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呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測是保障病人能安全度過圍手術(shù)期基本條件,麻醉手術(shù)過程中因?yàn)楹粑⒀h(huán)系統(tǒng)功效異常而造成病人生命危險(xiǎn)情況占百分比很高。所以圍手術(shù)期循環(huán)功效監(jiān)測是麻醉科醫(yī)師必須熟悉內(nèi)容
圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第1頁一、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測:
(一)通氣功效監(jiān)測1、潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量(1)潮氣量(TidalvolumeVt):a、指平靜呼吸時(shí),每次吸入或呼出氣體量。b、正常自主呼吸時(shí)Vt為5--7ml/Kg。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第2頁C、臨床意義:Vt低時(shí):為維持PaCOz在正常范圍,必須增加呼吸頻率代償。
Vt降低:肺萎陷,肺炎,氣胸,中樞性抑制藥品或呼吸肌無力時(shí),胸廓運(yùn)動受限等。Vt增加:疼痛、感染、酸中毒、低氧血癥等。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第3頁
在機(jī)械通氣時(shí),因?yàn)樾枰朔艿老到y(tǒng)阻力,管道系統(tǒng)泄漏,管道系統(tǒng)彈性膨脹等綜合原因,潮氣量要求要高于基礎(chǔ)值,如小兒通氣潮氣量要求10~15ml/kg。但潮氣量太大可引發(fā)氣道壓力增加,胸腔壓增加,可影響回心血流,嚴(yán)重時(shí)可使心率增快,血壓降低。在壓力控制通氣(pressurecontroledventilationPCV)時(shí),PCV壓力調(diào)整也應(yīng)以有效潮氣量為參照調(diào)整通氣壓力。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第4頁(2)呼吸頻率(RR):
a、正常呼吸頻率為10~20次/min
b、臨床意義:在Vt不變情況下,RR越快,有效通氣量越大,呼吸做功顯著增加(500-150)×15>(500-150)×20如Vt變小,RR越快,有些通氣量越?。?00-150)×15=5250,(300-150)×30=4500RR大于35次/min時(shí),可因呼吸做功顯著增加而造成呼吸衰竭。在全身麻醉行機(jī)械呼吸時(shí),成人呼吸頻率普通為
10—15次,小兒呼吸頻率應(yīng)相對較快些。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第5頁吸呼比問題:吸呼比正常控制在1:1~2.5,在呼吸治療時(shí),應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整(參考原因較多):
a、普通情況下,吸氣時(shí)間應(yīng)比呼氣時(shí)間短,原因是呼吸機(jī)吸氣相是正壓過程,有利于氧氣經(jīng)肺泡向毛細(xì)血管內(nèi)彌散,而呼氣相二氧化碳由毛細(xì)血管向肺泡彌散則是一個順壓差過程,再首先,二氧化碳在液相彌散速率為氧氣20倍,但在氣體相中彌散速率則只有氧氣彌散速率80%。b、對有限制性通氣功效障礙者吸氣對應(yīng)對應(yīng)延長。c、肺血增多時(shí),氧氣彌散性下降吸氣對應(yīng)對應(yīng)延長。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第6頁
(3)每分通氣量(MinuteventilationMV)a、MV=Vt×RR,成人在平靜呼吸時(shí),6—8L/min或100—130ml/Kg.min。b、臨床意義:MV過低時(shí),不能將CO2充分排出,造成呼吸性酸中毒和低氧血癥。MV大于10L/min或180ml/kg·min時(shí),呼吸做功顯著增加,可能發(fā)生呼吸衰竭。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第7頁2、氣道壓力(AirwayPressureAP)
a、氣道壓力是反應(yīng)通氣阻力和供氣情況主要指標(biāo),正常值在10-20cmH20。b、臨床意義:
氣道壓力增高提醒呼吸道阻力增加,或通氣量過大。氣道阻力增高,胸腔大血管受到壓力也大,對心臟前、后負(fù)荷都有影響,心功效不全患者尤其要注意。氣道壓力較低時(shí)應(yīng)檢驗(yàn)呼吸機(jī)工作參數(shù)是否正常,患者胸廓起幅情況。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第8頁P(yáng)CV通氣與容量控制模式通氣(VolumecontroledventilationVCV,intervalPositivePressureventilation,IPPV)區(qū)分在于:
容量控制模式是將所設(shè)置壓力在呼氣相不均勻給氣,而壓力模式則是將通氣氣體在吸氣相均勻地分配。PCV模式適應(yīng)范圍更寬,在IPPV通氣不理想情況下,改用PCV模式會起到異常顯著效果,如F4患者復(fù)跳以后,肺血大量增加,這時(shí)選取PCV模式效果很好;低體重兒維持正常通氣功效也往往需要壓力模式。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第9頁圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第10頁(三)呼末二氧化碳監(jiān)測呼末二氧化碳是反應(yīng)呼吸功效狀態(tài)敏感指標(biāo),以往人們認(rèn)為:呼吸停頓后,體內(nèi)最先發(fā)生嚴(yán)重病理生理改變是缺氧,但現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為:呼吸停頓后體內(nèi)二氧化碳急劇升高發(fā)生更早,由此造成對機(jī)體影響更嚴(yán)重。所以,現(xiàn)在對麻醉過程中二氧化碳監(jiān)測主要性認(rèn)識已越來越清楚。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第11頁呼末二氧化碳濃度(CETCO2)和二氧化碳分壓(PETCO2)相當(dāng)于肺泡內(nèi)二氧化碳濃度和分壓,臨床普通可依據(jù)CETCO2或PETCO2來判斷肺泡通氣是否適當(dāng)。在解讀二氧化碳監(jiān)測時(shí)有數(shù)據(jù)高低意義,還有圖形分析意義,呼末二氧化碳分壓正常值為36~40mmHg,呼末二氧化碳濃度正常值為5%左右。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第12頁呼吸二氧化碳曲線圖意義:圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第13頁第Ⅰ段(第一部分):
是曲線起始部分,代表吸氣時(shí)二氧化碳濃度或分壓。應(yīng)與基線重合,如高與于基線則說明有部分二氧化碳重復(fù)吸入情況。此時(shí)應(yīng)檢驗(yàn)鈉石灰是否已經(jīng)失效。第Ⅱ段(第二部分):
也是曲線上升部分,代表呼氣二氧化碳開始出現(xiàn)其濃度快速上升情況。此部分應(yīng)該是陡直,如有傾斜則說明呼氣時(shí)間延長,或有呼吸道梗阻情況。而這種梗阻多屬于呼氣相梗阻,常見原因有支氣管哮喘,呼吸道有分泌物等等。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第14頁第Ⅲ段(第3部分):
又稱平臺期,代表呼氣末及呼-吸之間二氧化碳濃度,此期應(yīng)該平坦,不然說明肺泡氣排空可能不夠均勻,如出現(xiàn)鋸齒壯波形(或切跡)則說明提醒機(jī)械通氣呼氣相中夾雜有患者自主呼吸,平臺期曲線高度表示呼末二氧化碳排出量多少。
第Ⅳ段(第四部分):
是第二次吸氣開始,此段也應(yīng)該是陡直,不然說明有吸氣性呼吸道梗阻。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第15頁全麻過程中,呼末二氧化碳監(jiān)測在我院已成為常規(guī)化項(xiàng)目,其中有兩例因監(jiān)測呼末二氧化碳而化險(xiǎn)為夷經(jīng)典病例:一例為后顱凹手術(shù)病人人工鼻阻塞,一例為腹腔鏡膽囊切除形成二氧化碳皮下氣腫。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第16頁男性患者,40歲,因小腦腫瘤,于氣管查管全麻下經(jīng)后顱凹小腦腫瘤切除術(shù),經(jīng)過順利,于手術(shù)開始后1小時(shí)左右,患者開始出現(xiàn)心率增快,HR為121次/分,血壓由開始120/74mmHg增高致150/90mmHg,血氧飽和度為99%,為50mmHg,開始尋找PECO2增高原因,并加緊呼吸頻率,將潮氣量由原來500ml增致600ml,羅紋管無氣過水音,聽診肺部呼吸音清,約30分鐘后心率增致130次/分,血壓為160/95mmHg,PECO2到達(dá)80mmHg,情況非常危急,把我叫去,經(jīng)過快速排查,考工鼻慮為人阻塞。
圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第17頁(四)肺功效測定
