徑：消化道、呼吸道（肺）、腎、皮膚、靜脈。水電介質(zhì)平衡總論—機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布和水電解質(zhì)代謝兩膜：毛細(xì)血管壁、細(xì)胞膜毛細(xì)血管壁：總交換量10萬(wàn)升/天，水、電解質(zhì)自由通過(guò)（擴(kuò)散，量大，物質(zhì)交換主要方式），蛋白質(zhì)不能自由通過(guò)（靠吞飲交換，有說(shuō)漏出，淋巴回收一半?？贵w、激素、膠體滲透壓、白蛋白為主、維持血容量），濾過(guò)和重吸收（保持動(dòng)態(tài)平衡，動(dòng)脈端，30+15-25-10=10;靜脈端，12+15-25-10=-8），參與水腫形成。細(xì)胞膜：水、Cl-、HCO3-、其他一些小分子物質(zhì)可以自由通過(guò)，蛋白質(zhì)和Na+、K+、Ca2+、Mg2+等陽(yáng)離子不能自由通過(guò)。Mg2+依賴性Na+—K+—ATP酶，3Na+2K+/ATP分子，1000次/秒。滲透壓平衡。H+—K+交換。水電介質(zhì)平衡總論—機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布和水電解質(zhì)代謝三間：細(xì)胞內(nèi)、組織間、血管內(nèi)體液總量：年齡、脂肪、肌肉含量（性別）成人60%、55%（80%、70%、65%）細(xì)胞內(nèi)液：2/3，40%，K+、Mg2+和HPO42

-、蛋白質(zhì)細(xì)胞外液：1/3，20%，Na+和Cl-、HCO3-

細(xì)胞間液（組織間液）：15%；包括淋巴液，穿細(xì)胞液（2%，腦脊液、胸腹腔液、滑膜腔、眼內(nèi)液、胃腸道分泌液等）血漿與血液：5%，8%，陰離子間隙AG=Na+-Cl--HCO3-=

10-14，增大，固定酸增加，腎衰，缺氧，休克，糖尿?。豢s小,AG<5-7，低蛋白血癥水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡總論—機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布和水電解質(zhì)代謝四平衡：水（容量）平衡:脫水、水腫電荷平衡:膜電位，當(dāng)量濃度滲透壓平衡:摩爾濃度與滲量晶體滲透壓(分子量<30000)膠體滲透壓COP（白蛋白5/6）重量滲透克分子濃度mOsm/kg=體積滲透濃度mmol/L/0.93。154mmolNaCl——286mOsm/kgPosm=2*Na+Glu+BUN=1.75Na+BUN+GLU+1.84K+0.56Ca+0.56Mg280—320mOsm/kg（260—300mmol/L）胞內(nèi)外平衡時(shí)間：60小時(shí)COP=5.54A+1.43G25mmHg滲透間隙OG5-8mOsm/kg酸堿平衡（pH與生命活動(dòng)7.2-7.55）水電介質(zhì)平衡總論—機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布和水電解質(zhì)代謝五途徑：消化道、皮膚、呼吸道（肺）、腎、靜脈。消化道：每日8200ml，唾液1500、胃液2500、胰液700、膽汁500、腸液3000。另加飲水2000，在回腸、結(jié)腸上段吸收。含大量電解質(zhì)、酸堿。食物含水1000ml；代謝內(nèi)生水，300ml，脂肪1.0ml/g，糖0.6ml/g，蛋白0.5ml/g。皮膚：不感蒸發(fā)純水500ml（300—600），體溫每升高一度增加0.5ml/kg/h。熱量24-25%，一半經(jīng)皮膚，一半經(jīng)肺蒸發(fā)帶走。發(fā)汗，低滲溶液（10-70mEq/Na,少量K），可達(dá)2500-14000ml。水電介質(zhì)平衡總論—機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布和水電解質(zhì)代謝五途徑：消化道、呼吸道（肺）、腎、皮膚、靜脈。呼吸道（肺）：濕度缺，純水350ml（200-400）。深大呼吸，氣道完整性，濕化，呼吸機(jī)。腎：濾液180-190L/24h，尿量1.5L（0.5-4L，600-800mOsm，1.015-1.020），濃縮稀釋功能（50-1400mOsm）,最少尿量35-40g*15ml,約500ml。蛋白、糖、HCO3-全部吸收，排酸、泌氨、電解質(zhì)。水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡總論—機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布和水電解質(zhì)代謝鈉代謝：含量40-50mmol/kg,胞內(nèi)10%，10mmol/L,胞外50%，140mmol/L攝入：100-200mmol/d，主要來(lái)自食鹽，NaCl5-10g，1g=17mmol，幾乎全部被小腸吸收。排泄：主經(jīng)腎排泄，少量隨汗排出，多伴有氯的排出。多吃多排，少吃少排，不吃不排（數(shù)天至數(shù)十天無(wú)鹽飲食）。水電介質(zhì)平衡總論—機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布和水電解質(zhì)代謝鉀代謝：含量31-57mmol/kg,胞內(nèi)98%，160mmol/L，部分呈結(jié)合狀態(tài)，胞外2%，4.5mmol/L攝入：主要來(lái)自食物，含鉀豐富，70-100mmol/d，KCl1.5g=20mmol，小腸只吸收90%，余隨糞排出。排泄：主經(jīng)腎排泄>80%，隨汗排出極少。多吃多排，少吃少排，不吃也排，腎保鉀能力比保鈉差。水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡總論—機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布和水電解質(zhì)代謝鎂代謝：含量15mmol/kg（30mEq/kg）,胞內(nèi)13mmol/L（26mEq/L）1/3游離，胞外1%，0.75-1.25mmol/L(1.5-2.5mEq/L)，50%在骨骼中。鎂缺乏不一定低血鎂。攝入：10mmol/d（20mEq/d），小腸吸收1/3，MgSO42.5g/120.3=21mmol，0.25-1mmol/d補(bǔ)充。排泄：主經(jīng)腎排泄，少吃少排，每天排出少于0.5mmol（1mEq）。水電介質(zhì)平衡總論—機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布和水電解質(zhì)代謝鈣代謝：大部分在骨骼中，胞內(nèi)1mmol/L（2mEq/L），胞外2.5mmol/L(5mEq/L),2.25-2.75mmol/L(4.5-5.5mEq/L)，僅45%為離子化形式，受pH影響。葡萄糖酸鈣1g=2.5mmol，氯化鈣CaCl21g/110=9mmol水電介質(zhì)平衡總論—機(jī)體組成及結(jié)構(gòu)分布和水電解質(zhì)代謝神經(jīng)肌肉興奮性：K+、Na+

