亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座

上醫(yī)醫(yī)未病中醫(yī)醫(yī)欲病下醫(yī)醫(yī)已病

亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第1頁(yè)

重視亞臨床靶器官損害必要性高血壓患者亞臨床靶器官損害危險(xiǎn)原因早期發(fā)覺(jué)亞臨床靶器官損害檢驗(yàn)高血壓患者亞臨床靶器官損害診療高血壓患者亞臨床靶器官損害防治亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第2頁(yè)當(dāng)前我國(guó)高血壓患病現(xiàn)實(shí)狀況當(dāng)前我國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)2億我國(guó)每年死于心血管病約300萬(wàn)人，其中二分之一與高血壓相關(guān)

亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第3頁(yè)高血壓嚴(yán)重危害人類(lèi)健康全球30%人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％卒中事件由高血壓直接造成49％心肌梗死由高血壓直接造成造成造成30%62%49%年第21屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)福岡宣言卒中心梗高血壓亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第4頁(yè)重視亞臨床靶器官損害

(Subclinicalorgandemage，OD)年ESH／ESC高血壓指南愈加強(qiáng)調(diào)識(shí)別靶器官損害主要性，將OD也作為分層主要依據(jù)，并以較大篇幅描述OD指標(biāo)及其界值。年ESH也一樣強(qiáng)調(diào)了早期識(shí)別OD主要性。OD經(jīng)常無(wú)顯著臨床表現(xiàn)OD是高血壓患者預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,應(yīng)作為心血管總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定主要指標(biāo)

亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第5頁(yè)亞臨床靶器官損害主要器官亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第6頁(yè)

重視亞臨床靶器官損害必要性

高血壓患者亞臨床靶器官損害危險(xiǎn)原因早期發(fā)覺(jué)亞臨床靶器官損害檢驗(yàn)高血壓患者亞臨床靶器官損害診療高血壓患者亞臨床靶器官損害防治亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第7頁(yè)亞臨床靶器官損害危險(xiǎn)原因

缺乏運(yùn)動(dòng)空腹血糖5．6～6．9mmol／L(102～125mg／dL)糖耐量試驗(yàn)異常糖尿病收縮壓和舒張壓水平脈壓水平（老年患者）年紀(jì)（男>55歲，女>65歲）吸煙亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第8頁(yè)亞臨床靶器官損害危險(xiǎn)原因血脂異常TC

>5.0mmol／L(190mg／dL)

中國(guó)：＜5.18mmol/L（200mg/dl）適當(dāng)范圍5.18～6.1gmmol/L（200～239mg/dl）邊緣升高≥6.22mmol/L（240mg/dl）升高

LDL–C

>3.0mmol／L(115mg／dL)中國(guó)：＜3.37mmol/L（130mg/dl）適當(dāng)范圍3.37～4.12mmol/L（130～159mg/dl）邊緣升高≥4.14mmol/L（160mg/dl）升高——中國(guó)成人血脂異常防治指南亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第9頁(yè)亞臨床靶器官損害危險(xiǎn)原因血脂異常

HDL-C

男<1.0mmol／L(40mg／dL)女<1.2mmol／L(46mg／dL)

中國(guó)：＜l.04mmol/L（40mg/dl）為減低≥l.55mmol/L（60mg/dl）為升高

TG

>1.7mmol／L(150mg／dL)中國(guó)：<1.70mmol/L（l50mg/dl）適當(dāng)范圍1.70～2.25mmol/L（l50～199mg/dl）邊緣升高≥2.26mmol/L（200mg/dl）升高——中國(guó)成人血脂異常防治指南亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第10頁(yè)亞臨床靶器官損害危險(xiǎn)原因腹型肥胖腰圍：男>102cm，女>88cm（歐洲）腰圍：男>90cm，女>80cm(亞洲)早發(fā)心血管病家族史(男<55歲，女<65歲)亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第11頁(yè)

重視亞臨床靶器官損害必要性高血壓患者亞臨床靶器官損害危險(xiǎn)原因

早期發(fā)覺(jué)亞臨床靶器官損害檢驗(yàn)高血壓患者亞臨床靶器官損害診療高血壓患者亞臨床靶器官損害防治亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第12頁(yè)早期發(fā)覺(jué)亞臨床靶器官損害檢驗(yàn)

——心臟1.ECG：作為高血壓常規(guī)評(píng)定一部分，以判斷是否存在LVH、心肌“勞損”、缺血和心律失常2.心臟彩超：

作為L(zhǎng)VH一項(xiàng)更敏感指標(biāo)，還可用于檢驗(yàn)向心性肥大

亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第13頁(yè)早期發(fā)覺(jué)亞臨床靶器官損害檢驗(yàn)

——血管3.頸動(dòng)脈超聲：血管增厚、無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化4.脈搏波傳導(dǎo)速度：可檢測(cè)大動(dòng)脈硬度

亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第14頁(yè)早期發(fā)覺(jué)亞臨床靶器官損害檢驗(yàn)

——腎臟5.腎功效

肌酐去除率(ml/min)

男Ccr=(140-年紀(jì))×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)女Ccr=(140-年紀(jì))×體重(kg)/85×Scr(mg/dl)正常值：成人80~120ml/min新生兒40～65ml／min

低于參考值80％以下者，則表示腎小球?yàn)V過(guò)功效減退

低至50～70ml/min，腎功效輕微損害31～50ml/min,腎功效中度損害<30ml/min，腎功效重度損害低至11～20ml/min，早期腎功效不全。低至6～10ml/min，晚期腎功效不全。低于5ml/min，腎功效不全終末期。亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第15頁(yè)早期發(fā)覺(jué)亞臨床靶器官損害檢驗(yàn)

——腎臟5.腎功效腎小球?yàn)V過(guò)率GFR=1.86×（血肌酐）-1.164×年紀(jì)-0.203

女性:上述數(shù)據(jù)結(jié)果×0.74

——是一個(gè)反應(yīng)腎臟真實(shí)功效指標(biāo)

尿蛋白排泄亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第16頁(yè)亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第17頁(yè)早期發(fā)覺(jué)亞臨床靶器官損害檢驗(yàn)

——腦6.MRI、CT檢驗(yàn)：無(wú)癥狀性腦梗塞腔隙性腦梗塞微小出血白質(zhì)損傷（上述檢驗(yàn)有效性及費(fèi)用問(wèn)題對(duì)其應(yīng)用有一定限制）7.認(rèn)知功效檢驗(yàn)老年高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功效檢驗(yàn)可能有利于檢驗(yàn)早期腦損害亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第18頁(yè)早期發(fā)覺(jué)亞臨床靶器官損害檢驗(yàn)

——眼8.眼底檢驗(yàn)臨床上將高血壓性眼底改變分為4級(jí)，其中1、2級(jí)指良性高血壓，3、4級(jí)指惡性高血壓。

Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮及有些紆曲。患者高血壓較輕。

Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈有必定局部狹窄，有動(dòng)靜脈交叉征。患者血壓較前升高，普通無(wú)自覺(jué)癥狀，心腎功效尚好。

Ⅲ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化；血壓連續(xù)很高，有心、腎功效損害。

Ⅳ級(jí)：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。正常眼底圖高血壓眼底圖亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第19頁(yè)高血壓危險(xiǎn)分層亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第20頁(yè)

重視亞臨床靶器官損害必要性高血壓患者亞臨床靶器官損害危險(xiǎn)原因早期發(fā)覺(jué)亞臨床靶器官損害檢驗(yàn)

高血壓患者亞臨床靶器官損害診療高血壓患者亞臨床靶器官損害防治亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第21頁(yè)高血壓患者亞臨床靶器官損害診療1.ECG示左室肥厚表現(xiàn)：QRS波群電壓增高：胸導(dǎo)聯(lián)Rv5或Rv6＞2、5mV；Rv5+Sv1＞4、0mV（男性）或＞3、5Mv（女性）肢體導(dǎo)聯(lián)中，R1＞1、5Mv；RaVL＞1、2Mv；RaVF＞2、0Mv；RI+SIII＞2、5Mv.可出現(xiàn)額面心電軸左偏；QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)到0.10~0.11s，但普通＜0.12s

亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第22頁(yè)高血壓患者亞臨床靶器官損害診療2.超聲示左室肥厚表現(xiàn):

左室后壁>11mm室間隔>11mm3.頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚（IMT>0.9mm）或有斑塊

正常值：

20-29歲<0.5mm30-39歲<0.6mm40-49歲<0.7mm50-59歲<0.8mm>60歲<0.9mm亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第23頁(yè)高血壓患者亞臨床靶器官損害診療4.頸—股脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)>12m／s

經(jīng)過(guò)測(cè)量?jī)蓚€(gè)動(dòng)脈統(tǒng)計(jì)部位之間脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間和距離，能夠計(jì)算出PWV比如：頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈PWV（cfPWV）肱動(dòng)脈和踝部動(dòng)脈測(cè)定臂踝PWV（baPWV）頸動(dòng)脈和肱動(dòng)脈測(cè)定上臂PWV（cbPWV）頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈測(cè)定臂PWV（crPWV）

PWV能夠很好地反應(yīng)大動(dòng)脈僵硬度，是評(píng)價(jià)主動(dòng)脈硬度經(jīng)典指標(biāo)PWV正常參考值：10m/s（＜60歲）；12m/s（≥60歲）

亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第24頁(yè)高血壓患者亞臨床靶器官損害診療5.踝臂血壓指數(shù)(ABI)<0．9

踝臂指數(shù)（anklebrachialindex，ABI）：踝與臂收縮壓比值，是評(píng)價(jià)外周動(dòng)脈疾病簡(jiǎn)便而主要指標(biāo)

ABI：1.0-1.4正常值<0.9輕度缺血0.5~0.7中度缺血<0.5重度缺血亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第25頁(yè)高血壓患者亞臨床靶器官損害診療6.血肌酐輕度升高：

男：115~133umol/L(1.3~1.5mg/dL)正常值（53~106umol/）女：107~124umol/L(1.2~1.4mg/dL)正常值（44~97umol/）7.腎小球?yàn)V過(guò)率<60mL/(min*1.73m2)正常值：100±20ml／min或肌酐去除率低下<60ml／min正常值：80~120ml／min8.尿微量白蛋白：30~300mg/24h正常值<20mg/24h或尿白蛋白與肌酐比值：男≥22mg/g,女≥31mg/g（30～300mg/g之間者定義為微量白蛋白尿，<30mg/g者定義為正常）亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第26頁(yè)

重視亞臨床靶器官損害必要性高血壓患者亞臨床靶器官損害危險(xiǎn)原因早期發(fā)覺(jué)亞臨床靶器官損害檢驗(yàn)高血壓患者亞臨床靶器官損害診療

高血壓患者亞臨床靶器官損害防治亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第27頁(yè)高血壓患者亞臨床靶器官損害防治生活方式干預(yù)，降低影響預(yù)后危險(xiǎn)原因——基石低鹽<2.3g/d清淡飲食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)減輕體重亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第28頁(yè)高血壓患者亞臨床靶器官損害防治生活方式干預(yù)，降低影響預(yù)后危險(xiǎn)原因——基石戒煙少許飲酒放松減壓亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第29頁(yè)高血壓患者亞臨床靶器官損害防治加強(qiáng)監(jiān)督與管理門(mén)診血壓監(jiān)測(cè)家庭自測(cè)血壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第30頁(yè)高血壓患者亞臨床靶器官損害防治

有效降壓，降壓是硬道理

1.盡早干預(yù)TROPH研究顯示：含有3個(gè)以上危險(xiǎn)原因代謝綜合癥亞臨床靶器官損害糖尿病相關(guān)臨床疾病血壓處于正常高值這類(lèi)患者盡早干預(yù)效果已得到必定4年內(nèi)有2/3轉(zhuǎn)變?yōu)楦哐獕簛喤R床靶器官損害專(zhuān)家講座第31頁(yè)高血壓患者亞臨床靶器官損害防治

有效降壓，降壓是硬道理

2.平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓有利于保護(hù)靶器官，逆轉(zhuǎn)左室肥厚。評(píng)價(jià)降壓平穩(wěn)可從以下幾個(gè)指標(biāo)：

（1）谷峰比值（T/P）定義：服用降壓藥品后最小和最大降壓效應(yīng)比值，反應(yīng)藥品作用維持時(shí)間和平穩(wěn)程度

長(zhǎng)期有效降壓藥品最少谷峰比值>50%。（2）平滑指數(shù)（SI）定義：24h每小時(shí)血壓改變平均值除以對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差。平滑指數(shù)越高，血壓波動(dòng)性越小，降壓越平穩(wěn)。亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第32頁(yè)平穩(wěn)降壓應(yīng)把握兩個(gè)“度”：幅度與速度降壓幅度：1.降壓并非越低越好，過(guò)分降壓也存在一定風(fēng)險(xiǎn)2.在一些情況下，血壓與心血管事件發(fā)生關(guān)系是呈J型或U型曲線(xiàn)ONTARGET研究中：ACEI和ARB聯(lián)適用藥組即使較單藥組血壓下降了1.5/0.8mmHg，但為深入降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，反而造成癥狀性低血壓和腎功效不全發(fā)生率顯著增高。HOT研究也表明：臨床獲益并不伴隨血壓深入降低而增加，理想血壓應(yīng)低于138/83mmHg，糖尿病患者理想水平則應(yīng)更低。尤其對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄>70%患者，SBP勿降至150mmHg。亞臨床靶器官損害專(zhuān)家講座第33頁(yè)平穩(wěn)降壓應(yīng)把握兩個(gè)“度”：幅度與速度降壓速度：1.快速降壓危害包含：

（1）心率加緊

心率增快是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因子，BEAUTIFUL研究已證實(shí)心率在心血管疾病中主要影響（2）冠脈和腦血管供血不足2.對(duì)于老年人、高血壓病程較長(zhǎng)或已經(jīng)有靶器官損害心腦