伴隨社會進(jìn)步,人們生活水平提升,老年患者手術(shù)百分比在逐年增加,合并有肺功效障礙患者能否耐受手術(shù),是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常碰到難題,我們除看肺功效肺功效檢驗(yàn)檢驗(yàn)匯報(bào)以外應(yīng)該依據(jù)以下幾方面綜合考慮:1、患者肺功效檢驗(yàn)中,假如MVV、FEV1實(shí)測值與預(yù)計(jì)值之比大與50%,說明患者能耐受中等以下手術(shù),但要排除臥位肺功效,久病體力衰竭等情況。2、簡易肺功效檢測:屏氣試驗(yàn),屬患者深呼吸數(shù)次后做深呼吸后憋氣時(shí)間小于30秒說明肺功效障礙比較嚴(yán)重,大于30秒說明肺功效尚可。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第18頁吹氣試驗(yàn):患者深吸氣后張口將氣呼出,如能將距離為15cm以遠(yuǎn)火柴吹滅,說明患者肺功效尚可。脈搏血氧飽和度;平靜呼吸,吸入空氣,患者血氧飽和度大于90%以上,說明患者肺功效可。日常體力活動:如患者平時(shí)活動不受限,上三樓不須休息,說明患者肺功效可。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第19頁(五)血?dú)夥治?/p>
血?dú)獗O(jiān)測以動脈血?dú)獗O(jiān)測為首選,但實(shí)際上靜脈血?dú)獗葎用}血?dú)飧芊磻?yīng)組織、細(xì)胞氧消耗和組織代謝情況,所以靜脈血?dú)獗O(jiān)測也是十分主要甚至比動脈血?dú)飧饕?/p>
(1)動脈氧分壓(Pa02)動脈氧分壓(Pa02)是溶解于血漿中氧分子所產(chǎn)生張力,以mmHg或kPa表示。正常值80—100mmHg,與血紅蛋白結(jié)合氧無關(guān)系。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第20頁影響PaO2原因有:a、年紀(jì):60歲以上老人,年紀(jì)每增加一歲,動脈氧分壓可下降1mmHg。b、吸入氧濃度:在無肺部疾病時(shí),Pao2將隨吸入氧濃度升高而增加。PaO2值約為吸入氧濃度6倍(如吸入氧濃度為50%則Pa02約可達(dá)300mmHg左右)。c、大氣壓力:在高原大氣壓力甚低情況下PaO2亦較低。大氣壓改變主要影響氧氣在血中物理性溶解部分(占運(yùn)輸量2%),在標(biāo)準(zhǔn)一個大氣壓下(760mmHg)100ml血內(nèi)氧可達(dá)2.3m1。如在3個大氣壓下吸入純氧,100ml血內(nèi)溶解氧可達(dá)7ml,在這種情況下僅靠溶解氧即可滿足生理需要,也是臨床應(yīng)用高壓氧艙治療一些缺氧性疾病依據(jù)。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第21頁d、吸入氧濃度:氧在血液中溶解與吸入氧濃度相關(guān)。e、溫度:氧分壓受溫度影響,與溫度成反比。(2)動脈血氧飽和度(Sa02)
血氧飽和度(Sa02)系血紅蛋白實(shí)際結(jié)合氧量與可能結(jié)合氧量之比,正常值為97%。
(3)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)正常值為70%(65—75%)
(4)混合靜脈血氧分壓(PvO2)
正常值40mmHg(35—45mmHg)。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第22頁(5)二氧化碳分壓(paco2):反應(yīng)肺通氣功效,正常值為40mmHg。靜脈混合血二氧化碳分壓(pVCO2)為46mmHg。以上兩項(xiàng)增加說明肺不足,應(yīng)該加大潮氣量或提升呼吸頻率。假如此時(shí)時(shí)在peep模式下通氣,血氧飽和度正常二氧化碳分壓高,應(yīng)該取消peep。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第23頁(六)脈搏氧飽和度(SpO2):
a、脈搏氧飽和度儀(pulseoximeter)可連續(xù)監(jiān)測SpO2:
b、SpO2與SaO2:相關(guān)系數(shù)為0.90—0.98。
c、影響原因:
碳合血紅蛋白存在時(shí)可出現(xiàn)錯誤高讀數(shù)。高碳酸血癥患者,這種情況更顯著。正鐵血紅蛋白存在時(shí),SPO2不準(zhǔn)確。染料:靜注美藍(lán)可出現(xiàn)錯誤低讀數(shù)。
圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第24頁
皮膚色素從容很深時(shí),可影響其敏感性。指甲油:藍(lán)甲油可引發(fā)錯誤低讀數(shù)。
低溫與低灌流:當(dāng)體溫低于35C0、血壓低于50mmHg或脈搏搏動幅度降低時(shí),可影響其準(zhǔn)確性。其它:病人躁動、電刀電灼等均可干擾測定。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第25頁二、循環(huán)功效檢測1、心率(heartrate,HR)
