膽道疾病修訂版

膽道疾病修訂版膽道疾病修訂版第1頁膽道系統(tǒng)解剖與生理膽道疾病修訂版第2頁膽道疾病修訂版第3頁膽總管結構：

十二指腸上段

膽總管十二指腸后段 胰腺段

十二指腸壁段粘膜層－－分泌平滑肌及彈力纖維層漿膜層膽道疾病修訂版第4頁膽總管下段：共同通道（約80％）：膽管、胰管共同通道（2~7mm）開口于十二指腸乳頭。20％分別進入十二指腸。Vater壺腹：膽總管進入十二指腸前擴充成壺腹。Oddi’s括約?。菏改c壁段及壺腹部外層有括約肌圍繞。

膽道疾病修訂版第5頁膽道血供：膽囊三角：膽囊管肝總管肝下緣膽總管血供：胃十二指腸動脈肝總動脈肝右動脈

膽道疾病修訂版第6頁二、膽道生理功效膽汁：3/4由肝細胞分泌，97％為水，其它成份有膽汁酸、膽鹽、膽固醇、膽色素、無機鹽等等。

排泄各種經肝代謝產物

乳化脂肪

激活刺激胰脂肪酶分泌

功效水解吸收食物中脂類

促進膽固醇及各類脂溶性維生素吸收

中和胃酸刺激腸蠕動

抑制腸道致病菌生長繁殖

膽道疾病修訂版第7頁膽囊生理功效：濃縮儲存膽汁：5-10倍排出膽汁分泌功效膽道疾病修訂版第8頁膽管功效：空腹時Oddi’s收縮:膽總管內壓為1.47～1.96kpa(15～20cmH2O)>膽囊內壓（10cmH2O)

------------------膽汁儲存膽囊內進食后Oddi’s松弛:膽總管內壓下降---膽汁排出膽總管壓力>1.96kpa(30cmH2O，梗阻時），肝細胞膽汁分泌抑制→AOSC

膽囊切除后，膽管擴張個別代替膽囊功效。

膽道疾病修訂版第9頁膽石病膽道疾病修訂版第10頁膽道疾病修訂版第11頁概述：

膽囊結石膽管結石

膽固醇結石：80％膽色素結石混合性結石肝外膽管結石肝內膽管結石膽道疾病修訂版第12頁結石成因：膽固醇結石：膽固醇過飽和膽固醇成核過程異常膽囊功效異常膽色素結石：膽道感染膽道蛔蟲癥膽道疾病修訂版第13頁一.膽囊結石成年女性常見（F:M=3:1）膽固醇性結石或膽固醇為主混合性結石膽道疾病修訂版第14頁臨床表現(xiàn)：右上腹陣發(fā)性絞痛→右肩背部放射，疲勞或進食油膩食物癥狀加劇消化不良，上腹不適等胃腸道癥狀。Mirizzi綜合癥體格檢驗：右上腹壓痛，肌擔心，有時可觸到膽囊，Murphy征陽性膽道疾病修訂版第15頁診療：B超：首選診療方法，診療率96％以上?？诜懩以煊?、CT、MRI（不常見）膽道疾病修訂版第16頁膽囊結石B超：膽道疾病修訂版第17頁膽囊結石CT：膽道疾病修訂版第18頁膽囊結石口服膽囊造影：膽道疾病修訂版第19頁治療：手術治療：溶石療法：鵝脫氧膽酸，熊脫氧膽酸開腹膽囊切除術（OC）腹腔鏡膽囊切除術（LC）膽道疾病修訂版第20頁腹腔鏡膽囊切除術：結束并返回膽道疾病修訂版第21頁二、肝內外膽管結石原發(fā)性－－膽管內生成，膽色素混合性結石繼發(fā)性－－膽囊內結石→膽管，膽固醇結石為主膽道疾病修訂版第22頁肝內膽管結石膽道疾病修訂版第23頁臨床表現(xiàn)：肝外膽管結石引發(fā)Charcot三聯(lián)征：

腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸查體：劍突下右上腹壓痛，肝區(qū)叩痛，有時可捫及腫大膽囊膽道疾病修訂版第24頁臨床表現(xiàn)：肝內膽管結石：不經典肝區(qū)不適或發(fā)燒。雙側阻塞－－黃疸。感染時－－AOSC癥狀。嚴重感染期：膽源性肝膿瘍、膽汗性肝硬變。膽道疾病修訂版第25頁試驗室檢驗：血常規(guī)提醒感染象，血生化示阻塞性黃疸B超：首選診療方法CT、MRI：費用較高ERCP、PTC：可提供結石部位、大小、數(shù)量及膽管梗阻部位和程度，并有治療作用。膽道疾病修訂版第26頁膽總管結石B超：膽道疾病修訂版第27頁左肝內膽管結石CT:膽道疾病修訂版第28頁膽總管下段結石MRCP:膽道疾病修訂版第29頁膽總管下段結石ERCP：膽道疾病修訂版第30頁診療：經典臨床表現(xiàn)影像學檢驗（B超、PTC、ERCP、CT等）

膽道疾病修訂版第31頁治療：手術治療為主：解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶。術中盡可能取盡結石。術后保持膽汗引流通暢，預防膽石再發(fā)。合理應用抗生素。膽道疾病修訂版第32頁膽道探查指征梗阻性黃疸病史，陽性率85％手術中捫到結石、腫瘤、蛔蟲術中造影膽管有結石膽總管擴張，直徑1.5cm以上，管壁增厚術中穿刺有膿性膽汁、血性膽汁、泥沙樣膽色素顆粒膽道疾病修訂版第33頁手術方法：膽總管切開取石加T管引流術膽腸吻合術(Roux-en-Y吻合術）Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術（ERCP）膽道疾病修訂版第34頁ERCP治療膽總管結石：膽道疾病修訂版第35頁膽道感染膽道疾病修訂版第36頁概述：膽囊炎急性膽管炎亞急性慢性膽道感染與膽石病互為因果膽道疾病修訂版第37頁一、急性膽囊炎病因：膽囊管梗阻致病菌入侵其它原因（創(chuàng)傷化學刺激，嚴重創(chuàng)傷，手術，胰液返流）膽道疾病修訂版第38頁臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛黃疸發(fā)燒查體：Murphy’s(+)，捫及包塊，觸痛，肌衛(wèi)，反跳痛嚴重患者：膽囊積膿，壞死，穿孔－－腹膜炎，膽源性肝膿腫，膈下膿腫……中毒癥狀膽道疾病修訂版第39頁輔助檢驗：白細胞輕度升高(12～15×109/L)B超示膽囊增大，囊壁增厚，膽囊內結石膽道疾病修訂版第40頁治療：非手術治療：禁食，輸液，糾正水電酸堿失衡應用廣譜抗生素解痙止痛等對癥處理手術治療：膽囊切除術膽囊造口術膽道疾病修訂版第41頁急診膽囊切除術適應證：發(fā)病48-72小時內非手術治療無效出現(xiàn)并發(fā)癥者（膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎，急性壞死性胰炎）膽道疾病修訂版第42頁二、慢性膽囊炎急性膽囊炎重復發(fā)作結果－－慢性膽囊炎，70-95%合并有膽囊結石膽囊壁增厚，膽囊萎縮，功效下降消失臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)不經典，膽絞痛史，消化道癥狀治療：手術治療：膽囊切除術非手術治療：消炎利膽，制酸等治療膽道疾病修訂版第43頁三、急性梗阻性化膿性膽管炎重癥膽管炎AOSC病因：梗阻：結石、腫瘤、蛔蟲感染：（嚴重）病理：

梗阻→致病菌繁殖→膿液→膽管內壓升高1.96kpa(20cmH2O)細菌毒素可滲透淋巴管→胸導管

膽道疾病修訂版第44頁臨床表現(xiàn):AOSC可引發(fā)雷諾氏五聯(lián)癥（Raynaud’s）疼痛寒戰(zhàn)高熱40℃或以上黃疸可輕可重休克或休克傾向神經精神癥狀起病急、進展快、死亡率高（短期內死亡）當機立斷顯外科醫(yī)師神威膽道疾病修訂版第45頁輔助檢驗：試驗室檢驗：血常規(guī)：WBC>2萬，PLT<2千。凝血功效，肝、腎等功效下降、水電解質酸堿平衡紊亂。影像學檢驗：B超：首選，及時了解梗阻部位及病變性質CT:必要時膽道疾病修訂版第46頁治療：標準：解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內壓力（救命第一）。手術治療：膽管切開減壓，T管引流術非手術治療：抗感染補液，糾正休克糾正水電解質紊亂對癥治療：降溫，吸氧等非手術置管減壓引流：PTBD，ENAD。膽道疾病修訂版第47頁膽道腫瘤膽道疾病修訂版第48頁膽囊息肉樣病變：膽囊息肉：膽固醇息肉炎性