全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡

關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡關(guān)節(jié)不穩(wěn)力線不正軟組織不平衡假體松動聚乙烯過度磨損術(shù)后功能差；影響膝關(guān)節(jié)本體感受；影響假體存留率第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天軟組織平衡正確截骨力線正常間隙平衡適當(dāng)軟組織松解第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天正確截骨：恢復(fù)下肢機械力線和旋轉(zhuǎn)力線

第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天旋轉(zhuǎn)力線確定

測量截骨技術(shù)（measuredresectiontechnique）;平衡間隙技術(shù)（balancedgaptechnique）；第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天相對股骨后髁3°外旋Akagi,etal（1999）認(rèn)為：簡單、一般情況下精確（中立位、內(nèi)翻膝、輕度畸形、無骨缺損）、改善髕骨軌跡；Whiteside線易于定位、改善髕骨軌跡、對股骨后髁磨損和發(fā)育不良者尤其適用；股骨通髁線對股骨后髁磨損和發(fā)育不良，翻修膝尤其適用；Insall（1997）和Miller（2001）：改善髕骨軌跡、改善髕股關(guān)節(jié)運動學(xué)；Olcott（2000）：有利于獲得矩形屈曲間隙；Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高發(fā)生率；Olcott(2000)比較股骨通髁線、Whiteside線、相對股骨后髁3°外旋線，獲得3°外旋的精確度分別為90%、83%和70%測量截骨技術(shù)第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

較好的屈曲穩(wěn)定性；易于操作；股骨后髁磨損；股骨后髁發(fā)育不良；翻修膝；改善髕骨軌跡；Heesterbeek（2009）認(rèn)為平衡間隙技術(shù)受內(nèi)外側(cè)韌帶影響較大；

平衡間隙技術(shù)外側(cè)韌帶松弛導(dǎo)致假體過度外旋內(nèi)側(cè)韌帶松弛導(dǎo)致假體內(nèi)旋第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天測量截骨技術(shù)和平衡間隙技術(shù)比較第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天恢復(fù)關(guān)節(jié)線關(guān)節(jié)線抬高關(guān)節(jié)活動度減少股四頭肌力量降低髕骨不穩(wěn)，髕骨碰撞，膝前痛膝關(guān)節(jié)中度屈曲位不穩(wěn)腘肌腱易被股骨假體卡壓引起疼痛Partington(1999):關(guān)節(jié)線抬高<8mm,較抬高>8mm者，術(shù)后功能較好（141vs.125）第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)線的判斷

距股骨外髁：25mm；距內(nèi)髁：30mm；距腓骨小頭：10-15mm；

殘余半月板；髕骨下極；保持關(guān)節(jié)線

正確截骨；

避免過度軟組織

松解恢復(fù)關(guān)節(jié)線第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

最佳

相等矩形的屈伸間隙；內(nèi)外側(cè)間隙無緊張和松弛；伸直和屈曲90°位，股骨

內(nèi)外側(cè)髁抬高1-3mm；

可接受

內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3mm;內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3度;

關(guān)節(jié)間隙稍緊；

屈曲間隙稍松于伸直間隙；

外側(cè)間隙稍松于內(nèi)側(cè)間隙。間隙平衡第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

測量截骨技術(shù)

先完成脛骨、股骨截骨；

再平衡軟組織；

平衡間隙技術(shù)

先行脛骨和股骨遠(yuǎn)端截骨；

完成伸直間隙平衡；

再行股骨后髁截骨；一般松解1mm，可以糾正1°畸形不同截骨技術(shù)軟組織平衡步驟不同第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

限制內(nèi)外側(cè)間隙的主要組織結(jié)構(gòu)第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天特點：內(nèi)側(cè)間隙狹窄；MCL深層和淺層攣縮；內(nèi)側(cè)平臺磨損；LCL正常，嚴(yán)重膝內(nèi)翻LCL變細(xì)或拉伸術(shù)前下肢全長X線片，確定股骨外翻角，特別對嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形患者，垂直股骨機械軸截骨；

Mullaji(2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢復(fù)下肢力線；

脛骨側(cè)垂直脛骨機械軸截骨膝內(nèi)翻畸形24°外翻12°第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天完成骨贅清除，內(nèi)側(cè)緊，常為MCL后纖維和后內(nèi)關(guān)節(jié)囊攣縮，僅需松解后部組織；

伸直間隙的平衡后部緊張前部松弛僅需松解后部組織第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

采用平衡間隙技術(shù)，一般均可得到矩形屈曲間隙，無需再平衡；

采用測量截骨技術(shù)，矩形屈曲間隙常不能獲得，需要平衡；屈曲間隙不平衡，常為MCL前部纖維攣縮；

屈曲間隙的平衡前部纖維緊張后部纖維松弛僅需松解前部組織第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式輕度，<6°，松解MCL深層中度，8°-15°，松解MCL（餡餅松解技術(shù)，pie-crusting）重度，>15°，MCL廣泛松解外側(cè)副韌帶正常：首選選擇性松解（餡餅松解技術(shù)，pie-crusting），總體松解易導(dǎo)致屈伸間隙不等第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式

嚴(yán)重膝內(nèi)翻（30-45°）：LCL變細(xì)或拉伸LCL緊縮術(shù)：容錯性低，極少學(xué)者推薦使用較多學(xué)者推薦使用限制型假體第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天特點：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復(fù)合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損松解原則：如果被動能糾正力線，則外側(cè)無需松解，否則需要松解；首選選擇性松解：什么組織緊，松解什么；邊松解邊評估間隙；畸形必須在術(shù)中糾正；

膝外翻畸形第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天伸直間隙的平衡最小化截骨；脛骨5-6mm(內(nèi)側(cè)參考)股骨外側(cè)最小化截骨外側(cè)緊：松解后關(guān)節(jié)囊；髂脛束；

膝外翻畸形第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天外側(cè)緊，松解：后外側(cè)關(guān)節(jié)囊；LCL；腘肌腱；腓腸肌外側(cè)頭屈曲間隙的平衡第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輕度外翻（<15°）：股骨側(cè)松解腘肌腱；松解髂脛束（餡餅松解技術(shù)）不同程度膝外翻畸形松解方式第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天小知識第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天不同程度膝外翻畸形松解方式第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天MCL變細(xì)或拉伸重度外翻（>45°）第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

伸直間隙正常vs.屈曲間隙松弛屈伸間隙不相等處理第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

屈曲正常vs.伸直緊第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

屈曲松vs.伸直緊第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天屈曲緊vs.伸直緊脛骨再截骨；減小襯墊厚度第31頁