手術(shù)期間對心率監(jiān)測是反應(yīng)循環(huán)功效最簡單而有效項(xiàng)目,心率監(jiān)測可經(jīng)過聽診器直接在前區(qū)聽診(有聽診器也可經(jīng)過心電圖放在心前區(qū)既可聽心音情況,還可同時(shí)顯示心電圖和心率)監(jiān)測而反應(yīng)心率改變,在無心律不齊情況下,脈搏與心率是一致。多數(shù)情況下,手指捫脈方法能夠判定患者心率情況。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第26頁不一樣年紀(jì)段心率改變范圍(次/分)
成人60——100新生兒140——160小于6月120——1406——12月120——1301——3歲100——1204——6歲80——1007——14歲70——100圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第27頁
a、小兒越小,心率越快。b、小兒心功效代嘗主要是以增快心率為主,小兒在麻醉過程中,心率遲緩比心動過速更危險(xiǎn)。c、心率減慢原因:①刺激迷走神經(jīng)可引發(fā)心動過緩及低排②扁桃體摘除術(shù)、腭裂修補(bǔ)術(shù)也可引發(fā)心動過緩。③氣管插管可引發(fā)嚴(yán)重心動過緩。④麻醉藥,氟烷、甲氧氟烷、琥膽堿、羥基丁酸鈉等均可致心動過緩。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第28頁d、麻醉期間引發(fā)心動過速原因:①術(shù)前用藥啊托品或東莨菪堿過量②氯氨酮麻醉或其它麻醉方法淺麻醉等
嬰幼兒對心動過速有很好耐收性。170--190次/分心率在麻醉中并不少見,偶有200--230次/分心率也無并發(fā)癥發(fā)生。e、竇性心率不齊小兒常見,主要原因是迷走神經(jīng)功效不健全。在排除先天性心臟病等器質(zhì)性疾病情況下,偶發(fā)房早、室早也可視為正常。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第29頁2、血壓(bloodpressure,BP)(1)無創(chuàng)血壓監(jiān)測麻醉期間對血壓監(jiān)測也是監(jiān)測循環(huán)功效基本項(xiàng)目。血壓監(jiān)測分有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方法。在無創(chuàng)監(jiān)測使用監(jiān)護(hù)儀比較普遍,當(dāng)前臨床上使用監(jiān)測儀器種類繁多、但都有其故有不足,大多數(shù)都有靈敏度問題,監(jiān)護(hù)儀所測數(shù)值往往上下波動較大,甚至測不出血壓等,最常見原因有:圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第30頁
a、患者循環(huán)功效不穩(wěn)定b、手術(shù)者身體(腹部)壓迫血壓計(jì)袖帶c、監(jiān)護(hù)儀市電未接通,蓄電池電量不足。d、血壓計(jì)回路密閉性破壞e、監(jiān)護(hù)儀設(shè)置錯誤,如用小兒模式測成人血壓,血壓計(jì)充氣壓設(shè)計(jì)參數(shù)不正確。f、環(huán)境電壓不穩(wěn)定。g、血壓監(jiān)測模塊被關(guān)閉。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第31頁在進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測時(shí)如出現(xiàn)血壓數(shù)值不正常,能夠經(jīng)過以下方法排除病人情況不佳可能:觀察手術(shù)野出血顏色及患者皮膚顏色。觸摸脈搏是否有力。手術(shù)操作是否與不良心血管反射相關(guān)。手術(shù)是否造造成大出血。進(jìn)行上述情況排除后再作監(jiān)護(hù)儀檢驗(yàn)。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第32頁
3、圍手術(shù)期輕易發(fā)生心血管反射(1)頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器反射動脈壓升高時(shí),迷走神經(jīng)興奮,心率減慢,動脈舒張,血壓下降;相反,當(dāng)動脈壓降低時(shí),交干神經(jīng)興奮,心率增加,動脈壓上升。頸部手術(shù)時(shí),因?yàn)轭i部后仰可引發(fā)頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器感受器敏感性發(fā)生改變。使頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器感受器敏感性發(fā)生改變,頸部手術(shù)經(jīng)常引發(fā)血壓波動較大。圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第33頁
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