圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座

呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測是保障病人能安全度過圍手術期基本條件，麻醉手術過程中因為呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功效異常而造成病人生命危險情況占百分比很高。所以圍手術期循環(huán)功效監(jiān)測是麻醉科醫(yī)師必須熟悉內容

圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第1頁一、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：

（一）通氣功效監(jiān)測1、潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量（1）潮氣量(TidalvolumeVt)：a、指平靜呼吸時，每次吸入或呼出氣體量。b、正常自主呼吸時Vt為5--7ml/Kg。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第2頁C、臨床意義：Vt低時：為維持PaCOz在正常范圍，必須增加呼吸頻率代償。

Vt降低：肺萎陷，肺炎，氣胸，中樞性抑制藥品或呼吸肌無力時，胸廓運動受限等。Vt增加：疼痛、感染、酸中毒、低氧血癥等。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第3頁

在機械通氣時，因為需要克服管道系統(tǒng)阻力，管道系統(tǒng)泄漏，管道系統(tǒng)彈性膨脹等綜合原因，潮氣量要求要高于基礎值，如小兒通氣潮氣量要求10~15ml/kg。但潮氣量太大可引發(fā)氣道壓力增加，胸腔壓增加，可影響回心血流，嚴重時可使心率增快，血壓降低。在壓力控制通氣（pressurecontroledventilationPCV）時，PCV壓力調整也應以有效潮氣量為參照調整通氣壓力。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第4頁（2）呼吸頻率（RR）：

a、正常呼吸頻率為10～20次/min

b、臨床意義：在Vt不變情況下，RR越快，有效通氣量越大，呼吸做功顯著增加（500-150）×15>（500-150）×20如Vt變小，RR越快，有些通氣量越?。?00-150）×15=5250，（300-150）×30=4500RR大于35次/min時，可因呼吸做功顯著增加而造成呼吸衰竭。在全身麻醉行機械呼吸時，成人呼吸頻率普通為

10—15次，小兒呼吸頻率應相對較快些。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第5頁吸呼比問題：吸呼比正?？刂圃?：1~2.5，在呼吸治療時，應根據(jù)實際情況進行調整（參考原因較多）：

a、普通情況下，吸氣時間應比呼氣時間短，原因是呼吸機吸氣相是正壓過程，有利于氧氣經肺泡向毛細血管內彌散，而呼氣相二氧化碳由毛細血管向肺泡彌散則是一個順壓差過程，再首先，二氧化碳在液相彌散速率為氧氣20倍，但在氣體相中彌散速率則只有氧氣彌散速率80%。b、對有限制性通氣功效障礙者吸氣對應對應延長。c、肺血增多時,氧氣彌散性下降吸氣對應對應延長。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第6頁

（3）每分通氣量（MinuteventilationMV）a、MV=Vt×RR，成人在平靜呼吸時，6—8L/min或100—130ml/Kg.min。b、臨床意義：MV過低時，不能將CO2充分排出，造成呼吸性酸中毒和低氧血癥。MV大于10L／min或180ml／kg·min時，呼吸做功顯著增加，可能發(fā)生呼吸衰竭。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第7頁2、氣道壓力（AirwayPressureAP）

a、氣道壓力是反應通氣阻力和供氣情況主要指標，正常值在10-20cmH20。b、臨床意義：

氣道壓力增高提醒呼吸道阻力增加，或通氣量過大。氣道阻力增高，胸腔大血管受到壓力也大，對心臟前、后負荷都有影響，心功效不全患者尤其要注意。氣道壓力較低時應檢驗呼吸機工作參數(shù)是否正常，患者胸廓起幅情況。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第8頁PCV通氣與容量控制模式通氣（VolumecontroledventilationVCV，intervalPositivePressureventilation，IPPV）區(qū)分在于：

容量控制模式是將所設置壓力在呼氣相不均勻給氣，而壓力模式則是將通氣氣體在吸氣相均勻地分配。PCV模式適應范圍更寬，在IPPV通氣不理想情況下，改用PCV模式會起到異常顯著效果，如F4患者復跳以后，肺血大量增加，這時選取PCV模式效果很好；低體重兒維持正常通氣功效也往往需要壓力模式。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第9頁圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第10頁（三）呼末二氧化碳監(jiān)測呼末二氧化碳是反應呼吸功效狀態(tài)敏感指標，以往人們認為：呼吸停頓后，體內最先發(fā)生嚴重病理生理改變是缺氧，但現(xiàn)在觀點認為：呼吸停頓后體內二氧化碳急劇升高發(fā)生更早，由此造成對機體影響更嚴重。所以，現(xiàn)在對麻醉過程中二氧化碳監(jiān)測主要性認識已越來越清楚。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第11頁呼末二氧化碳濃度（CETCO2）和二氧化碳分壓（PETCO2）相當于肺泡內二氧化碳濃度和分壓，臨床普通可依據(jù)CETCO2或PETCO2來判斷肺泡通氣是否適當。在解讀二氧化碳監(jiān)測時有數(shù)據(jù)高低意義，還有圖形分析意義，呼末二氧化碳分壓正常值為36~40mmHg，呼末二氧化碳濃度正常值為5%左右。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第12頁呼吸二氧化碳曲線圖意義：圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第13頁第Ⅰ段（第一部分）：

是曲線起始部分，代表吸氣時二氧化碳濃度或分壓。應與基線重合，如高與于基線則說明有部分二氧化碳重復吸入情況。此時應檢驗鈉石灰是否已經失效。第Ⅱ段（第二部分）：

也是曲線上升部分，代表呼氣二氧化碳開始出現(xiàn)其濃度快速上升情況。此部分應該是陡直，如有傾斜則說明呼氣時間延長，或有呼吸道梗阻情況。而這種梗阻多屬于呼氣相梗阻，常見原因有支氣管哮喘，呼吸道有分泌物等等。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第14頁第Ⅲ段（第3部分）：

又稱平臺期，代表呼氣末及呼-吸之間二氧化碳濃度，此期應該平坦，不然說明肺泡氣排空可能不夠均勻，如出現(xiàn)鋸齒壯波形（或切跡）則說明提醒機械通氣呼氣相中夾雜有患者自主呼吸，平臺期曲線高度表示呼末二氧化碳排出量多少。

第Ⅳ段（第四部分）：

是第二次吸氣開始，此段也應該是陡直，不然說明有吸氣性呼吸道梗阻。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第15頁全麻過程中，呼末二氧化碳監(jiān)測在我院已成為常規(guī)化項目，其中有兩例因監(jiān)測呼末二氧化碳而化險為夷經典病例：一例為后顱凹手術病人人工鼻阻塞，一例為腹腔鏡膽囊切除形成二氧化碳皮下氣腫。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第16頁男性患者，40歲，因小腦腫瘤，于氣管查管全麻下經后顱凹小腦腫瘤切除術，經過順利，于手術開始后1小時左右，患者開始出現(xiàn)心率增快，HR為121次/分，血壓由開始120/74mmHg增高致150/90mmHg，血氧飽和度為99%，為50mmHg，開始尋找PECO2增高原因，并加緊呼吸頻率，將潮氣量由原來500ml增致600ml，羅紋管無氣過水音，聽診肺部呼吸音清，約30分鐘后心率增致130次/分，血壓為160/95mmHg，PECO2到達80mmHg，情況非常危急，把我叫去，經過快速排查，考工鼻慮為人阻塞。

圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第17頁（四）肺功效測定

伴隨社會進步，人們生活水平提升，老年患者手術百分比在逐年增加，合并有肺功效障礙患者能否耐受手術，是麻醉科醫(yī)師經常碰到難題，我們除看肺功效肺功效檢驗檢驗匯報以外應該依據(jù)以下幾方面綜合考慮：1、患者肺功效檢驗中，假如MVV、FEV1實測值與預計值之比大與50%，說明患者能耐受中等以下手術，但要排除臥位肺功效，久病體力衰竭等情況。2、簡易肺功效檢測：屏氣試驗，屬患者深呼吸數(shù)次后做深呼吸后憋氣時間小于30秒說明肺功效障礙比較嚴重，大于30秒說明肺功效尚可。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第18頁吹氣試驗:患者深吸氣后張口將氣呼出，如能將距離為15cm以遠火柴吹滅，說明患者肺功效尚可。脈搏血氧飽和度；平靜呼吸，吸入空氣，患者血氧飽和度大于90%以上，說明患者肺功效可。日常體力活動：如患者平時活動不受限，上三樓不須休息，說明患者肺功效可。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第19頁（五）血氣分析

血氣監(jiān)測以動脈血氣監(jiān)測為首選，但實際上靜脈血氣比動脈血氣更能反應組織、細胞氧消耗和組織代謝情況，所以靜脈血氣監(jiān)測也是十分主要甚至比動脈血氣更主要。

（1）動脈氧分壓(Pa02)動脈氧分壓(Pa02)是溶解于血漿中氧分子所產生張力，以mmHg或kPa表示。正常值80—100mmHg，與血紅蛋白結合氧無關系。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第20頁影響PaO2原因有：a、年紀：60歲以上老人，年紀每增加一歲，動脈氧分壓可下降1mmHg。b、吸入氧濃度：在無肺部疾病時，Pao2將隨吸入氧濃度升高而增加。PaO2值約為吸入氧濃度6倍(如吸入氧濃度為50％則Pa02約可達300mmHg左右)。c、大氣壓力：在高原大氣壓力甚低情況下PaO2亦較低。大氣壓改變主要影響氧氣在血中物理性溶解部分(占運輸量2％)，在標準一個大氣壓下（760mmHg）100ml血內氧可達2．3m1。如在3個大氣壓下吸入純氧，100ml血內溶解氧可達7ml，在這種情況下僅靠溶解氧即可滿足生理需要，也是臨床應用高壓氧艙治療一些缺氧性疾病依據(jù)。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第21頁d、吸入氧濃度：氧在血液中溶解與吸入氧濃度相關。e、溫度：氧分壓受溫度影響，與溫度成反比。（2）動脈血氧飽和度(Sa02)

血氧飽和度(Sa02)系血紅蛋白實際結合氧量與可能結合氧量之比，正常值為97％。

(3)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)正常值為70％(65—75％)

(4)混合靜脈血氧分壓(PvO2)

正常值40mmHg(35—45mmHg)。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第22頁（5）二氧化碳分壓（paco2）：反應肺通氣功效，正常值為40mmHg。靜脈混合血二氧化碳分壓（pVCO2）為46mmHg。以上兩項增加說明肺不足，應該加大潮氣量或提升呼吸頻率。假如此時時在peep模式下通氣，血氧飽和度正常二氧化碳分壓高，應該取消peep。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第23頁（六）脈搏氧飽和度(SpO2)：

a、脈搏氧飽和度儀(pulseoximeter)可連續(xù)監(jiān)測SpO2：

b、SpO2與SaO2：相關系數(shù)為0．90—0．98。

c、影響原因：

碳合血紅蛋白存在時可出現(xiàn)錯誤高讀數(shù)。高碳酸血癥患者，這種情況更顯著。正鐵血紅蛋白存在時，SPO2不準確。染料：靜注美藍可出現(xiàn)錯誤低讀數(shù)。

圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第24頁

皮膚色素從容很深時，可影響其敏感性。指甲油：藍甲油可引發(fā)錯誤低讀數(shù)。

低溫與低灌流：當體溫低于35C0、血壓低于50mmHg或脈搏搏動幅度降低時，可影響其準確性。其它：病人躁動、電刀電灼等均可干擾測定。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第25頁二、循環(huán)功效檢測1、心率（heartrate，HR）

手術期間對心率監(jiān)測是反應循環(huán)功效最簡單而有效項目，心率監(jiān)測可經過聽診器直接在前區(qū)聽診（有聽診器也可經過心電圖放在心前區(qū)既可聽心音情況，還可同時顯示心電圖和心率）監(jiān)測而反應心率改變，在無心律不齊情況下，脈搏與心率是一致。多數(shù)情況下，手指捫脈方法能夠判定患者心率情況。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第26頁不一樣年紀段心率改變范圍（次/分）

成人60——100新生兒140——160小于6月120——1406——12月120——1301——3歲100——1204——6歲80——1007——14歲70——100圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第27頁

a、小兒越小，心率越快。b、小兒心功效代嘗主要是以增快心率為主，小兒在麻醉過程中，心率遲緩比心動過速更危險。c、心率減慢原因：①刺激迷走神經可引發(fā)心動過緩及低排②扁桃體摘除術、腭裂修補術也可引發(fā)心動過緩。③氣管插管可引發(fā)嚴重心動過緩。④麻醉藥，氟烷、甲氧氟烷、琥膽堿、羥基丁酸鈉等均可致心動過緩。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第28頁d、麻醉期間引發(fā)心動過速原因：①術前用藥啊托品或東莨菪堿過量②氯氨酮麻醉或其它麻醉方法淺麻醉等

嬰幼兒對心動過速有很好耐收性。170--190次/分心率在麻醉中并不少見，偶有200--230次/分心率也無并發(fā)癥發(fā)生。e、竇性心率不齊小兒常見，主要原因是迷走神經功效不健全。在排除先天性心臟病等器質性疾病情況下，偶發(fā)房早、室早也可視為正常。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第29頁2、血壓（bloodpressure，BP）（1）無創(chuàng)血壓監(jiān)測麻醉期間對血壓監(jiān)測也是監(jiān)測循環(huán)功效基本項目。血壓監(jiān)測分有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方法。在無創(chuàng)監(jiān)測使用監(jiān)護儀比較普遍，當前臨床上使用監(jiān)測儀器種類繁多、但都有其故有不足，大多數(shù)都有靈敏度問題，監(jiān)護儀所測數(shù)值往往上下波動較大，甚至測不出血壓等，最常見原因有：圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第30頁

a、患者循環(huán)功效不穩(wěn)定b、手術者身體（腹部）壓迫血壓計袖帶c、監(jiān)護儀市電未接通，蓄電池電量不足。d、血壓計回路密閉性破壞e、監(jiān)護儀設置錯誤，如用小兒模式測成人血壓，血壓計充氣壓設計參數(shù)不正確。f、環(huán)境電壓不穩(wěn)定。g、血壓監(jiān)測模塊被關閉。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第31頁在進行無創(chuàng)血壓監(jiān)測時如出現(xiàn)血壓數(shù)值不正常，能夠經過以下方法排除病人情況不佳可能：觀察手術野出血顏色及患者皮膚顏色。觸摸脈搏是否有力。手術操作是否與不良心血管反射相關。手術是否造造成大出血。進行上述情況排除后再作監(jiān)護儀檢驗。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第32頁

3、圍手術期輕易發(fā)生心血管反射（1）頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器反射動脈壓升高時，迷走神經興奮，心率減慢，動脈舒張，血壓下降；相反，當動脈壓降低時，交干神經興奮，心率增加，動脈壓上升。頸部手術時，因為頸部后仰可引發(fā)頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器感受器敏感性發(fā)生改變。使頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器感受器敏感性發(fā)生改變，頸部手術經常引發(fā)血壓波動較大。圍手術期呼吸循環(huán)監(jiān)測專家講座第33頁