、

HCO3-、

HPO42

-//Ca2+、Mg2+、H+心肌興奮性：Na+

、

Ca2+、OH-、

//K+、Mg2+、H+水電介質(zhì)平衡總論—調(diào)節(jié)體系內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定——調(diào)節(jié)目標(biāo)BCM浸浴在細(xì)胞外液中四平衡人體必需攝入水和電解質(zhì)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)——調(diào)節(jié)過(guò)程的負(fù)反饋機(jī)制

執(zhí)行效應(yīng)器是肺,腎,消化道等口渴中樞：視上核側(cè)面，晶體滲透壓升高，有效血容量下降，血管緊張素II增多，渴而思飲。低滲性脫水不渴。尿崩如伴渴感缺失，可嚴(yán)重脫水?？估蚣に谹DH：視上核，室旁核分泌，存于垂體后葉。作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管，重吸收水。晶體滲透壓升高，有效血容量下降，血管緊張素II增多，疼痛和緊張時(shí)增多。血壓高時(shí)抑制。水電介質(zhì)平衡總論—調(diào)節(jié)體系神經(jīng)體液調(diào)節(jié)——調(diào)節(jié)機(jī)制，負(fù)反饋機(jī)制醛固酮：球狀帶分泌，遠(yuǎn)曲小管保鈉、排氫、排鉀。受血漿K+、Na+

濃度、腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)調(diào)節(jié)。心房利鈉多肽：心房肌細(xì)胞內(nèi)，血容量增加時(shí)釋放。強(qiáng)大的利鈉、利尿作用，拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)-醛固酮系統(tǒng)，抑制ADH分泌。甲狀旁腺素：作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管，重吸收Ca2+，抑制近曲小管重吸收磷酸鹽、K+、Na+

、

HCO3-，另可保鎂。主受Ca2+濃度的調(diào)節(jié)，高則分泌減少。水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡各論——不同情況的診治原則及ICU特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)水、鈉代謝紊亂分類——水鈉偶聯(lián)根據(jù)水、鈉的含量水、鈉不足等滲性容量減少以失鈉為主失水為主水、鈉過(guò)多等滲性容量減少水過(guò)多鈉過(guò)多根據(jù)體液的滲透壓和容量等滲性血容量減少過(guò)多高滲性血容量減少過(guò)多低滲性血容量減少過(guò)多根據(jù)血清鈉的濃度低鈉血癥高鈉血癥血鈉正常的水、鈉代謝紊亂水電介質(zhì)平衡各論——不同情況的診治原則及ICU特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)水（容量）平衡失常脫水水腫水電介質(zhì)平衡各論——不同情況的診治原則及ICU特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)水（容量）平衡失常脫水輕度中度重度補(bǔ)液速度：水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡各論——不同情況的診治原則及ICU特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)水（容量）平衡失常水腫容量判斷CVPPAWP水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡各論——不同情況的診治原則及ICU特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)高鈉血癥降鈉速度：水電介質(zhì)平衡各論——不同情況的診治原則及ICU特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)低鈉血癥升鈉速度：水電介質(zhì)平衡各論——不同情況的診治原則及ICU特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)高鉀血癥治療方法：水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡各論——不同情況的診治原則及ICU特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)低鉀血癥補(bǔ)鉀速度：水電介質(zhì)平衡水電介質(zhì)平衡各論——不同情況的診治原則及ICU特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)酸堿失衡判斷方法血?dú)夥治黾m正指標(biāo)和速度水電介質(zhì)平衡補(bǔ)堿量公式5%NaHCO3每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol